INSTALASI GIZI RSUD DR.

SAIFUL ANWAR MALANG

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN

A. IDENTITAS UMUM
Nama Pasien : Ny.Y
No Register : 11040149
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : P
Ruang/Kelas : Intensif OBG
Tgl MRS : 22 April 2012
Tgl Skrining : 23 April 2012
B. ANTROPOMETRI
- BB : - kg - LILA : 22 cm
- TB/PB : - cm - Lingkar Kepala : - cm
- Status Gizi : (berdasarkan %LILA/U) - Tinggi Lutut : - cm
Status gizi kurang
C. GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN
- Sulit menelan : (Ya/Tidak) - Muntah : (Ya /Tidak)
- Sulit mengunyah : (Ya /Tidak) - Diare : (Ya /Tidak)
- Mual : (Ya /Tidak) - Konstipasi : (Ya /Tidak)
- Alergi : (Ya /Tidak) berupa............................
D. DIAGNOSA PENYAKIT P0103 Ab000 Spt B Partus Prematurus;
Hipertiroid – Graves Disease Malignancy;
Grave Opthamalpathy;
Hipoalbumin;
E. KESIMPULAN
1. TIDAK BERESIKO MASALAH GIZI
2. BERESIKO MASALAH GIZI

PERLU/TIDAK PERLU ASUHAN GIZI LANJUT

AHLI GIZI

...............

STATUS GIZI SAAT KELUAR RUMAH SAKIT

- BB : - kg - LILA : 22 cm
- TB/PB : - cm - Lingkar Kepala : - cm
- Status Gizi : (berdasarkan %LILA/U)
Status gizi kurang

AHLI GIZI

...............

CATATAN ASUHAN GIZI

 INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
NAMA : Ny.Y
NO. REGISTER : 11040149
RUANG : R.Intensif  R.6 kelas 3 IRNA IV
DIAGNOSA PENYAKIT : P0103 Ab000 Spt B Partus Prematurus; Hipertiroid – Graves Disease
Malignancy; Grave Opthamalpathy; Hipoalbumin;

ASSESSMENT / REASSESSMENT KESIMPULAN

BB = 53 kg
BB sebelum hamil = 48 kg
TB = 160 cm Status gizi
kurang
1. ANTROPOMETRI LILA = 22 cm
berdasarkan
%LILA/U = x 100% %LILA/U

= 79,4%
HASIL NORMAL
Per 22/4/2012
↓
Albumin (g/dL) 2,83 3,5 – 5,5
Per 23/4/2012
2. BIOKIMIA ↓
Hb (dL) 8,9 11 – 16,6
HCT (%) 26,4 35 – 50 ↓
T3 total (ng/dL) 1,69 0,8 - 2 N
Free T4 (ng/dL) 1,82 0,93-1,7 ↑
TSH (µIU/mL) 0,01 0,27 – 4,2 ↓
KU CM
TD ↑
3. FISIK-KLINIS TD 151/90
Hipertiroid
Nadi 108 x/mnt
Per tgl 23 April Grave
RR 30 x
2012 Ophtamalpathy
Selalu merasa kehausan, mata menonjol, tremor dan
selalu merasa panas
4. RIWAYAT GIZI DAHULU : Kebiasaan
- Makan dalam sehari tidak teratur, nasi hanya satu makan kurang
entong ± 100 gram setiap kali makan baik
- Jarang mengkonsumsi lauk hewani seperti ayam,
daging, telur (1-2x/ minggu) karena tidak terlalu suka
- Lauk hewani yang paling sering (3x/ minggu) adalah
ikan laut
- Setiap kali makan selalu ada tempe/ tahu dengan porsi
1 ptg sdg, tetapi tidak dihabiskan
- Setiap kali makan hampir tidak ada sayuran kecuali bila
ada bayam. Alasan tidak suka sayuran karena tidak
suka
- Suka buah-buahan terutama apel. Buah dikonsumsi
rutin setiap hari untuk dijadikan salad buah
- Selama kehamilan timester pertama, pasien mual dan
muntah sehingga tidak banyak makanan yang
dikonsumsi
- Tidak ada alergi terhadap makanan tertentu

SEKARANG :
Nafsu makan kurang/ menurun
Diet TETP dengan bentuk makanan biasa
E : 1875 kkal
P : 64,8 gram
 INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
L : 41,6 gram
KH : 310 gram

data recall tgl 17 April 2012

makanan RS 
total intake px :
Energi : 373 kkal (19,8% dari perhitungan kebutuhan)
Protein : 8,9 gram (13,7% dari perhitungan kebutuhan) Intake makanan
Lemak : 11,1 gram (26,6% dari perhitungan kebutuhan) tidak adekuat
KH : 59,1 gram (19% dari perhitungan kebutuhan)

DAHULU :
Mempunyai
- Mengakui mengalami hipertiroid sejak SMA, riwayat
riwayat
minum propanolol sampai dengan hamil 4 bulan
hipertensi dan
- Tekanan darah tinggi sejak sebelum hamil
5. RIWAYAT hipertiroid sejak
- Sejak sebelum hamil mengalami pusing, mual muntah,
PERSONAL sebelum hamil
mengalami nyeri ulu hati
Nafsu makan
SEKARANG:
pasien kurang
- Pasien merasa nafsu makan menurun/ kurang
6. DIAGNOSA GIZI 1. (NI-5.2) Adanya malnutrisi protein energi (gizi kurang) yang nyata
disebabkan oleh kurangnya asupan makanan (makan dalam sehari tidak
teratur, nasi hanya satu entong ± 100 gram setiap kali makan, jarang
makan lauk hewani (ayam, daging, telur) 1-2x/minggu, lauk nabati selalu
ada di tiap kali makan tetapi tidak habis, setiap makan hampir tidak ada
sayur karena tidak suka) ditandai dengan %LILA/U 79,4%
2. (NI-5.1) Peningkatan kebutuhan protein (albumin) disebabkan oleh
Hipertiroid, grave disease ditandai dengan albumin 2,83 g/dL (↓)
3. (NI-5.1) Peningkatan kebutuhan zat gizi Fe disebabkan oleh perdarahan
pasca melahirkan (early hemmorhage post partum) ditandai dengan Hb
8,9 g/dL (↓)
4. (NI-1.2) Peningkatan energi expenditure disebabkan oleh Hipertiroid,
grave disease ditandai dengan T3 total 1,69 ng/mL (N),
Free T4 1,82 ng/dL (↑), TSH 0,01 µIU/mL (↓)
5. (NI-5.4) Penurunan kebutuhan Natrium (Na) disebabkan oleh adanya
hipertensi dan riwayat hipertensi sejak sebelum hamil ditandai dengan
TD : 140/90 (↑)
6. (NI-1.4) Ketidakcukupan intake makanan/ minuman oral disebabkan oleh
nafsu makan yang kurang, kondisi lemas ditandai dengan hasil recall per
23/4/2012: Energi : 373 kkal (19,8%), Protein : 8,9 (13,7%), Lemak : 11,1
gram (26,6%) KH : 59,1 gram (19%)
7. (NB-1.5) Ketidaksesuaian dalam pemilihan makanan disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan, motivasi diri sendiri dan dukungan keluarga
ditandai dengan Kebiasaan makan yang kurang sesuai dengan anjuran
 INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
yang ada (piramida makanan):
- Makan dalam sehari tidak teratur, nasi hanya satu entong ± 100 gram
setiap kali makan
- Jarang mengkonsumsi lauk hewani seperti ayam, daging, telur (1-2x/
minggu) karena tidak terlalu suka
- Lauk hewani yang paling sering (3x/ minggu) adalah ikan laut
- Setiap kali makan selalu ada tempe/ tahu dengan porsi 1 ptg sdg, tetapi
tidak dihabiskan
- Setiap kali makan hampir tidak ada sayuran kecuali bila ada bayam. Alasan
tidak suka sayuran karena tidak suka

RENCANA Perhitungan Kebutuhan:

INTERVENSI GIZI BEE = 655 + (9,6x54) + (1,7x160)-(4,7x26)
= 1323 kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1323x 1,05 x 1,35
= 1875 kkal
Protein = 1,2 x 54
= 64,8 gram
= 259 kkal
Lemak = 20% x TEE
= 41,6 gram
= 375 kkal
Karbohidrat = 1875 - (259+375)
= 1241 kkal
= 310 gram
Zat gizi mikro: Sesuai kebutuhan untuk perempuan usia 19-29 tahun (AKG
2004):
Zn = 9,3 mg
Ca = 800 mg
Fe = 26 mg
Vitamin A = 500 RE
Vitamin C = 75 mg
Vitamin E = 15 mg
Natrium (dibatasi) = 1000-1200 mg
Bentuk makanan : biasa, frekuensi pemberian : 3 kali makan utama, 2 kali
selingan/ snack
KONSELING GIZI
- Memotivasi pasien agar mau menghabiskan makanan RS
 INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
- Memotivasi pasien agar mau makan sayuran
- Diit TETP, makanan yang dianjurkan dan dibatasi sesuai diagnosa
medis
Diet TETP RG dengan bentuk makanan biasa
E : 1875 kkal
INTERVENSI GIZI P : 64,8 gram
L : 41,6 gram
KH : 310 gram
PERUBAHAN -
DIET
(FI-1.1.1) Asupan total Energi
(FI-5.2.1) Asupan Total Protein
RENCANA (FI-5.1.1) Asupan Total Lemak
MONITORING (FI-5.3.1) Asupan Total KH
DAN EVALUASI (S-2.8.1) Kadar Hb
(S-2.9.1) Profil albumin
(S-3.1.7) Pemeriksaan tanda vital

MONITORING DAN EVALUASI

TGL 23 April’12 24 April’12 25 April’12

BB (kg)
LILA (cm) 22 cm
ENERGI (Kkal) 373 (19,8%) 996 (53%) 1330 (70,9%)
PROTEIN (Gram) 8,9 (13,7%) 35,2 (54,3%) 61,9 (95,5%)
batuk, lemas batuk, lemas lemas
KU CM CM CM
FISIK/ TD 151/90 TD ↑ 145/70 TD ↑ 140/80 TD ↑
KLINIS Nadi 92 RR ↑ 90 91
RR 30 20 20
Albumin 2,52 g/dL (↓)
LABORATORIUM Hb 9 g/dL (↓)

LAIN-LAIN - KH :59,1g - KH :133,2 g (42,9%) - KH :126,9 g (40,9%)

(19%) - Lemak : 36,9 g (88,7%) - Lemak : 63,6 g (152%)
- Lemak : - Fe 6,4 mg - Fe 13,2 mg
11,1g - Vit.C 29,8 mg - Vit.C 15,3 mg
(26,6%)
- Fe 2,4 mg
- Vit.C 3,7 mg

KONSELING GIZI

Hari , Tanggal : 24-25 April 2012

Sasaran : pasien
Materi : - Memotivasi pasien agar mau menghabiskan makanan RS
INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
- Memotivasi pasien agar mau makan sayuran
- Diit TETP, makanan yang dianjurkan dan dibatasi sesuai diagnosa
medis

Malang, April 2012

CI OBG R.Intensif

Ibu Susi