LAPORAN KASUS

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MH No RM : 01.44.84.11

Umur : 57 tahun Ruang : Iccu Jantung
Sex : Laki-laki Tgl Masuk : 24 November 2009
Pekerjaan : Pedagang asongan Tgl Kasus : 25 November 2009
Pendidikan : SLTP Alamat : Badaran JT I/805 A, Bumijo, Jetis
Agama : Islam Diagnosis medis : NSTEMI, Hipertensi St. II

1. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sejak 18 JSMRS os mengeluh nyeri dada saat pulang dari masjid, dada
Sekarang
terasa sengkrang-sengkrang, tidak tembus ke punggung, menjalar ke
leher dan lengan kanan, durasi ± 5 menit, hilang-timbul, membaik
sendiri. Selang 5 menit, nyeri muncul lagi, keringan dingin (+), mual
(-), muntah (-), os tidak periksa, nyeri masih terus sampai pagi hari.
7 JSMRS keluhan nyeri muncul lagi, os ke puskesmas dan diberi obat,
os tidak tahu nama obatnya, setelah minum obat nyeri dirasakan
berkurang.
1JSMRS keluhan nyeri muncul lagi, os ke UGD RSS, mondok ICCU
Riwayat Penyakit Jantung (-), stroke (-), DM (-), Hipertensi (+) 4 tahun kontrol tidak
Dahulu
rutin, tekanan darah tertinggi 165/90 mmHg

Riwayat Penyakit Hipertensi (+) kakak

Keluarga

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan : < Rp. 1000.000,00/bln (sosial ekonomi menengah ke
Jumlah anggota keluarga : 5 orang (tinggal dengan istri dan anak)
 Suku : Jawa
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : 5-6 jam Jumlah jam tidur sehari : 7- 8 jam
Jenis olahraga : Jarang berolah raga Frekuensi : -
Alergi makanan Tidak ada alergi makanan atau diet khusus yang selama ini
dijalankan
Masalah gastrointestinal Nyeri ulu hati (ya), Mual (tidak), Muntah (tidak), Diare (tidak),Konstipasi
(tidak), Anoreksia (tidak), Perubahan pengecapan/penciuman (tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : Hipertensi Modifikasi diet : tidak ada
Jenis dan lama pengobatan : tidak berobat
Kesehatan mulut Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), Gigi lengkap (ya)
Pengobatan Tidak mengkonsumsi vitamin/mineral/suplemen gizi lain
Perubahan berat badan Tidak diketahui
Mempersiapkan makanan Fasilitas memasak (akses makan) : pasien lebih banyak makan
makanan yang dimasakkan istri di rumah, jarang membeli makanan
di luar
Fasilitas menyimpan makanan : tudung saji, almari makan
Riwayat / pola makan Pola makan 2-3x/hari

Makanan pokok
Nasi 2-3x/hr @ 1centong
Mie 2-3x/mg @ 1 bks 70-80 g, direbus

Lauk hewani :
Daging ayam 1-2x /mg, cara pemasakan digoreng, @1 ptg sdg
Telur 1-2x/hr, cara pemasakan digoreng, direbus bersama mie, @1
btr
Ikan lele goreng 1-2x /mg, @1 ptg sdg

Lauk nabati :
Tempe 2- 3x/hr, cara pemasakan dibacem, digoreng, lodeh @1 ptg
sdg
Tahu 2-3x/hr, cara pemasakan digoreng, dibacem, @1 ptg sdg

Sayur : Bening bayam 2-3x /mg, ½ gls

Tumis kangkung 1-2x/mg, ½ gls

Buah : mangga 1-2x /mg, ¼ bh (jarang mengkonsumsi buah, hanya

kalau musim buah)

Minuman : teh manis 1x/hr, 1 gls

Kopi (-)

Snack : tahu susur 1x/mg, 1-2 ptg sdg

Bakwan 1x/mg, 1-2 ptg sdg
Makanan sumber Na : telur asin 3-4x/bln 1 btr, Ikan asin/ikan teri
1-2x/mg
 Kesimpulan :

Pasien laki-laki berusia 57 tahun dengan diagnosis medis NSTEMI dan Hipertensi Stage
II. Sejak 18 Jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri dada, dada terasa
sengkrang-sengkrang, tidak tembus ke punggung, menjalar ke leher dan lengan kanan, selama
± 5 menit, hilang-timbul, membaik sendiri. Selang 5 menit, nyeri muncul lagi, pasien juga
mengeluarkan keringat dingin, 7 jam sebelum masuk rumah sakit keluhan rasa nyeri muncul
lagi, ke puskesmas dan diberi obat, setelah minum obat nyeri dirasakan berkurang, 1 jam
sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri kembali, pasien dibawa ke UGD RSS,
dan opname ICCU.
NSTEMI adalah infark miokard akut tanpa elevasi ST yang terjadi dengan
mengembangkan oklusi lengkap arteri koroner kecil/ oklusi parsial arteri koroner utama yang
sebelumnya terkenan arterosklerosis. Hal ini menyebabkan kerusakan ketebalan parsial otot
jantung.
Hipertensi Stage II atau tekanan darah yang tinggi berkisar antara systolic (160-179
mmHg) diastolic (100-109 mmHg). Asupan natrium yang berlebihan, terutama dalam bentuk
natrium klorida, dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan tubuh. Penyakit-
penyakit tertentu seperti sirosis hati, penyakit ginjal, penyakit jantung koroner, stroke, gagal
jantung. Pasien mengkonsumsi tinggi makanan sumber natrium seperti telur asin dan ikan
asin/ ikan teri.

B. ANTROPOMETRI

Tinggi Badan Berat Badan LLA

163 cm 52 kg 29 cm

IMT : BB BB
TB TB m2
= 52
(1,63) 2
= 19,57 kg/m2

LLA : LLA Aktual x 100% = 29 x 100% = 91,48%

LLA Standar 31,7

BBI : (TB-100)X 0,9 = (163-100)x 0,9 = 56,7 kg

Kesimpulan :
 Status Gizi pasien berdasarkan IMT termasuk status gizi normal karena IMT 18,5 – 22,9
kg/m2. (Kriteria IMT Asia pasifik)

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal Masuk RS Kategori

Nilai Normal (Tanggal 24
November 2009)
Hb 14-18 g/dl 15.5 g/dl Normal
AL 4.8-10,8. 103/UL 9,36.103/UL Normal
AE 4,7-6,1.106/UL 4,95.106/UL Normal
AT 150-450.103/UL 228. 103/UL Normal
APTT 28 – 35,9 dtk 27,3 dtk ( K : 32) Kurang
PPT 13,3 – 16 dtk 12,3 dtk ( K 12,1) Kurang
INR 0,97 dtk
TP 6,4-8,3 g/dl 7,17 g/dl Normal
Alb 3,5-5 g/dl 3,06 g/dl Kurang
SGOT 10 - 42 IU/L 160 IU/L Tinggi
SGPT 10 - 40 IU/L 29 IU/L Normal
Kreatinin 0,6-1,3 1,39 Tinggi
BUN 7-18 mg/dl 17,3 mg/dl Normal
Uric 2,6 -7,2 mg/dl 8,2 mg/dl Tinggi
Na 137-145 mmol/L 138 mmol/L Normal
K 3,6-5 mmol/L 3,4 mmol/L Kurang
Cl 98-107 mmol/L 99 mmol/L Normal
Ca 2,10-2,54 mmol/L 2,27 mmol/L Normal
Mg 1,6 -2,3 mg/dl 2,3 mg/dl Normal
HDL 41,5 – 66,7 mg/dl 38,4 mg/dl Kurang
LDL 0 – 130 mg/dl 104 mg/dl Normal
GDS 80-140 mg/dl 120 mg/dl Normal
Total Chol 0-200 mg/dl 185 mg/dl Normal
Triglyserid 0-200 mg/dl 159 mg/dl Normal
CKMB 0-10 U/L 69,5 U/L Tinggi
LDH 266-500 IU/L 995 IU/L Tinggi

Rasio total chol/HDL = 185/38,4 = 4,8

Rasio LDL/HDL = 104/38,4 = 2,71

Kesimpulan :
Berdasarkan data laboratorium yang ada dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
kerusakan otot jantung, hal ini ditunjukkan dengan meningkatnya APPT, PPT, CKMB, LDH.
Pasien mengalami gangguan fungsi jantung ditandai dengan SGOT tinggi , Kreatinin tinggi, dan
Albumin rendah. Selain itu pasien mengalami Hiperurisemia yang ditandai dengan Uric Acid
tinggi.
 D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 25 November
1. Kesan Umum : cukup, CM, nyeri dada
2. Vital Sign : - Tensi : 175/89 mmHg - Respirasi :
20x/menit
- Nadi : 76 x/menit - Suhu : afebris
3. Kepala/Leher : CA (-), SI (-), JVP =
Thorax : c/ cardiomegali (-), S12 reguler, murmur (-)
p/ sonor, RBB -/-
Abd : DP//DD supel, H/L ttb
Ektrimitas : edema -/-
4. Pemeriksaan penunjang : EKG = SR
5. Mobilitas : bed rest

Kesimpulan :
Fisik : Keadaan Umum Pasian compos mentis,dan nyeri dada, mobilitas pasien bedrest.
Klinis : Pasien mengalami Hipertensi ditandai dengan Tekanan Darah (175/89 mmHg).

E.. ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Recall 24 jam diet : rumah sakit
Tanggal : 24 November 2009
Diet RS : Bubur saring

Implementasi Energi Protein (gr) Lemak KH (gr)

(kal) (gr)
Asupan oral 839,23 37,9 19,69 115,15
Infus Nacl 0.9 % - - - -
Standar RS 1281,04 41,45 38,45 215,78
% Asupan 65,51 91,44 50 53,36

Kesimpulan :
Asupan energi, lemak dan karbohidrat pasien termasuk dalam kategori kurang karena
< 80% dari total kebutuhan.

F. Terapi Medis
Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interakasi dengan Zat Gizi
Plavix Pengurangan keparahan Hati-hati pada pasien dengan
aterosklerosis seperti infark penderita trauma menyebabkan
 miokardis, stroke dan kematian sakit saluran cerna
veskulus pada pasien
aterosklerosis yang mengalami
stroke, infrak miokard, dan
sakit arteri perifer

Aspilet menghambat siklooksigenase –

1 dalam platelet dan mencegah
pembentukan tromboksan-A2
sehingga dapat digunakan untuk
pengobatan dan pencegahan
angina pektoris dan infark
miokardial, demam, nyeri.

Captopril Obat antihipertensi dan efektif Proteinuria,

dalam penanganan gagal neutropenia/agranulositosis,
jantung dengan cara supresi hipotensi, terjadi perubahan
system rennin angiotensin rasa (taste alteration), retensi
aldosteron (menghambat kerja kalium ringan
Angiotensin Converting
Enzyme, akibatnya
pembentukan angiotensin II
terhambat, timbul vasodilatasi,
penurunan sekresi aldosteron
sehingga ginjal mensekresi
natrium serta cairan)
Simvastatin Sebagai katalis dalam
pembentukan kolesterol.
Mengurangi kadar kolesterol
total dan LDL,
antihiperkolesterol primer
maupun sekunder
ISDN (Isosorbide Dinitrat) Nitrat organik yang Ortostatik hipotensi, takikardia,
bekerjadengan jalan relaksasi kardiopati hipertropik, sakit
otot polos vaskular sehingga kepala, ruam kulit, muka
memberi efek vasodlatasi pada merah, palpitasi, mual, muntah,
arteri dan vena perifer. lemah, gelisah, berkeringat.
Relaksasi arteriolar
menyebabkan penurunan
resistensi vaskular sistemik dan
tekanan darah arteri (afterload)
sehingga kebutuhan oksigen
miokard merunun sehingga
tercapai keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Diazepam Anticemas
Laxadin sebagai pencahar atau untuk
mengatasi kesulitan buang air
besar.

Bisoprolol Sebagai terapi tunggal atau

 kombinasi dengan
antihipertensi lain
HCT (Hidrocloro Tiazid) Untuk diuretika
Heparin Antikoagulan
Infuse NaCl 0,9% Cairan resusitasi, membantu
menjaga keseimbangn elektrolit
(Na dan Cl) dan cairan.
Oksigen 3lt/mnt Membantu memperlancar
pernapasan

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

1. NI.2.1. Asupan oral inadekuat berkaitan dengan gangguan gastrointestinal (nyeri ulu
hati) ditandai dengan asupan energi 65,51% (kurang), protein 91,44% (baik), lemak 50%
(kurang), dan karbohidrat 53,36% (kurang).
2. NI.5.4. Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan gangguan metabolisme
natrium ditandai dengan tekanan darah tinggi (175/89 mmHg) dan konsumsi makanan
sumber natrium yang tinggi.
3. NI.5.4. Penurunan kebutuhan zat gizi purin berkaitan dengan gangguan metabolisme
purin ditandai dengan Uric Acid (8,2 mg/dl).
4. NI.5.4. Penurunan kebutuhan energi berkaitan dengan adanya gangguan fungsi
jantung ditandai dengan kadar APPT,PPT,Alb, HDL yang kurang, dan kadar CKMB, LDH,
Kreatinin tinggi.

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

1. Planning
a. Tujuan diet
1) Memberikan makanan sesuai kebutuhan
2) Membantu menurunkan tekanan darah
3) Membantu menurunkan uric acid
4) Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung
 5) Membantu mengurangi gangguan gastrointestinal (nyeri ulu hati)
b. Syarat/ Prinsip diet
1) Energi diberikan rendah sesuai kebutuhan pasien
2) Protein tinggi yaitu 1,2 g/kgBB
3) Lemak cukup yaitu 20% dari TEE
4) Karbohidrat sisa dari TEE
5) Natrium 400-600 mg/hr.
6) Membatasi makanan yang tinggi purin
7) Menghindari makanan yang bergas dan berbumbu tajam
c. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi
Harris benedict
BEE = 66 + (13,7 x BBI) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 56,7) + (5 x 163) – (6,8 x 57)
= 66 + 776,79 + 815 – 387,6
= 1270,19 kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1270,19 x 1,1 x 1,1
= 1537 kkal
Protein = 1,2 g/kgBB/hr x BBI
= 1,2 x 56,7 = 68,04 gr x 4 kkal = 272,16 kkal
Lemak = 20% x 1537 kkal = 307,4 = 34,16 gr
9
Karbohidrat = TEE – (P + L)
4
= 1537 kkal – (68,04 gr + 34,16gr)
4 kkal
= 358,7 gr
d. Terapi diet, Bentuk makanan, dan Cara pemberian
Terapi diet : Diet jantung II RG
Bentuk makanan : Saring
Cara pemberian : Oral
e. Rencana monitoring dan evaluasi
Parameter Kriteria Pengukuran Evaluasi/target
Antropometri BB 1 minggu sekali Mempertahankan
berat badan normal
Biokimia APPT, PPT, Alb, SGOT, Setiap ada Mendekati normal
Kreatinin, Uric, HDL, CKMB, pemeriksaan
LDH. biokimia
Klinis TD, N, RR, Suhu Setiap hari Mencapai normal
Dietary % asupan Energi,Protein, Lemak Setiap hari 80-110% dari total
dan karbohidrat kebutuhan
Natrium
< 600 mg/hr

f. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi konseling Keterangan

Ketidakseimbangan zat gizi Memberikan edukasi a. Pentingnya Tempat konseling di
pada keluarga pasien meningkatkan bangsal, sasaran
untuk meningkatkan asupan. keluarga pasien
asupan makan. media leflet dan
food model.
Penurunan kebutuhan natrium Memberikan a. Diet RG Tempat konseling di
informasi kepada (Rendah garam) bangsal, sasaran
keluarga tentang diet b. Bahan keluarga pasien
RG. makanan yang media leflet dan
dianjurkan dan food model.
dibatasi
Penurunan kebutuhan zat gizi Memberikan a. Bahan Tempat konseling di
purin informasi kepada makanan yang bangsal, sasaran
keluarga tentang dianjurkan dan keluarga pasien
bahan makanan yang dibatasi media leflet dan
tinggi purin food model.
Penurunan kebutuhan energi Memberikan a. Diet jantung II Tempat konseling di
informasi kepada b. Bahan makanan bangsal, sasaran
keluarga tentang diet yang dianjurkan keluarga pasien
jantung (DJ II). dan dibatasi media leflet dan
food model.