PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) EKTERNAL
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
A. DATA PASIEN
Umur
Penanggung Jawab Biaya Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Mendapatkan Pelayanan
B. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Insiden
Kronologis Insiden
Jenis Insidien
Diisi umur pasien yang mengalami insiden
Diisi penanggung jawab biaya pasien
Diisi pilihan jenis kelamin pasien :
Diisi pilihan tanggal pertama pasien mendapatkan pelayanan di fasilitas
kesehatan
Diisi pilihan tanggal dan waktu pasien mengalami insiden
Diisi Insiden yang terjadi mis. Pasien jatuh , Salah pemberian obat dll.
Diisi deskripsi kronologi kejadian untuk menggambarkan apa yang terjadi
Diisi pilihan Jenis Insiden :
Insiden terjadi pada pasien yang akan Diisi pilihan insiden terjadi pada pasien yang melakukan pelayanan sesuai kasus
melakukan pelayanan penyakitnya :

Dampak yang terjadi pada pasien Diisi pilihan dampak insiden terhadap pasien :

Probabilitas Diisi pilihan dengan deskrifsi probabilitas terjadinya insiden :

• Sangat jarang (>5 tahun/kali)
• Jarang (>2-5 tahun/kali)
• Mungkin (1-2 tahun/kali)
• Sering (beberapa kali/tahun)
• Sangat sering (tiap minggu/bulan)

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden Diisi pilihan siapa orang pertama melaporkan insiden :
Insiden terjadi pada Diisi pilihan terjadinya insiden pada :

Tempat insiden Diisi pilihan Tempat insiden

Praktek Bidan Desa, Posyandu, Posbindu, Poskesdes, Poskestren, Poskestrad,

Pos UKK)

Jenis Pelayanan terkait insiden Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden :
Tindakan yang dilakukan segera setelah Diisi dengan tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien setelah terjadi insiden
kejadian, dan hasilnya dan hasilnya . Contoh : Insiden terpleset : tindak lanjut ditolong dan diobat dan
hasilnya didapatkan Vulnus laceratum di dengkul kiri dan telapak tangan kiri)

Tindak lanjut dilakukan oleh Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien yang mengalami insiden dilakukan oleh

: terdiri dari : .............................(sebutkan)

Apakah kejadian insiden yang sama pernah Diisi pilihan :

terjadi pada Pelayanan lain?
tersebut, untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?)

Matriks Grading risiko Secara otomatis terisi oleh sistim

C. HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA

Tipe Insiden Diisi pilihan Tipe Insiden : Lihat Tabel Tipe Insiden dalam Buku Pedoman
Pelaporan Insiden . Mis. Medikasi.
Sub Tipe Insiden Diisi pilihan Sub tIpe Insiden, Lihat Tabel Tipe Insiden dalam Buku Pedoman
Pelaporan Insiden mis. Sub tipe insiden : Proses :Pemberian. Masalah : Salah
obat
Tipe Harm (dampak yang terjadi akibat insiden) Diisi pilihan sesuai tipe Harm . Lihat ICD X ( Patofisiology, Cedera/Injury, Lain-
lain disebutkan) yang sudah tercantum dialam aplikasi
Masalah Asuhan perawatan / Care Management Diisi masalah yang terjadi pada Kejadian Insisiden tersebut
Problem (CMP)
Masalah Asuhan perawatan / Care Management
Problem (CMP)
Masalah dalam Asuhan pasien : Care Management Problem (CMP) : Diisi
masalah yang terjadi saat pemberian asuhan. Mis. Perawat salah menyuntik
obat, Dokter salah menullis resep.
Masalah Pelayanan / Service delivery Problem Masalah dalam Pelayanan / Service delivery Problem (SDP), diisi masalah yang
(SDP) terjadi terkait pelayanan mis fasilitas, sarana prasarana misal lantai licin.

Penyebab langsung (Proximate / Immediate
Cause)
Akar masalah (Root Cause)
Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung Diisi pilihan siapa yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden ( tenaga
insiden
Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden
Diisi penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden. Penyebab
langsung diakibatkan oleh : faktor Individu / faktor staf, Faktor Alat, Faktor
Lingkungan
Diisi Akar masalah yang melatarbelakangi Penyebab langsung. Akar masalah
terkait dengan Sistem dalam Manajemen atau faktor Eksternal yang jika ditindak
lanjuti akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
kesehatan, pasien lain, pengunjung, keluarga/penunggu pasien atau pasien
sendiri)
Diisi pilihan proses / fase pelayanann saat insiden terjadi : Pelayanan diluar
gedung fasyankes (posyandu, UKGS, home care) atau Pelayanan didalam
gedung fasyankes ( Rawat inap, Rawat jalan)

Faktor-faktor kontributor. : Komponen & Diisi pilihan faktor yang berkontribusi dalam insiden, Komponen dan Subkompen.
Subkomponen Faktor kontributor yaitu : faktor Pasien, Faktor Staf, Faktor Fasyankes, Faktor
Lingkungan, atau Faktor Eksternal
Faktor Mitigasi Diisi faktor-faktor tindakan mitigasi yang dilakukan saat terjadi insiden terhadap :
Pasien, Petugas, Fasyankes dan Faktor penyebab lainya (pilihan).
Cara mendeteksi Insiden Diisi pilihan cara mengetahui /mendeteksi terjadinya insiden :
Dampak pada Fasyankes Diisi dampak insiden terhadap fasyankes :

peningkatan hari rawat, penambahan area rawat, penambahan alat

pemeriksaan/ prosuder/ tindakan, perubahan alur pelayanan atau penambahan
peralatan

(pilihan)
Rekomendasi Diisi rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan sistem agar kejadian yang sama
tidak terulang lagi
Tindakan yang akan dilakukan Diisi Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan hasil rekomendasi

Tindakan perbaikan Diisi tindakan perbaikan setelah tindak lanjut insiden dilakukan terhadap : Pasien
dan Fasyankes (pilihan)

Tindakan untuk mengurangi resiko Diisi tindakan untuk mengurangi risiko setelah tindak lanjut insiden kepada
Pasien , Petugas , Fasyankes/Lingkungan dan Faktor yang mempengaruhi .
(pilihan)