Badan Layanan Umum Daerah

RSUD MOROWALI
Alamat. Jln.Trans Sulawesi , Kompleks Perkantoran Fonuasingko F/RI/RM-5c.2/1 - REV 01

INSTALASI GIZI RSUD MOROWALI

NAMA : TGL MASUK :
NO.RM : TGL SKRINING :
TGL LAHIR : RUANG/KELAS :
DIAGNOSA PENYAKIT :
ALERGI/ TOLERANSI MAKANAN :

FORMULIR ASESMEN GIZI

ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : Cm BBI : Kg IMT : Kg/m² (Status Gizi : )
TL : Cm TB EST : Cm LLA : Cm %LLA : % (Status Gizi : )
ANTROPOMETRI ANAK
BB: Kg TB : Cm LLA : Cm BBI: Kg %BBI :
BB/U: TB/U: BB/TB: LLA/U:
NO. PARAMETER /KRITERIA PENILAIAN SKOR
1. Skor Status Gizi
• Obesitas :2
• Overweight :1
• Normal / Gizi Baik :0
• Gizi Kurang :1
• Gizi Buruk :2
2. Skor Pemeriksaan Fisik/Klinis
• Sulit Menelan : ( Ya/Tidak)
• Sulit Mengunyah : ( Ya/Tidak)
• Mual : ( Ya/Tidak)
• Muntah : ( Ya/Tidak)
• Diare ≥ 3 hari : ( Ya/Tidak)
• Sulit Mengunyah : ( Ya/Tidak)

Keterangan :
a. Tidak Semua :0
b. Ya (1 - 3 Item) :1
c. Ya (4 - 6 Item) :2
3. Skor Pemeriksaan Asupan makanan
• Asupan Adekuat, tidak ada perubahan 0
• Asupan Turun (ringan) ≥ 2 minggu, dibanding sebelum sakit 1
• Asupan Inadekuat (defisit berat) ≥ 2 minggu 2
TOTAL SKOR
Kesimpulan :
A. Total Skor = 0 ( Beresiko Rendah, Ulangi Skrining Setiap 14 Hari
B. Total Skor = 1 ( Beresiko Sedang, Ulangi Skrining Setiap 7 Hari
C. Total Skor ≥ 2 ( Beresiko Tinggi, Lakukan Asuhan Gizi Terstandar )
Catatan : Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakit ( Contoh : DM, CRF, CVA,
Alergi dll ) dilakukan Asuhan Gizi Terstandar (NCP)

Bungku,………………… Jam….....
Ahli Gizi/Dietisien

(................................................)
 Badan Layanan Umum Daerah
RSUD MOROWALI
Alamat. Jln.Trans Sulawesi , Kompleks Perkantoran Fonuasingko F/RI/RM-5c.2/ 2 - REV 01

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Aktifitas :

No. RM : Status Gizi :

Tgl. Masuk : Diagnosa :

Ruang : Kelas :
Alamat :
Dokter yang Merawat :
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg LILA : Cm BBE : Kg
TB : Cm Tinggi Lutut : Cm
IMT : Kg/Cm² BBI : Kg
Biokimia

Klinik/Fisik
Oedema + / - ; TD .......................... ; Sadar + / -
Suhu Tubuh ............../°C ; Acites + / -

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
* Telur * Udang
* Susu sapi & produk olahannya * Ikan
* Kacang Kedelai/tanah * Hazelnut/almond
* Gluten/gandum * Ayam

* Perubahan Berat badan ( + / - )

* Perubahan Asupan Makanan ( + / - ), Nafsu Makan ( + / - )
* Gangguan GIT : Sariawan ( + / - ), Kelengkapan Gigi ( + / - ), Sakit Gigi ( + / - ), Sulit Menelan ( + / - ),
Sulit Mengunyah ( + / p- ),
Kontsipasi ( + / - )
* Diberikan Diet Khusus (+ / - ) dan Modfikasi Diet ( + / - )
* Diberikan Makanan enteral (+ / -) yaitu .............................. dan Parenteral (+ / -) yaitu .................................
* Hasil recall 24 jam : E = .................... Kkal; Pro = ................. gr; KH = ..................... gr
* Pola makan dirumah ( ………………..……..sehari ) Susunan Menu Seimbang ( + / - )
Pola Makan :
 Badan Layanan Umum Daerah
RSUD MOROWALI
Alamat. Jln.Trans Sulawesi , Kompleks Perkantoran Fonuasingko F/RI/RM-5c.2/3 - REV 01

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI : (P-E-S)

INTERVENSI GIZI
RENCANA TERAPI GIZI
Diet : Energi = Kkal Protein = gr
Bentuk : CJ/CP/Saring/Lunak/Biasa Lemak = gr KH = gr
Extra :
Perhitungan :

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal

BB (kg)

Energi (Kal)

Protein (gr)

Fisik/Klinis

Laboratorium

Lain-lain

Konseling Gizi : Nutrisionis

Dokter

Bungku,………..……...…… Jam…........
Dietisien (Ahli Gizi)

(............................................)