CONTOH SOAL IN HOUSE TRAINING PATIENT SAFETY

TIM 1 dan Tim 2

1. Pada pukul 02.00 pagi, seorang pasien 54 tahun, datang ke RS. Suka Maju dengan
keluhan gatal-gatal pada seluruh badan setelah makan udang. Dokter mendiagnosa
pasien dengan Urtikaria. Dokter meresepkan obat yaitu Interhistine 2x1 tab. Di depo
Farmasi, pasien malah diberi obat Interpril 2x5 mg. Kejadian salah pemberian obat
tersebut baru diketahui saat pagi hari, saat Apoteker mengecek resep-resep.
Apoteker segera menyuruh staf untu menghubungi pasien dengan tujuan mengganti
obat yang salah. Pasien sudah terlanjur minum 1 dosis obat, tetapi pasien tidak
mengalami efek apapun. Hal ini pernah terjadi 2 tahun yang lalu. Buatlah laporan
insiden keselamatannya beserta solusinya!

2. Seorang perawat yang bertugas jaga malam mendapati seorang pasien demensia
tergeletak di lantai. Tidak nampak luka-luka yang dilaporkan. Pasien segera
dikembalikan ke tempat tidur. Jatuhnya pasien tersebut tidak dilaporkan saat
pergantian jaga. Menjelang larut malam, pasien dijumpai sudah tidak sadar. Dilakukan
CT Scan Cito, dan pasien didiagnosa degan hematoma sub dural. Walau tindakan
pembedahan untuk mengeluarkan gumpalan darah dalam rongga kepala pasien dapat
dilakukan, namun pasien tidak pernah sadar kembali dan meninggal pada hari
berikutnya. Buatlah RCA nya!

3. Di RS. Suka Maju terjadi peningkatan jumlah pasien dengan diagnosa Anemia. Hal ini
menyebabkan banyaknya jumlah permintaan darah dan transfusi darah di RS. Suka
Maju. Direktur RS. Suka Maju merasa khawatir dengan peningkatan jumlah transfusi
darah apalagi di waktu yang bersamaan pada pasien yang berbeda. Buatlah FMEA
untuk menghindari terjadinya kasus KTD dalam pelayanan transfusi darah!
 CONTOH SOAL IN HOUSE TRAINING
TIM 3 DAN TIM 4

1. Di RS. Sumber Waras seorang pasien jatuh terpeleset karena lantai licin. Pasien hanya
mengalami luka babras pada siku dan lututnya. Hal ini belum pernah terjadi di RS.
Sumber Waras sebelumnya. Buatlah laporan insiden keselamatan pasien dan
solusinya!

2. Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi
kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring di atas kasur udara yang harus
digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut,
perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding
ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring di atas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut
sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi
kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1
dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien
dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. Buatlah RCA nya!

3. Di RS Sumber Waras sudah 2x dalam 6 bulan terakhir terjadi kesalahan dalam proses
peresepan obat di Instalasi Farmasi. Direktur RS. Sumber Waras meminta untuk
dilakukan FMEA dalam sistem peresepan obat di RS. Sumber Waras.