6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :
Labo ratocium asi
konficm
1. Nasoph ngeal
(NP) Swab
2. O ropharyngeal
(NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Peme riksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

Dalam 14 heat sebelum sakit, apakW memiliki Ya Tdk Tdk Tahu

riwayat perjalanan dari luar negeri ?

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? â'a Tdk Tdk Tahu

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

rio•ayat tinggal ke area transmisi lokal ? \"a Tdk Tdk Tahu

Drtlam 14 hari sebelum salcit, apakah memiliki kontak

dengan kases suspek / probable CO¥'ID- 19 Ya Tdfi Tdk Tahu

Tgl Kontak
Nnzna .Vamat Hubungan
Pertama
Tgl Kontak Terakhir
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja