FORM NCP

Nama : Ny. W
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia: 56 tahun Hari Ke : 1
Diagnosa Medis : - Tanggal : 11 Mei 2020
Assessment Diagnosis Gizi (PES) Intervensi Monitoring dan
Data Dasar Identifikasi Masalah Evaluasi

A. Antropometri A. Tujuan Diet Parameter

AD-1.1
AD-1.1.1 Tinggi Badan : 157 cm
AD-1.1.2 Berat Badan : 46 kg
AD-1.1.5 IMT= BB/TB(cm)2 =
46/(1,57)2
=18,66 (Normal)
B. Biokimia
- sebesar ± 1400 kkal.
C. Clinic
- NB-1.1 Kurangnya
D. Dietary History
FH-1.1.1.1 Total Asupan
energy berdasarkan hasil recall
24 jam adalah ± 1400 kkal
FH-1.2.1.1 Kebiasaan minum
klien sehari-hari sekitar 800 –
1000 ml.
Normal karena berada NI 1.2 Asupan energi tidak Intervensi Makanan Dietary
pada batas normal adekuat dikaitkan dengan ND-1.1 Diet umum sehat Monitor
IMT yaitu 18,5-25,0 asupan energi tidak sesuai  Membantu Intake energi dan zat
(Kemenkes RI, 2014) dengan kebutuhan energi mempertahankan berat gizi
ditandai dengan hanya badan Evaluasi
terpenuhinya 80,41% dari  Membantu memperkuat Membandingkan
kebutuhan total energi sistem imun Intake asupan
Tidak ada data yaitu yang terpenuhi hanya  Membantu menjalankan makanan dengan
diet yang sesuai dengan rekomendasi
Tidak ada data aktivitas fisik dan kebutuhan energi dan
kebutuhan tubuh zat gizi
pengetahuan terkait Waktu
makanan dan zat gizi Setiap kunjungan
Hanya terpenuhi dikaitkan dengan ketidak Intervensi edukasi ulang
80,41% dari tahuan klien akan diet E.1.1 Tujuan Edukasi Gizi
kebutuhan total energi yang cocok ditandai Untuk meningkatkan
yaitu 1741 kkal dengan pola makan yang pengetahuan pasien tentang Parameter
tidak teratur seperti tidak pola makan dengan gizi Environment
sarapan, kurangnya seimbang. Monitor
konsumsi protein hewani, Edukasi dan konsutasi
dan kurangnya variasi gizi
 FH-1.2.2.2 Jenis makanan yang
dikonsumsi klien antara lain;
Makanan pokok yang sering
dikonsumsi adalah nasi
sebanyak 1,5-2 centong sekali
makan. Klien hanya
mengkonsumsi sumber protein
hewani yaitu ikan yang diolah
secara dipepes dan sumber
protein nabati yaitu tempe dan
tahu yang diolah dengan
digoreng. Sayuran yang
dikonsumsi setiap hari antara
lain adalah bayam dan wortel.
Buah-buahan yang sering
dikonsumsi adalah pisang dan
pear.
FH-1.2.2.3 Klien tidak
menyukai mengonsumsi snack
diantara jam makan
FH-7.3.1 Riwayat aktivitas fisik
yaitu tidak memiliki kebiasaan
berolahraga namun selalu
membersihkan rumah selama 1
jam.
FH-7.3.6 Tipe aktivitas ringan
yaitu melakukan pekerjaan
rumah tangga dan bekerja setiap
selasa dan kamis
E. Environment
CH-1.1 Riwayat Personal
CH-1.1.1 Usia 56 tahun
dalam pemilihan bahan Intervensi konseling Evaluasi
makanan. C-2.3 Self-monitoring Kesesuaian perubahan
Memonitoring diri sendiri pola makanan klien
untuk melakukan diet sesuai dengan edukasi dan
dengan persyaratan, jenis konsultasi yang telah
makanan yang dikonsumsi dan diberikan.
dihindari, frekuensi makanan, Waktu
dan porsi makan yang sesuai Setiap kunjungan
dalam sehari. Serta tetap ulang
melakukan aktivitas fisik setiap
harinya agar pemeliharaan BB
berjalan dengan baik
C-2.7 Stimulus control
Meningkatkan kepatuhan agar
melakukan diet sesuai dengan
anjuran ahli gizi dan
memotivasi agar tetap
semangat mematuhi diet yang
telah dianjurkan
B. Jenis Diet: Tinggi Energi
Gizi Seimbang
C. Bentuk Makanan: Bebas
D. Cara Pemberian: Oral
E. Syarat Diet
1. Protein diberikan 15-20%
dari kebutuhan energi
total.
2. Lemak diberikan sedang
yaitu 20-25% dari
Kurangnya kebutuhan energi total.
pengetahuan zat gizi 3. Karbohidrat diberikan
 CH-1.1.2 Perempuan
CH-1.1.4 Bahasa Indonesia
CH-1.1.7 Seorang Ibu
CH-2.1 Riwayat Medis Terkait
Gizi
CH-2.1.1 karena pekerjaan
yang padat klien jarang
sarapan sehingga ingin
mengetahui diet sehat yang
cocok untuk klien
CH-3.1 Riwayat Sosial
CH-3.1.6 Pekerjaan: PNS
Standar Pembanding
CS-5.1.1
BBI=[TB(cm)-100]-[(TB-100) x
15%]
= (157-100) – (157-100) x 15%
= 57-8,55
= 48,45 kg (Rumus Brocca)
REE = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H –
4,68 A
= 655,1 + (9,56 x 46) + (1,85 x
157) – (4,68 x 56)
= 655,1 + 439,76 + 290,45 – 262,08
= 1123,23 kkal (Rumus Harris-
Benedict)
TEE = REE x AF
= 1123,23 x 1,55
= 1741 kkal (Instalasi Gizi Dr.
dan diet yang baik lebih rendah yaitu 55-65%
dari kebutuhan energi
total.
4. Vitamin dan mineral
diberikan cukup sesuai
kebutuhan.
5. Cairan diberikan cukup
yaitu 8-10 gelas/hari.
F. Preskripsi diet
Perhitungan kebutuhan zat gizi
sesuai berat badan aktual:
BB = 46 kg
TB = 157 cm
Usia = 56 tahun
Jenis Kelamin = Perempuan
Faktor Aktifitas = 1,55 (ringan)
Kebutuhan Energi Total:
REE = 655,1 + 9,56 W + 1,85
H – 4,68 A
= 655,1 + (9,56 x 46) + (1,85 x
157) – (4,68 x 56)
= 655,1 + 439,76 + 290,45 –
262,08
= 1123,23 kkal (Rumus
Harris-Benedict)
TEE = REE x AF
= 1123,23 x 1,55
= 1741 kkal (Instalasi Gizi Dr.
Cipto Mangunkusumo dan
Asosiasi Dietisien, 2004)
Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi
Dietisien, 2004) Kebutuhan Lemak Total
= 20% x 1741
CS-2.1.1 Estimasi kebutuhan lemak = 348,2 kkal : 9
total = 38,68 gr
= 20% x 1741 Kebutuhan Protein Total
= 348,2 kkal : 9 = 15% x 1741
= 38,68 gr = 261,15 kkal : 4
CS-2.2.1 Estimasi kebutuhan = 65,28 gr
protein total Kebutuhan Karbohidrat
= 15% x 1741 Total
= 261,15 kkal : 4 = 65% x 1741
= 65,28 gr = 1131,65 kkal : 4
CS-2.3.1 Estimasi kebutuhan = 282,91 gr
karbohidrat total
= 65% x 1741 Berat Badan Ideal
= 1131,65 kkal : 4 BBI=[TB(cm)-100]-[(TB-100)
= 282,91 gr x 15%]
= (157-100) – (157-100) x 15%
= 57-8,55
= 48,45 kg (Rumus Brocca)

G. Implementasi Diet
 Menganjurkan makanan
yang sesuai dengan syarat
ketentuan diet yang sesuai
dengan kebutuhan gizi
pasien
 Memberikan konsultasi gizi
Berikut contoh menu yang
akan diuraikan dibawah ini.
Preskripsi dan Implementasi Diet
Kebutuhan zat gizi makro
 Energi total= 1741 kkal
 Lemak total= 38,68 gr
 Protein total= 65,28 gr
 Karbohidrat total= 282,91 gr
 Vitamin, mineral, serat dan cairan sesuai AKG
 Bentuk makanan = bebas
 Frekuensi makan = 3 kali makanan utama 3 kali selingan
 Cara Pemberian = Oral
Tabel bahan makanan penukar:
No Golongan Bahan Makanan Penukar E P L KH
.
1 Nasi penukar 5 628,1 12,9 2,1 139,5
2 Protein hewani lemak 3 338,1 28,6 22,6 10,9
sedang
3 Protein nabati penukar 3 194,5 13,5 12,3 6,7
4 Sayuran A 3 170,9 3,9 16,5 5,0
5 Sayuran B 3 87,2 3,4 0,7 15,9
6 Sayuran C 3 37,6 3,1 0,4 9,5
7 Buah 3 251,1 1,5 0,6 65,4
8 Minyak 2 43,1 0 5,0 0
Total 1741,7 68,1 55,6 256,5

No Golongan Bahan Makanan Penukar Makan Selingan Makan Selingan Makan Selingan
. Pagi Siang Malam
1 Nasi penukar 5 1 2 1 1
2 Protein hewani lemak 3 1 1 1
sedang
3 Protein nabati penukar 3 1 1 1
4 Sayuran A 3 1 1 1
5 Sayuran B 3 1 1 0,5 0,5
6 Sayuran C 2 1 1
7 Buah 3 1 1 1
8 Minyak 2 1 1
Contoh menu:

Waktu Nama makanan Penukar Berat (gram)

Pagi Nasi Putih 1 100
Telur dadar 1 65
Tumis bayam 1 50
Wortel 1 100
Buncis 1 50
Jus Jeruk 1 100
Minyak kelapa sawit 1 2,5
Selingan Pisang Kepok kukus 1 100
Siang Nasi putih 1 200
Pepes ikan tenggiri 1 65
Tempe bacem 1 50
Tumis kangkung 1 50
Wortel 1 100
Kacang panjang 1 50
Minyak kelapa sawit 1 2,5
Selingan Jagung rebus 1 100
Tahu kukus 1 50
Pear 1 100
Malam Nasi putih 1 100
Semur daging 1 65
Tumis Wortel 0,5 50
Selingan Tahu kukus 1 50
Salad sayur selada 1 50
Tomat 0,5 50