SRT Smbuh

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl.Damang Sawang No.116 Kel.Tampang Tumbang Anjir Kec.Kurun Kode Pos 74511
Email : PuskesmasTTA@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 449/ / PKMTTA_C19/ VIII / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. THERESIA WITAYOSI
Jabatan : DOKTER UPT. PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Menerangkan bahwa :
Nama : ELVINA CHAROLINA
Tanggal lahir : 22-10-89
Alamat : JL. ADONIS SAMAD
Pekerjaan : PNS
Selama masa observasi, tidk ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tampang Tumbang Anjir, 16 AGUSTUS 2021
Dokter Pemeriksa,
dr. THERESIA WITAYOSI

DINAS KESEHATAN


Menerangkan bahwa :
Nama : MELDA
Alamat : JL NANAS RT 06
Pekerjaan : PNS
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
mestinya.
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN


Menerangkan bahwa :
Nama : WINDA AGGRAHENI NURJANNAH
Alamat : JL. NENAS RT. 05
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN


Menerangkan bahwa :
Nama : YURENTAN
Alamat : JL. JAMBU AGUNG
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN


Menerangkan bahwa :
Nama : CAHAYA KRISTIN
Alamat : JL. JAMBU AGUNG
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR


Menerangkan bahwa :
Nama : ELLYN JULIANA ANGGRAENI
Alamat : JL. PIERE TANDEAN III
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449/ / PKMTTA_C19/ VII / 2021

Menerangkan bahwa :
Nama : RENIWATY
Tanggal lahir : 01 DESEMBER 1975
Alamat : JL. ADONIS SAMAD RT 001
Pekerjaan : HONORER
mestinya.
Tampang Tumbang Anjir, 24 Juli 2021
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN


Menerangkan bahwa :
Nama : PATRISIA CLAUDIYA
Tanggal lahir : 01 DESEMBER 2009
Alamat : JL. ADONIS SAMAD RT 001
Pekerjaan : PELAJAR
mestinya.
Tampang Tumbang Anjir, 24 Juli 2021
Dokter Pemeriksa,

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Nomor HP :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di rumah)* dan akan mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
………………., …………………… 20………
Petugas karantina, Yang membuat pernyataan,
(…………………….) (…………………….)
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang Anjir
NEVIE ERVINA, S.Tr. Keb
NIP. 19770113 200604 2 020
Ket : *coret salah satu
Tanggal Isolasi :
DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : YULIANA ELISABET Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

NIK : 6210025804780002 Jam Periksa : 15.00 Wib
Tanggal lahir : 18 APRIL 1978
Alamat : JL. B. KATAMSO RT 007
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNOLOGI
Rapid Test Antigen SARS NEGATIF (-) NEGATIF

CoV-2
Catatan :
- Lakukan Karantina atau isolasi sesuai kriteria

- Menerapkan 3 M dengan benar (mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, memakai masker dengan benar,
dan menjaga jarak)
Kuala Kurun, 08 Juli 2021

Mengetahui,
Petugas Pemeriksa, Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang

Anjir
NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : YULIANA ELISABET Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Tanggal lahir : 18 APRIL 1978
Alamat : JL. B. KATAMSO RT 007

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :
- Tetap menjaga social / physical distancing

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : KRESKEN Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Tanggal lahir : 11/11/1971
Alamat : JL. SANGKURUN RT 007

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : SUISTINA Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Alamat : JL. SANGKURUN RT 009

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : AGUSTINO Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Alamat : JL. LUI KAMIS RT 001

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : EJEK K. LIMIN Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Alamat : JL. A RUNTING RT 11

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : RAMBATOMI Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Alamat : JL. T. JAYA KARTI RT 15

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : MIYATRI Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Alamat : JL. L. SOEPRAPTO RT 007

IMUNOLOGI
Rapid Test Antigen SARS POSITIF (+) NEGATIF

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020
DINAS KESEHATAN

Nama : FRIANLI Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

Alamat : SEPANG KOTA

IMUNOLOGI

CoV-2
Catatan :

dan menjaga jarak)

Mengetahui,

Anjir

NIP. 19770113 200604 2 020

SRT Smbuh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Smbuh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. THERESIA WITAYOSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………., …………………… 20………

Petugas karantina, Yang membuat pernyataan,

NEVIE ERVINA, S.Tr. Keb

NIP. 19770113 200604 2 020

Ket : *coret salah satu

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : YULIANA ELISABET Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Rapid Test Antigen SARS NEGATIF (-) NEGATIF

- Lakukan Karantina atau isolasi sesuai kriteria

Kuala Kurun, 08 Juli 2021

Petugas Pemeriksa, Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang

NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : YULIANA ELISABET Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Rapid Test Antigen SARS NEGATIF (-) NEGATIF

- Tetap menjaga social / physical distancing

Kuala Kurun, 15 Juli 2021

Petugas Pemeriksa, Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang

NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : KRESKEN Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Rapid Test Antigen SARS NEGATIF (-) NEGATIF

- Tetap menjaga social / physical distancing

Kuala Kurun, 15 Juli 2021

Petugas Pemeriksa, Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang

NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : SUISTINA Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Rapid Test Antigen SARS NEGATIF (-) NEGATIF

- Tetap menjaga social / physical distancing

Kuala Kurun, 15 Juli 2021