PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Imas Sumiati
Tanggal Lahir : 19 – 11 1982
Alamat : Kp. Tanjung Sari Rt 10/03 Cikancana Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Karyawati PT. GSI

Selama masa Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
( COVID 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : M. Azka
Umur : 2 Tahun
Alamat : Kp. Taneuh Beureum Cintaasih Gekbrong
Pekerjaan :-

Selama masa Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
( COVID 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 03 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Arpan Maulana
Tanggal Lahir : 29 Hari
Alamat : Kp. Gekbrong Rt 01/02 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan :-

Selama masa Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
( COVID 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 10 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Devi
Tanggal Lahir : 28 Tahun
Alamat : Kp. Loji Rt 02/11 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Karyawati

Selama masa Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
( COVID 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Asep
Tanggal Lahir : 30 Tahun
Alamat : Kp. Cibacut Rt 03/10 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Pegawai Desa

Selama masa Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
( COVID 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Hopid
Tanggal Lahir : 32 Tahun
Alamat : Kp. Loji Rt 01/03 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
( COVID 19 ), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

No : 440 / 001 / V / Pkm / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Imas Sumiati
Tanggal Lahir : 19 – 11 1982
Alamat : Kp. Tanjung Sari Rt 10/03 Ciakancana Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Karyawati PT. GSI

Pasien tersebut telah selesai menjalani masa pemantauan selama 14 Hari. Tanpa Pemeriksaan
Swab dan Rapid tes, dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Corona Virus Disease ( COVID 19 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

No : 440 / 002 / V / Pkm / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : M. Azka
Umur : 2 Tahun
Alamat : Kp. Taneuh Beureum Cintaasih Gekbrong
Pekerjaan :-

Pasien tersebut telah selesai menjalani masa pemantauan selama 14 Hari. Tanpa Pemeriksaan
Swab dan Rapid tes, dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Corona Virus Disease ( COVID 19 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 03 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

No : 440 / 003 / V / Pkm / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Arpan Maulana
Tanggal Lahir : 29 Hari
Alamat : Kp. Gekbrong Rt 01/02 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan :-

Pasien tersebut telah selesai menjalani masa pemantauan selama 14 Hari. Tanpa Pemeriksaan
Swab dan Rapid tes, dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Corona Virus Disease ( COVID 19 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 10 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

No : 440 / 004 / V / Pkm / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Devi
Tanggal Lahir : 28 Tahun
Alamat : Kp. Loji Rt 02/11 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Karyawati

Pasien tersebut telah selesai menjalani masa pemantauan selama 14 Hari. Tanpa Pemeriksaan
Swab dan Rapid tes, dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Corona Virus Disease ( COVID 19 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

No : 440 / 005 / V / Pkm / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Asep
Tanggal Lahir : 30 Tahun
Alamat : Kp. Cibacut Rt 03/10 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Pegawai Desa

Pasien tersebut telah selesai menjalani masa pemantauan selama 14 Hari. Tanpa Pemeriksaan
Swab dan Rapid tes, dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Corona Virus Disease ( COVID 19 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

No : 440 / 006 / V / Pkm / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Hopid
Tanggal Lahir : 32 Tahun
Alamat : Kp. Loji Rt 01/03 Gekbrong Cianjur
Pekerjaan : Wiraswasta

Pasien tersebut telah selesai menjalani masa pemantauan selama 14 Hari. Tanpa Pemeriksaan
Swab dan Rapid tes, dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Corona Virus Disease ( COVID 19 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 13 – April – 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

Dr, Yanova Trimujasmara Dr. H Yusman Faisal, M.Kes

Nip. 19811119 201412 1 001 Nip. 19720512 200501 1 012