PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461

Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

No:445/ /411.303.02/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : HERU PUJI HARTONO

Umur : 50 Tahun
Alamat : Ds.Banaran Wetan,Kec.Bagor,Kab.Nganjuk
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia

Memerlukan isolasi mandiri terhitung mulai tanggal 6 Juli s/d 20 Juli 2021 dikarenakan Hasil
Pemeriksaan Rapid Tes Antigen (Sample Swab) Diagnosis SARS-Cov-2 (COVID 19)
POSITIVE

Demikian surat keterangan ini di buat, dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Nganjuk, 6 Juli 2021

Kepala Puskesmas Bagor Dokter Puskesmas Bagor
Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

Mamik Endang Ekawati, SKM, MPH dr. Brantas Erawati

NIP.19750320 199903 2 007 NIP. 19790811 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461

Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : ASRI PUJI LESTARI

Umur : 48 Tahun
Alamat : Ds.Banaran Wetan,Kec.Bagor,Kab.Nganjuk
Pekerjaan : PNS

Memerlukan isolasi mandiri terhitung mulai tanggal 14 Juli s/d 28 Juli 2021 dikarenakan Hasil
Pemeriksaan Swab PCR tanggal 6 Juli 2021 (+) Positive

Demikian surat keterangan ini di buat, dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Nganjuk, 14 Juli 2021

Kepala Puskesmas Bagor Dokter Puskesmas Bagor
Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

Mamik Endang Ekawati, SKM, MPH dr. Brantas Erawati

NIP.19750320 199903 2 007 NIP. 19790811 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461

Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : SANEM
Umur : 53 Tahun
Alamat : Dsn.Pesu Lor RT 016/004,Ds.Pesudukuh
Kec.Bagor,Kab.Nganjuk
Pekerjaan : -

Telah selesai melakukan ISOLASI MANDIRI selama 14 Hari di Ds.Pesudukuh,Kec Bagor

Kab.Nganjuk terhitung dari tanggal 13 Juli s/d 26 juli 2021.

Demikian surat keterangan ini di buat, dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Nganjuk, 27 Juli 2021

Kepala Puskesmas Bagor Dokter Puskesmas Bagor
Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

Mamik Endang Ekawati, SKM, MPH dr. Brantas Erawati

NIP.19750320 199903 2 007 NIP. 19790811 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461

Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : HERU PUJI HARTONO

Umur : 50 Tahun
Alamat : Ds.Banaran Wetan,Kec.Bagor,Kab.Nganjuk
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia

Telah selesai melakukan ISOLASI MANDIRI selama 14 Hari di Ds Banaran Wetan,Kec Bagor
Kab.Nganjuk terhitung mulai tanggal 6 Juli s/d 20 juli 2021.

Demikian surat keterangan ini di buat, dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Nganjuk, 21 Juli 2021

Kepala Puskesmas Bagor Dokter Puskesmas Bagor
Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

Mamik Endang Ekawati, SKM, MPH dr. Brantas Erawati

NIP.19750320 199903 2 007 NIP. 19790811 200801 2 008