PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nur Dwi Saputra

Umur : 22 Tahun
Alamat : Pule RT 004/003, Mantingan, Mantingan

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Suyoto
Umur : 72 Tahun
Alamat : Margomulyo RT 016/005, Jenar, Jenar

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dadi
Umur : 21 Tahun
Alamat : Soko RT 009/002, Ngepringan, Jenar

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Marjono
Umur : 49 Tahun
Alamat : Dusun Bago RT 003/002, Bago, Kradenan

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Jumadi
Umur : 35 Tahun
Alamat : Dukuh RT 013/007, Jenar, Jenar

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Meilana Iriyanto

Umur : 35 Tahun
Alamat : Karang Banyu RT 005/003, Karangbanyu, Widodaren

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Giyati
Umur : 33 Tahun
Alamat : Margomulyo RT 016, Jenar, Jenar

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rini
Umur : 40 Tahun
Alamat : Soko RT 009/002, Ngepringan, Jenar

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sariman
Umur : 45 Tahun
Alamat : Soko RT 009/002, Ngepringan, Jenar

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.5/ /111/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Slamet
Umur : 26 Tahun
Alamat : Dukuh Krajan I RT 002/001, Jenangan, Jenangan

Pada saat diperiksa tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus
Disease (Covid-19) dan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil Negatif dan
saat ini dinyatakan dalam keadaan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenar, 22 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010