PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : puskesmasbunta2@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 787 / 692 / UPTD.Pkm-Bta / VIII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. AGUNG HIDAYAT YABASA

N I P :-
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Ny. RUPIANI OKO

Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pongian,Kec.Bunta.Kab.Banggai

Benar – benar telah meninggal dunia pada hari Kamis, Tanggal 13 Januari 2022,
Akibat Sakit, pasien dinyatakan meninggal pada Pukul 03:00 Wita, di Puskesmas
Bunta Kec. Bunta.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan diberikan kepada yang
membutuhkan untuk dipergunakan sesuai kebutuhannya.

Bunta, 02 Agustus 2022

Yang Memeriksa

dr. AGUNG HIDAYAT YABASA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Jl.Setia Budi Kec.Bunta

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 787 / 569 / UPTD.Pkm-Bta / VIII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. VIERMONT PAKAYA

N I P : 19780214 201101 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Bunta Kec. Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : SUDIRMAN
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Laonggo, Kec.Bunta Kab. Banggai

Benar – benar telah meninggal dunia pada tanggal 30 Juli 2019, Akibat Penyakit
Diabetikum + CKD stand 4 pada Pukul 23.45 Wita, di Puskesmas Bunta Kec. Bunta.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan diberikan kepada yang
membutuhkan untuk dipergunakan sesuai kebutuhannya.

Bunta, 8 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bunta

dr. VIERMONT PAKAYA

NIP. 19780214 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Jl.Setia Budi Kec.Bunta

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 787 / 234 / UPTD.Pkm-Bta / VI / 2021.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. VIERMONT PAKAYA M.Kes

N I P : 19780214 201101 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Bunta Kec. Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : ADRINCE SATOLOM
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Dondo Soboli, Kec.Bunta Kab. Banggai

Benar – benar telah meninggal dunia pada tanggal 23 Mei 2021, Akibat Penyakit
Hipertensi pada Pukul 07.00 Wita, di Puskesmas Bunta Kec. Bunta.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan diberikan kepada yang
membutuhkan untuk dipergunakan sesuai kebutuhannya.

Bunta, 10 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bunta

dr. VIERMONT PAKAYA M.kes

NIP. 19780214 201101 1 002