1.

ANAMNESIS
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. N No RM : 120-55-98

Umur : 52 th 8 bln 15 hr Ruang : K-411-6
Sex : Perempuan Tgl Masuk : 02-03-2018
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tgl Kasus : 05-03-2018
Pendidikan : SD Alamat : Purwodinata
Agama : Islam Diagnosis medis : Cephalgia

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Nyeri dikepala

Riwayat Penyakit Nyeri dikepala
Sekarang
Riwayat Penyakit DM, Jantung
Dahulu
Riwayat Penyakit Ibu memiliki penyakit jantung dan ayahnya memiliki penyakit DM
Keluarga

c. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Penghasilan : -

Jumlah anggota keluarga : 12
ekonomi
Suku :jawa
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja :-
Jumlah jam tidur sehari : 2 jam/hr
Jenis olahraga : Senam Jantung
Frekuensi olah raga : 1x/mgg
Alergi makanan Makanan . : -

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 1
 Penyebab alergi : -
Jenis diet khusus :-
Alasan diet khusus : -
Yang Menganjurkan :-
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak), Mual (ya/tidak), Muntah (ya/tidak),
gastrointestinal Diare (ya /tidak), Konstipasi (ya /tidak ), Anoreksia (ya /tidak)
Perubahan pengecapan/penciuman (ya /tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : DM dan Jantung
Modifikasi diet :
Jenis dan lama pengobatan :
Kesehatan mulut Sulit menelan (ya /tidak), Stomatitis (ya /tidak), Gigi lengkap
(ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
Frekuensi dan jumlah :
Perubahan berat Tidak ada perubahan berat badan
badan
Mempersiapkan Pasien sendiri yang menyiapkan makanan
makanan

2. ANTROPOMETRI
RL LLA BBI = (TB-100) – 10%
154 26,5 (TB-100)
RL = 63,18 + (0,63 x RL) – 0,17 (U) Persentile = LILA actual x = (152 – 100) – 10%
= 63,18 + 97,02 – 8,84 100% (152-100)
= 151,36 LILA persentil = 52 – 5,2
= 26,5 x 100% = 46,8 kg
29,9
= 88,62 % (Gizi Baik)

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 2
 Dari pengukuran antropometri diatas status gizi pasien yang dihitung dengan
menggunakan estimasi Tinggi Badan (TB) menggunakan Rentang Lengan (RL) dan estimasi
berat bada diukur menggunakan LILA persentil dengan hasil 88,62 % status gizi baik menurut
WHO
Gizi baik >85%
Gizi kurang 70,1 – 84,9%
Gizi buruk <70%
Sumber WHO tahun 2013

3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal masuk Kategori

Dari pemeriksaan biokimia pasien terdapat hipertrigliserida, cholesterol tinggi dan gula
Nilai Normal
Hb 11,7 – 15,5 g/dl 13,7 Normal
Hematokrit 33-49 % 38,0 Normal
Leukosit 3,6 – 11,0 ribu/ml 6,28 Normal
Trombosit 150 -440 ribu/ml 195 Normal
Trigliserid <160 693 Tinggi
Colesterol <200 272 Tinggi
Gula Darah Sewaktu 75-110 314 Tinggi
darah sewaktu juga tinggi karena pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.
4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK (riwayat pemeriksaan juga ditulis)
Tanggal : 05-03-2018
a. Kesan Umum : CM
b. Vital Sign : - Tensi : 150/90 mmHg - Respirasi : 21 x/menit
- Nadi : 76 x/menit - Suhu :36 °C

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 3
 Dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan klinis pada tekanan darah pasien
tergolong tinggi grade I, selain itu fisik klinis secara keseluruhan tergolong normal.

Tekanan darah Nilai rujukan

Normal <120/<80 mmHg
Pre hipertensi 120-139/80-89 mmHg
Hipertensi grade I 140-159/90-99 mmHg
Hipertensi grade II >160/>100 mmHg
Nadi 60-100 x/menit
Respirasi 20-30 x/menit
Suhu 36-37 °C
Sumber WHO,2013
5. ASUPAN ZAT GIZI
a. Pola makan sebelum masuk rumah sakit
Jenis makanan Bahan makanan Cara pengolahan Frekuens URT Gram
i
Makanan pokok Nasi Dikukus 1x/hr 2 sdm
Singkong Direbus 1x/mgg 3 ptg sdg 34,28
Kentang Direbus 7x/hr 3 ptg sdg
Ubi Direbus 6x/hr 3 ptg sdg
Lauk hewani Ayam Digoreng 1x/bln 1 ptg sdg
Ikan nila Digoreng 1x/mgg 1 ptg sdg
Ikan mas Digoreng 1x/mgg 1 ptg sdg
Bakso Direbus 1x/bln 6 bj sdg
Lauk nabati tahu dibacem 1x/hr 1 ptg
tempe digoreng 1x/hr 1 ptg
Sayur Kacang panjang Ditumis 1x/mgg 1 mgk sdg
Sawi dioseng 1x/hr 1 mgk sdg
Kol dioseng 1x/hr 1 mgk sdg
Wortel Dioseng,disup 1x/hr 1 mgk sdg

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 4
 Buah Apel 1x/hr 2 bh
Minuman Teh tawar 6x/hr 1 gls
Susu beruang 2x/hr 1 gls
Sumber : wawancara px tanggal 05 Maret 2018
Tabel Analisa Asupan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Implementasi Energi Protein (gr) Lemak (gr) KH Keterangan
(kcal) (gr)
Asupan
Parenteral (bila ada)
Standar Diet Rumah
Sakit
% Total
Asupan/Standar Diet
RS

6. TERAPI MEDIS
Terapi medis yang diberikan pada saat kasus

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Epinefrin
Citiolin
Tramadol
Omepenula

RIWAYAT PERSONAL
Riwayat penyakit dahulu : DM, Jantung
Riwayat penyakit sekarang : nyeri dikepala

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 5
 Riwayat penyakit keluarga : ayah memiliki penyakit diabetes mellitus dan ibu
memiliki penyakit jantung.

2. DIAGNOSIS GIZI
(NI-5.4) Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan hipetensi dibuktikan dengan
tekanan darah 150/90 mmhg
(NC-2.2) Perubahan nilai laboratorium berkaiatan dengan gangguan metabolisme karbohidrat
ditandai dengan nilai lab gula darah sewaktu 314
3. INTERVENSI GIZI
1. Planing
a. Tujuan Diet
- Membantu menurunkan kadar kolesterol, trigliserid dan gula darah sewaktu.
- Mempertahankan berat badan normal agar tidak terjadi status gizi kurang atau lebih
- Membatasi konsumsi makanan yang bersumber lemak tinggi dan karbohidrat tinggi.
b. Syarat / Prinsip Diet
- Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan
- Protein diberikan 15%
- Lemak 20%
- Karbohidrat 60%
- Tepat Jenis, Jumlah, Jadwal
c. Perhitungan Kebutuhan zat gizi
Energi = BEE = BBI x 25 kkal = 1.170 kkal
FA = 20% x 1.170 = 234 kkal
FS = 10% x 1.170 = 117 kkal
KU = 10% x 1.170 = 117 kkal +
TEE = 1.638 kkal
Protein = 15% x 1.638 = 245,7/4 = 61,42 g
Lemak = 20% x 1.638
= 327,6/9 = 36,4 g
Karbohidrat = 60% x 1.638
= 982,8/4 = 245,7 g

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 6
c. Terapi Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian
Terapi Diet = Nasi RGDM
Bentuk Makanan = Biasa
Cara pemberian = Oral
d. Rencana monitoring dan evaluasi
Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/target
Asupan E,P,L, KH
Biokimia Trigliserid, Dilakukan setiap kali ada Nilai pemeriksaan
kolesterol, GDS pemeriksaan laboratorium normal
Fisik/klinis Tekanan darah Setiap hari saat melakukan Normal
kunjungan pasien
Antropometri BB 1x/mgg Mempertahankan
BB

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 7