PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 103 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Dominika Mawa
Tanggal Lahir : 14 Juni 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 003/ RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015406670001

Pada tanggal 21 Juni 2021 Jam 08.50 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 21 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru

Andrea Maria Andrina Masni

NIP. 19731130 200112 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 105 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Maria Wilhelmina Fransisca Larantukan
Tanggal Lahir : 07 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Desa Boru , Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5371024712960001

Pada tanggal 21 Juni 2021 Jam 10.55 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 21 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru

Andrea Maria Andrina Masni

NIP. 19731130 200112 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

Kepada
Yth. Gugus Tugas COVID-19 Kab. Flores Timur
Cq. Dinas Kesehatan Kab. Flores Timur
di-
Laratntuka

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan klien dengan hasil pemeriksaan rapid test antigen COVID-19
POSITIF.
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Dominika Mawa
Tanggal Lahir : 14 Juni 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 003/ RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015406670001

2. Nama : dr. Maria Wilhelmina Fransisca Larantukan

Tanggal Lahir : 07 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Desa Boru , Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5371024712960001
Demikian informasi yang bisa kami berikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Boru, 21 Juni 2021

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru

Andrea Maria Andrina Masni

NIP. 19731130 200112 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 111 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Vinsensia Maria Gure Uran
Tanggal Lahir : 22 Juni 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Boru Kedang RT 011/RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306016206880001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 08.35 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 122 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Theresia Ch. Wolka Wadan
Tanggal Lahir : 13 Maret 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Boru, RT 018/RW 009, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015303880002

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 12.18 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 127 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Antonia Ayu Soge
Tanggal Lahir : 29 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 002/RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306016904880002

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 12.23 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 133 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Katharina Pulo Koban
Tanggal Lahir : 01 Januari 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 002/RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306014101450001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 12.29 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 151 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Valentinus Wadan
Tanggal Lahir : 02 Desember 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Desa Boru, RT 018/RW 009, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306010212580001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 15.58 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 153 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : An. Yoseph Antonio Saviola Kedati
Tanggal Lahir : 16 Februari 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Boru , RT 018/ RW 009, Kec. Wulanggitang
NIK : 5306031002178001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 14.16 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 158 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Anastasia Imelda Uron Kwuta
Tanggal Lahir : 24 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Hewan
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/ RW 002, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306016405930001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 14.56 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 159 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : An. Arsyangelina Kristiani Viagio Wadan
Tanggal Lahir : 05 Januari 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002, Kec. Wulanggitang
NIK : 5306014501150001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 15.07 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 162 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Kristianus Kera Kwuta
Tanggal Lahir : 15 September 1946
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306011509460001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 16.00 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 163 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Nn. Maria Nona
Tanggal Lahir :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002, Kec. Wulanggitang
NIK : 5306014105030001

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 16.05 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 166 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Constansia Casilda Da Cunha
Tanggal Lahir : 30 Maret 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306017003500002

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 16.20 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 167 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Veronika Sivila Kwuta
Tanggal Lahir : 05 Juli 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306014107800011

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 16.22 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 168 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Nn. Elfira Maria Renya
Tanggal Lahir : 27 Juli 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306016707010003

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 16.25 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 169 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Nn. Lydia Efliani Coriessa
Tanggal Lahir : 27 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 005/RW 002 Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306016703990003

Pada tanggal 22 Juni 2021 Jam 16.27 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 22 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 177 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Yustina Nogo
Tanggal Lahir : 15 September 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Waiula, RT 006/RW 002 Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015509670002

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 08.23 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 188 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : An. Anastasia Valetina Tukan
Tanggal Lahir : 14 Februari 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boru, RT 018/RW 009, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306095402030002

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 11.46 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 192 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Maria Ida
Tanggal Lahir : 12 Mei 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Boru Kedang, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015205750001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 11.57 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 194 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Yohanes Vianey Jawa
Tanggal Lahir : 23 November 2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boru Kedang, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306012311100001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 12.02 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 202 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Veronika Jedokina Uran
Tanggal Lahir : 12 Januari 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 001/ RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015101570001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 12.16 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 211 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Maria Ema Tukan
Tanggal Lahir : 23 Maret 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 002/ RW 001 Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306016303570001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 13.02 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 213 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Angelika Nirawati Lele
Tanggal Lahir : 14 Juli 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 007/ RW 003 Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306015407720001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 13.07 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 216 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Paulus Balaniwang
Tanggal Lahir : 06 Februari 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 002/RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306010602110001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 13.25 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
 Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WULANGGITANG
PUSKESMAS BORU

SURAT KETERANGAN HASIL TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

Nomor: 216 / P.Boru / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Boru

Menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Paulus Balaniwang
Tanggal Lahir : 06 Februari 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Hokeng Jaya, RT 002/RW 001, Kec. Wulanggitang
No. KTP : 5306010602110001

Pada tanggal 23 Juni 2021 Jam 13.25 WITA , sudah dilakukan pemeriksaan I Antigen SARS
Cov-2 dengan hasil :
PARAMETER HASIL RUJUKAN

Rapid Ag SARS Cov-2 POSITIF NEGATIF

Awal masa berlaku surat keterangan terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani. Demikian
surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Boru, 23 Juni 2021

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

dr. Elisabeth Yuliane Surat Tapowolo Maria Enjelina E.W. Ladapase

NIP.- NIP. 19950203 201903 2 003

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Boru
Andrea Maria Andrina Masni
NIP. 19731130 200112 2 004