BAB I

DEFINISI

A. Pengertian
1. Keselamatan/Safety
Adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard/Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa Keselamatan
Pasien/Patient Safety Event, Agent atau Personal”
b. Agent adalah substansi, objek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

3. Keselamatan Pasien/Patient Safety

Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan
terjadi (penyakit, cedera fisik/social/psikologis, cacat, kematian dan lain-lain), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk didalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan
manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko
(penjelasan UU 44/2009 tentang RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien Rumah Sakit/Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

5. Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, social dan
psikologis. Yang 5 termasuk harm adalah: “Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian”
a. Penyakit/Disease Disfungsi fungsi atau psikis
b. Cedera/Injury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/Suffering Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual,
muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan
d. Cacat/Disability segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat
ini.
6. Indisen Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang
seharusnya tidak terjadi.

7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event

Suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit yang dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Nearmiss

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (misal: pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan) atau “peringanan” (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dubu kaky diberikan antidotumnya).

9. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.

10. Kejadian Potensi Cedera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

11. Kejadian Sentinel

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi ppada kaki
yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Rumah Sakit menetapkan definisi operasional dari
kejadian sentinel yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
e.
12. Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Rumah Sakit.
 13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonym dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.

14. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau
meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan) contoh:
a. Faktor kontributor diluar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak adanya prosedur
c. Faktor organisasi yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang,
lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien

15. Medical Error

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (omission)

16. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses yang berulang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden di identifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa”
yang diulang sehingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus
ditanyakan sehingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

B. Identifikasi dan Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Sentinel ialah kejadian yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya: Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh: kematian
setelah infeksi pasca operasi, atau emboli paru-pasu), kematian bayi aterm, bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang diserahkan/dikirim kepada orang yang
bukan orang tuanya
f. Kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan perundangan atau kejadian yang dipandang oleh Rumah
Sakit pantas dimasukkan ke dalam daftar kejadian sentinel, seperti perkosaan, kekejaman ditempat
kerja seperti penyerangan (berakakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permmanen), atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Rumah Sakit.
 Rumah Sakit melakukan analisis akar masalah (RCA) terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu 45 hari. Pimpinan Rumah Sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA untuk
mencegah kejadian sentinel terulang kembali.

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Kejadian Tidak Diharapkan ialah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Dilakukan analisis
secara intensif terhadap data yang menunjukkan variasi dan kecenderungan terjadi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi terjadi di Rumah Sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
Rumah Sakit
c. Semua kesalahan ppengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
Rumah Sakit
d. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi
e. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi
f. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dari ppemakaian anestesi

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) ialah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
b. Rumah Sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis terhadap KNC
c. Rumah Sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala diketahui tejadi
KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu terjadi lagi
d. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

4. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

a. Kejadian Tidak Cedera (KTC) ialah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
b. Rumah Sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis terhadap KTC
c. Rumah Sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala diketahui terjadi
KTC dalam rangka mencegah kemungkinan itu terjadi lagi
d. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KTC

5. Kejadian Potennsial Cedera (KPC)

a. Kejadian Potensial Cedera (KPC) ialah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
b. Rumah Sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis terhadap KPC
c. Rumah Sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala diketahui terjadi
KPC dalam rangka mencegah kemungkinan itu terjadi lagi
d. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KPC
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di Rumah Sakit Aulia
ini meliputi tentang alur pelaporan jika terjadi insiden, pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di
Rumah Sakit Aulia, matriks grading, pelaporan insiden internal dan eksternal.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Kebijakan
1. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien terkait dengan petugas rumah sakit (staf,
penanggung jawab unit) yang menemukan insiden. Petugas rumah sakit (staf, penanggung jawab unit)
segera menangani insiden dengan tindakan yang sesuai untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan. Petugas rumah sakit (staf, penanggung jawab unit) membuat laporan dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir shift/jam kerja untuk diberikan kepada penanggung jawab unit terkait 1 x 24
jam. Keamanan dan kerahasiaan identitas dari pasien maupun yang terkait dengan insiden harus terjaga.
2. Penanggung jawab unit terkait penerima laporan memeriksa kelengakapan dan kejelasan laporan.
Penanggung jawab unit terkait melakukan Grading Risiko. Penanggung jawab unit terkait membuat
laporan tertulis hasil investigasi dan melaporkan kepada ketua Komite Mutu RS. Penanggung jawab unit
bersama dengan Komite Mutu menganalisa laporan hasil investigasi (regarding risiko) untuk menentukan
apakah dilakukan investigasi sederhana atau investigasi lanjutan (RCA). Investigasi sederhana dilakukan
jika hasil grading risiko menunjukkan warna biru atau hijau, sedangkan analisis akar masalah (RCA)
dilakukan jika hasil grading risiko menunjukkan warna kuning atau merah.
3. Komite mutu akan melakukan analisis akar masalah (RCA) jika hasil grading risiko menunjukkan grade
kuning/merah. Komite Mutu membuat laporan hasil RCA dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa petunjuk (Safety Alert) atau penyampaian materi untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali. Komite Mutu melaporkan hasil RCAm rekomendasi dan rencana perbaikan
kepada Direktur RS Aulia. Direktur Rumah Sakit memberikan feed back atau umpan balik kepada unit
terkait. Direktur Rumah Sakit mengirimkan laporan insiden dalam formulir pelaporan insiden kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
 B. ALUR PELAPORAN

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Atasan Langsung Unit

UNIT TIM KKPRS DIREKSI KKP PERSI

Laporan
kejadian
INSIDEN
(KTD/KNC) (2x24 jam)

Atasan
Langsung

Tangani segera

Gradin
g

Biru/ Merah/

Hijau kuning

Investigasi
sederhana

Laporan kejadian

Rekomendasi Hasil Investigasi

Analisa/
regrading

RCA

Feed
Pembelajaran/
Back ke Laporan Laporan
Rekomendasi
unit
C. Kegiatan
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisiis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan
mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada
pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan
dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
1. Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelapporan akan menjadi awal proses pembelajatan untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
2. Siapa yang membuat laporan insiden?
a. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
b. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
3. Bagaimana memulainya?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di RS meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan
prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan
4. Apa yang harus dilaporkan?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi
5. Bagaimana cara membuat laporan?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat
laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan,
pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan
6. Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden:
a. Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
b. Laporan sering disembunyikan/under report, karena takut disalahkan
c. Laporan sering terlambat
d. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
7. Apa sebenarnya hubungan akreditasi dengan pelaporan insiden keselamatan pasien?
Standar keselamatan pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan panduan dari 12 parameter yang
terdapat dalam Instrument Akreditasi Administrasi dan Manajemen serta pelayanan medis, pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal (ke KKP-RS) wajib dilakukan rumah sakit
sesuai ketentuan dalam akreditasi rumah sakit.

D. Metode
1. Analisa Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penialaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberappa berat akibat yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cedera sampai meninggal (table 1)
b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel
2)
Tabel 1 Penilaian dampak klinis / konsekuensi / severity
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikolgis
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat mis. Cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Tabel 2 Penilaian probabilitas/frekuensi

Tingkat Deskripsi
Risiko
1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun / kali)
2 Jarang / Unlikely (> 2-5 tahun / kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 tahun / kali)
4 Sering / Likely (beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / Almost certain (tiap minggu / bulan)

Selain dampak dan probability diketahui dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3)
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetakan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna, yaitu: biru, kuning dan
merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan (tabel 4)
1. Bands biru dan hijau: investigasi sederhana
2. Bands kuning dan merah: investigasi komprehensif

WARNA BANDS: HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI

DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI
PROBABILITAS YANG DIURUTKAN KESAMPING KANAN
Contoh:
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di Rumah Sakit x terjadi
pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak: 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Niali probabilitas: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Scoring risiko: 5 x 3 = 15
Warna bands: merah (ekstrim)

Tabel 3 Matriks Grading Risiko

Frekuensi / Potencial consequennces
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi (Tiap
minggu/bulan)
5
Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Beberapa
x/bulan)
2
Mungkin Low Moderate High Extreme Extreme
Terjadi (1-2
tahun/x)
3
Jarang Terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun/x)
2
Sangat Jarang Low Low Moderate High Extreme
Sekali (>5
tahun/x)

Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / Bands Tindakan
Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi) membutuhkan tindakan segera perhatian sampai ke Direktur
High (tinggi) Risiko tinggi dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan
detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan pprosedur rutin
 2. Alur Pelaporan Insiden ke Tim KP di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KNC) di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan
b. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada
akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 1 x 24 jam), jangan menunda laporan
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan
e. Hasil grading akan menentukkan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut:
1) Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
2) Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
3) Grade kuning: investigasi komprehennsif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di rumah
sakit, waktu maksimal 45 hari
4) Grade merah: investigasi komprehensif/analisa akar masalah/RCA oleh Tim KP di rumah sakit,
waktu maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di RS
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding
h. Untuk grade kuning/merah Tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah/Root Cause
Analysisi (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta “pembelajaran” berupa petunjuk/”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait
l. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masing-masing
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

3. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS – Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Komite Keselamatan Pasien di RS (internal) / Pimpinan RS
dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KKPRS:
www.buk.depkes.go.id

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Jenis Formulir IKP
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam:
a. Formulir Laporan Insiden (Internal)
Adalah Formulir Laporan yang dillaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 1 x 24 jam /
akhir jam kerja / shift. Lapporan berisi: data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat
terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.
 LAPORAN KEJADIAN NYARIS CEDERA, TIDAK CEDERA,
TIDAK DIHARPKAN DAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………… No. RM : ………………. Poliklinik/Unit :
Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
: ˃ 1 tahun – 5 tahun ˃ 5 tahun – 15 tahun
˃ 15 tahun – 30 tahun ˃ 30 tahun – 65 tahun
˃ 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Umum BPJS Gratis
Tanggal Kejadian : …………………………………………… Jam……………………..
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : …………………………………. Jam…………………………..
2. Kejadian : ……………………………………………………………………………………………………
3. Kronologis Kejadian : ……………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Jenis Kejadian* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain…………………………………………………………………….(sebutkan)
6. Kejadian Terjadi Pada*:
Pasien
Lain-lain …………………………………………………………………….(sebutkan)
Misalnya: karyawan / pengunjung / pendamping / keluarga pasien. Lapor ke Tim PMKP
7. Kejadian Menyangkut Pasien* :
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-lain……………………………………………………………………..(sebutkan)
8. Tempat Kejadian
Lokasi kejadian ………………………………………………………………(sebutkan)
(tempat pasien berada)
9. Kejadia terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)*
Kamar Bersalin (VK)
UGD
Rawat Inap
Perinatologi
Kamar Operasi
Poliklinik Anak
Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Kebidanan
Poliklinik Saraf
Poliklinik Bedah
Poliklinik Gigi
Radiologi
Farmasi
Laboratorium
Lain-lain (sebutkan) ………………………………………………………………….
10. Unit terkait yang menyebabkan kejadian
Unit kerja penyebab (sebutkan)………………………………………………………….
11. Akibat Kejadian Terhadap Pasien*
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setalah kejadian, dan hasilnya :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………………………………
Dokter
Perawat
Petugas lainnya………………………………………………………………………………………….
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Diterima : Tanggal Lapor :
Penerima laporan : ………………………….. Pembuat laporan: ………………………

Paraf : Paraf :

Grading Risiko Kejjadian* (diisi oleh atasan pelapor):

Biru Hijau Kuning Merah
Nb. * Pilih Satu Jawaban
 b. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Adalah Formulir Laporan yang dillaporkan ke KK-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi
1. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir
Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau Kurir ke alamat

Sekretariat KKP-RS

d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Arta Gading

Blok A-7 A No.28, Kelaa Gading – Jakarta Utara
14240

Telp. (021) 45845303 / 304

F. PROSEDUR PELAPORAN
1. Pelaporan dari unit ke tim PMKP atas adanya insiden dibuat dalam waktu 1 x 24 jan
2. Setiap laporan akan ditindak lanjuti oleh tim PMKP dan SKP
3. Jika insiden masuk dalam kategori sentinel, maka tim PMKP wajib melaporkan kepada komite nasional
keselamatan ppasien kemenkes RI dengan tetap menjaga kerahasiaan pasien

G. JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. Kondisi Potensial Cedera (KPD) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden
2. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
5. Kejadian Sentinel suatu KTD mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
6. Rumah Sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi
atau emboli paru-paru), kematian bayi atem, bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dilingkungan rumah sakit
H. PIHAK YANG MELAPORKAN
Untuk pelaoran insiden yang terjadi dilaorkan oleh pihak yang mengalami kejadian tersebut ataupun pihak
yang melihat dan mengetahui kejadian insiden tersebut.

I. WAKTU PELAPORAN
Pelaporan dilakukan oleh pihak terkait dalam waktu 1 x 24 jam, laporan tersebut diberikan kepada tim PMKP
untuk dilakukan tindak lanjut terhadap insiden tersebut

J. MONITORING DAN EVALUASI

Dari pelaporan dan pencatatan Insiden Keselamatan Pasien, akan degrading. Jika hasil grading biru atau hijau
dilakukan investigasi sederhana, sedangkan jika hasil grading kuning atau merah maka dibuat RCA (Root
Cause Analysis). Dibuat Root Cause Analysis untuk dicari akar permasalahannya. Setelah dibuat RCA dan
diketemukan akar permasalahannya kemudian dibuat rencana tindak lanjut. Rencana tindak lanjut kemudia
dimasukkan ke dalam program penilaian, monitoring dan evaluasi.

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana
(simple investigation) maupun investigasi komrehensif (Root Cause Analysis). Penyebab insiden terbagi dua,
yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/direct cause):
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (Root Cause)
Penyebab melatar belakangi penyebab lansung (underlying cause)
3. Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat
digolongkan berdasarkan penggolongan faktor contributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor
kontributor dapat dipilih