Anda di halaman 1dari 2

D.

JEJARING KB/ KESPRO


FORMAT PENCATATAN KEIKUTSERTAAN PUS UNTUK BER KB

DUSUN :
DESA :
JENIS DATA : PASANGAN USIA SUBUR ( PUS ) DAN WANITA USIA SUBUR ( WUS )
BULAN

WANITA USIA SUBUR ( WUS ) SUAMI METODE KB KETERANGAN


NO NAMA GOL. UMUR NAMA UMUR GOL. ALAMAT WUS *) SUAMI *) ( PUS/WUS )
DARAH DARAH
1

8
DOK. DESA SIAGA BPMPD KAB. FLOTIM
FORMAT MONITORING KONDISI PESERTA KB
NAMA PUS LAKI - LAKI JENIS TANGGAL STATUS PENA-
NO AKSEPTOR PEREMPUAN UMUR ALAMAT KONTRA- MULAI PEMA- KELUHAN NGANAN OLEH
SEPSI SANGAN NAKES
1

8
Dok. Desa Siaga BPMPD Kab.Flotim

Anda mungkin juga menyukai