LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ............................... Tanggal mulai Investigasi : .......................

Tanda tangan : …………………………… Tanggal selesai Investigasi : ……………………..

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah