Panduan

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Imanuel

Jl. Nangka no.4 Matawai, Waingapu, Sumba Timur NTT
Telp. (0387)62980 / Fax (0387) 62980, 62116
Email:rsuimanuel@yahoo.com

ii
 BAB I
DEFINISI

1. Keselamatan/safety
Bebas dari bahaya atau resiko (hazard)
2. Hazard/bahaya
Adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan resiko
pada pasien
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien/Patient Safety Event, Agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau system yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien/Patient Safety
Adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ social/ psikologis, cacat,
kematian dll) terkait dengan pelayanan kesehatan. Keselamatan pasien juga berarti
proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

1
5. Harm/Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, sosial dan psikologi. Yang termasuk Harm adalah : “Penyakit, Cedera, Penderitaan,
Cacat dan Kematian”.
a. Penyakit/Desease
Disfungsi fisik/psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Adalah segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau restriksi dalam pergaulan social yang berhubungan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi yang
mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi
7. Kejadian Tidak Diharap (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di ambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil yang seharusnya diambil (omission),
dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan over dosis lethal
akan diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
9. Kondisi Potensial Cedera (KPC) /Reportable Circumstance
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

2
10. Kejadian Sentinel /Sentinel Event
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku antara lain meliputi kematian yang tidak diduga,
termasuk dan tidak terbatas hanya kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien, kematian bayi aterm, dan bunuh diri. Selanjutnya
kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien,
operasi salah tempat, prosedur, dan pasien, terjangkin penyakit kronik atau penyakit fatal
akibat transfusi darah / produk darah / transplantasi organ atau jaringan. Penculikan anak
termasuk bayi atau anak (termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orangtuanya),
perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan atau pembunuhan terhadap
pasien, anggota staf, dokter, atau pengunjung atau vendor / pihak ketiga ketika berada
dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Imanuel Sumba juga termasuk dalam hal ini.
11. Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cedera atau Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di Rumah Sakit
12. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonym dan tertulis ke KKP-RS setiap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
13. Factor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau factor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan resiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai kebutuhan)
Contoh :
a. Faktor kontributor diluar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor didalam organisasi (internal), misalnya tidak adanya prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervise, kurangnya teamwork atau komunikasi)
d. Faktor kontributor berhubungan dengan keadaan pasien

3
14. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “MENGAPA” harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta bukan hasil spekulasi

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satunya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dan sistem analisis.
Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk
peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut.
Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan
secara internal di rumah sakit dan eksternal kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS) Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) sampai terbentuknya Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pelaporan insiden ini penting karena akan menjadi
awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Laporan Insiden Keselamatan Pasien internal adalah pelaporan secara tertulis setiap
kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama kali
menemukan kejadian atau yang terlibat dalam kejadian tersebut harus membuat laporan insiden.
Staf RS harus diberi pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mngisi laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis laporan.
Laporan insiden keselamatan pasien eksternal Sub Komite Keselamatan Pasien adalah
pelaporan secara anonim dan tertulis ke Sub Komite Keselamatan Pasien setiap kondisi potensial
cedera dan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada Sub Komite Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan

Jenis Insiden Keselamatan Pasien :

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh : Kerusakan alat ventilator

5
2. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Contoh : Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan
parasetamol
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh : Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Contoh : Tertusuk jarum, pasien jatuh
5. Kejadian Sentinel
Kejadian dimana pasien meninggal tidak secara alami dan tidak karena penyakitnya serta
hasil perawatannya berbeda dari yang diharapkan.
Contoh : Tindakan dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh yang
salahSalah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi

6
 BAB III
TATA LAKSANA

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor
upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong
dilakukannya investigasi selanjutnya.

I. ALUR PELAPORAN
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari

7
 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim PMKP di RS .
7. Tim PMKP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim PMKP di RS akan melakukan Analisis akar masalah /
Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim PMKP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim PMKP di RS. (Alur : Lihat
Lampiran 5)

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS - KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan
RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi
KKPRS : www.buk.depkes.go.id

2. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).

8
 Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
Tidak
1 signifikan Tidak ada cedera

- Cedera ringan mis. Luka lecet

2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

- Cedera sedang mis. Luka robek

- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak
3 Moderat berhubungan
dengan penyakit.
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

- Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh

- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
4 Mayor atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan
dengan
penyakit.

Kematian yang tidak berhubungan dengan

5 Katastropik
perjalanan penyakit

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

9
 Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. SKOR RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT
KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal

Nilai
probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn
lalu Skoring
risiko : 5 x 3 =
15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

10
 Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas
1 2 3 4 5

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu /bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5 Matrik
Sering
terjadi Grading
(beberapa
kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Resiko
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang
terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(>5 thn/kali)
1

tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
Extreme (sangat tinggi)
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45hari Kaji dgn detil
High (tinggi) & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen

11
 Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
Moderate (sedang) minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

Low (rendah)
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24
jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir :
Lampiran 2)
b. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan
investigasi. (Formulir : Lampiran 3).

A. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP INTERNAL dan

EKSTERNAL
I. DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan,
hanya diisi di Formulir
Laporan Internal
(bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
Nama Pasien : No
MR : (jelas)
diisi nama ruangan dan nomor kamar
Ruangan : misal:
Ruangan Melati kamar 301
Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya,
Data Pasien : Tgl
masuk RS dan jam
diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran Formulir Laporan
IKP)
Umur : bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggungbiaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

II. RINCIAN KEJADIAN

12
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi.
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.

2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
bagian yang dioperasi, dll.
1. Grading Risiko : hijau /biru/kuning/merah
2. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi
pelapor.
3. Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC /
KTC / KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan
4. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama
melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas /
keluarga pasien dll
5. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
6. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
7. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden. Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah
dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal
kassa, maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
8. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden

13
 Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya:
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasi.
Insiden :
salah hasil lab.pada
pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat / Lokasi UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. H a l i ni d i k e t a h u setelah pasien pulang.
Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat
untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat / Lokasi Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi
oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang
dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
9. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
 Kematian : jelas
 Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis secara permanen misal lumpuh, cacat
 Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis tidak permanen misal luka robek
 Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat
misal luka lecet.
 Tidak ada cedera, tidak ada luka.
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan / tindakan yang saat
itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang lagi.

14
 11. Tindakan dilakukan oleh
 Pilihlah salah satu :
Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter, perawat.
Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker, radiografer,
bidan.
Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
 Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
 Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.

 III. TIPE INSIDEN

 Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel
dibawah ini : (Tabel 5)

TIPE
No. INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii Daftar tunggu / Antrian
iv Rujukan / Konsultasi
v Admisi
a. Proses vi Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii Pindah Perawatan (Transfer of care)
vii
1. Administrasi i Identifikasi Pasien
Klinik ix Consent
x Pembagian tugas
xi Respons terhadap kegawatdaruratan

i Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi

b. Masalah ii Tidak lengkap / Inadekuat
iii Tidak tersedia
iv Salah pasien
v Salah proses / pelayanan
i Skrining / Pencegahan / Medical check up
ii Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan
iii. Intervensi
2 a. Proses iv General care / Management
v Test / Investigasi
vi Spesimen / Hasil
vii Belum dipulangkan (Detention/Restraint)
i Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi
ii Tidak lengkap / Inadekuat
b. Masalah iii Tidak tersedia
iv Salah pasien
v Salah proses / pengobatan/prosedur
15
 vi Salah bagian tubuh/sisi
i. Order / Permintaan
ii Chart / Rekam medik / Assessment / Konsultasi
iii Check list
a. Dokumen
yang iv Form / sertifikat
Terkait
v
Instruksi / Informasi / Kebijakan / SPO /Guideline
3. vi Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu
Dokumentasi
vii Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
vii Laporan / Hasil / Images
i Dokumen hilang / tidak tersedia
ii Terlambat mengakses dokumen
b. Masalah iii Salah dokumen / Salah orang
iv Tidak jelas / Membingungkan /Illegible

i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
a. Tipe iv. Parasit
organisme v. Protozoa
vi. Rickettsia
Infeksi vii
. Prion (Partikel protein yang nfeksius)
Nosokomial vii
i. Organisme tidak teridentifikasi

4. (Hospital
Assosiated i. Bloodstream
Infection) ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
b. Tipe /
iv. Pneumonia
Bagian
v. Kanul IV
infeksi
vi. Protesis infeksi
vii
. Drain/ tube urin
vii
i. Jaringan lunak

a. Medikasi / i. Daftar Medikasi

Cairan infus ii. Daftar Cairan infus
yang terkait

i. Peresepan
ii. Persiapan / Dispensing
Medikasi/ b. Proses iii. Pemaketan
5. Cairan penggunaan iv. Pengantaran
Infus medikasi / v. Pemberian
Ciaran infus vi. Supply / pesan
16
 vii. Penyimpanan
viii. Monitoring

i. Salah pasien
c. Masalah
ii. Salah obat
i. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
ii. Salah formulasi / presentasi
iii. Salah rute pemberian
iv. Salah jumlah / kuantitas
v. Salah Dispensing Label / Instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Ommited medicine or dose
ix. Obat kadaluarsa
x. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
Transfusi a. Transfusi i. Produk selular
darah / darah / ii. Faktor pembekuan (clothing)
6.
Produk Produk iii. Albumin / Plasma protein
darah darah terkait iv. Imunoglobulin

i. Tes pre transfusi

ii. Peresepan
b. Proses iii. Persiapan / Dispensing
Transfusi iv. Pengantaran
darah / v. Pemberian
Produk vi. Penyimpanan
darah terkait vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan

i. Salah pasien
ii. Salah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing / Instruksi
c. Masalah vi. Kontraindikasi
vii. S alah penyimpanan
viii. Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Adverse effect)

a. Nutrisi yang i. Nutrisi umum

terkait ii. Nutrisi khusus

7. i. Peresepan / Permintaan
Nutrisi ii. Pesiapan / Manufaktur / memasak
b. Proses iii. Supply / order
nutrisi
iv. Penyajian
v. Dispensing / Alokasi
17
 vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
i. Salah pasien
ii. Salah diet
c. Masalah iii. Salah jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah konsistensi

a. Oksigen / Daftar oksigen /gas terkait

Gas terkait

i. Label silinder / warna kode / Index pin

b. Proses ii. Peresepan

penggunaan
oksigen iii. Pemberian
/ Gas iv. Pengantaran
8. v. Suply / order
Oksigen / Gas i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
c. Masalah v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi

a. Tipe Alat
medis /
Alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
kesehatan / Equipment property
Alat medis /
Equipment
Alat
Property

9. kesehatan /
Equipment i. Presentasi / Pemaketan tidak baik
property ii. Ketidaktersediaan
b. Masalah iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih / Tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi

10. Pasien a. Perilaku i

pasien .i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas / Sikap bermusuhan/Kasar

iiii. Berisiko/ Sembrono / Berbahaya

i
iiv. Masalah dengan penggunaan substansi / Abuse
.v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
18
 ivii. Berkeliaran, Melarikan diri.
v
.viii. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.

b. Agresi / i. Agresi verbal

Assault ii. Kekerasan Fisik
iii. Ancaman Nyawa
i. Tersandung
a. Tipe Jatuh ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan
i. Velbed
b. Keterlibatan
saat jatuh ii. Tempat Tidur
11. Jatuh
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. dibawa/dibantu oleh orang lain
i. Kontak dengan benda / binatang
a. Benturan
tumpul ii Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
b. Serangan
tajam/tusukan i. Cakaran, syatan, tusukan, gigitan, sengatan
c. Kejadian
12. Kecelakaan mekanik lain i. Benturan akibat ledakan bom
d. Mekanisme ii. Kontak dengan mesin
Panas i. Panas yang berlebiha, dingin yang berlebihan
e. Ancaman i. Ancaman mekanik pernafasan tenggelam atau hampir
pada tenggelam, pembatasan oksigen – kekurangan tempat
pernapasan ( Confinement to Oxygen-Deficient Place)
g. Paparan i. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
bahan kimia
atau substansi
lainnya ii. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme i. Paparan listrik/radiasi
spesifik yang ii. Paparan suara/getaran
lain
menyebabkan iii. Paparan tekanan udara
cedera iv. Paparan karena gravitasi rendah

Infrastruktur/ i. Daftar struktur

a. Keterlibatan
Bangunan/ struktur / ii. Daftar Bangunan
13 iii. Daftar Furniture
Benda lain yang bangunan
masalah iv. Inadekuat
terpasang tetap
v. Damaged/Faulty/Worn

19
 Contoh :
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan
laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root
cause analyisis).
Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen
a.Regulator dan Ekonomi
b.Peraturan & Kebijakan Depkes
c.Peraturan Nasional
d.Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

20
 Komponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan
Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi
Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf

SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan &
Keterampilan Staf yang
berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan
/ Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar
Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan
21
 c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Pemeliharaan peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior

berkomunikasi
b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf
yang
setingkat

Kepemimpinan & Tanggung

Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen SubKomponen

a. Verifikasi
Kompetensi Kualifikasi
b. Verifikasi
Pengetahuan
& Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban
kerja
beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja
=
Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

22
Komponen SubKomponen

23
 a. Prosedur Peninjauan & Revisi
Ketersediaan SOP SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan,

alat reliabilitas
medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu

dan sesuai SPO

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang

berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior

24
 dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar Staf dan
pasien
d. Komunikasi antar Unit
Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang
baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang

BAB IV
DOKUMENTASI

25
Bersama ini kami lampirkan :
1. Formulir Laporan Insiden Internal
2. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal
3. Tahapan Laporan Insiden Eksternal
4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5. Contoh permintaan password
6. Susunan anggota Komite Nasional Keselamatan Rumah Sakit

Lampiran 1

26
Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...........

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ......................................................................................................................................................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

No MR : ................................................. Ruangan :..................

Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
BPJS lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam ..............................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .............................................................Jam .....................................................
2. Insiden : ...........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain............................................................................................ (sebutkan)

6. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ...........................................................................................

27
 7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ......................................................................................
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .................................................................... (sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..........................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya.....................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
28
 kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Pembuat Laporan :................................... Penerima Laporan :...................................

Paraf :................................... Paraf :...................................
Tgl Terima :................................... Tgl Lapor :...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

29
Lampiran 2
RAHASIA
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS
(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim,
tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
KODE RS : ................................. (lewat : http://www.buk.depkes.go.id)
I. DATA PASIEN
Umur :
…. Bulan …. Tahun
Kelompok umur : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
>15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
JKN Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : Jam ..............................................
........................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................... Jam ...............................................
2. Insiden : ............................................................................................................................
3. Grading Risiko
4. Kronologis Insiden
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)

30
 7. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
8. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
9. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
10. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ............................................................................. (sebutkan)
12. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
14. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ....................................................................................................

31
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

III. TIPE INSIDEN

Insiden : ..............................................................................................................
Tipe Insiden : ..............................................................................................................
Subtipe Insiden : ........................................................................................................
IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah
dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

32
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan
Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi
Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan &
Keterampilan Staf yang
berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan
/ Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Pemeliharaan peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

33
 Komponen SubKomponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf
yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung
Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen SubKomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan &
Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban
kerja
beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban
kerja =
Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi
Ketersediaan SOP SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan,
alat medis reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu
dan sesuai SPO

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

34
 Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks,
berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang
berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior

dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan
Pasien
d. Komunikasi antar Unit
Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang
baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan/ maintenance alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

35
..............................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

36
Lampiran 3

Tahapan Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi RS)

Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id Klik Banner

Keselamatan Pasien di RS
Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu
username dan password
Username merupakan kode RS
Untuk mendapatkan password, RS mengajukan terlebih dahulu ke
Kementerian Kesehatan dengan surat permintaan resmi (form terlampir)
Lakukan entry data
Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :

SEKRETARIAT KKPRS
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196

Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915
Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

37
Lampiran 4

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

UNIT/ TIM KP-RS DIREKTUR KPPRS

DEPT
INST
Atasan Langsung
Unit

Laporan
Insiden Kejadian
(KTD/KNC) (2x24 jam)

Atasan
Langsung

Grading
Tangani
Segera
Biru/ Merah/
Hijau Kuning

Investigasi
Sederhana

Laporan Kejadian
Rekomondasi Hasil Investigasi

Analisa/
Regrading

RCA

Feed Back Pembelajaran/ Laporan Laporan

ke Unit Rekomondasi

38
Lampiran 5 . Contoh surat permintaan password pelaporan IKPRS

Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS

Subdit Bina Yankes di RS Pendidikan
Ruang 507 lantai 5 alamat Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta
Sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di RS tahun 2011, RS
harus melaporkan insiden KTD secara tertulis ke Komite Keselamatan Pasien RS
(KKPRS), oleh karena sudah dikembangkannya pengelolaan sistem pelaporan insiden
secara elektronik (e-reporting) bersama ini kami sampaikan permohonan untuk
mendapatkan password untuk melakukan entrian insiden keselamatan pasien di RS.
Nama Rumah Sakit :
Alamat :
Kabupaten/Kota : ___________________________________________

Propinsi : ___________________________________________
Contact Person : ___________________________________________
Telepon : ___________________________________________
HP : ___________________________________________
E-Mail Rumah Sakit : ___________________________________________
Mengetahui tanda tangan ketua Tim KPRS Direktur RS nama jelas
Note ; surat bisa discan dan diemailkan kepada sekretariat KPPRS dengan alamat
subdit.rspendidikan@gmail.com . Password dikirim lewat email resmi RS
dan harus segera diganti (menjadi tanggung jawab RS bila ada penyalahgunaan).
2016 diganti : yanmedikwat@gmail.com

39
Lampiran 6

PENGURUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS)

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 251/MENKES/SK/VII/2012
TENTANG
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengangkat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk masa bakti

tahun 2012-2015.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kesatu bertugas memberikan masukan dan pertimbangan kepada
Menteri dalam rangka penyusunan kebijakan nasional dan peraturan
keselamatan pasien rumah sakit.

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Ketiga,

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyelenggarakan fungsi:
1. penyusunan standar dan pedoman keselamatan pasien rumah sakit;
2. kerja sama dengan berbagai institusi dalam dan luar negeri;
3. pengkajian program keselamatan pasien rumah sakit;
4. pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan insiden untuk pembelajaran di
rumah sakit; dan monitoring dan evaluasi pelaksanaan progaram keselamatan
pasien rumah sakit

40
Lampiran 7

SUSUNAN ANGGOTA
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

41