FORM SUPERVISI

UNIT :
BULAN :
TAHUN :

No Unsur yang disurvey YA TIDAK Masalah Tindak Lanjut Keterangan

1 Data indikator dimasukkan dengan benar (PIC
Data)

2 Data indikator dimasukkan tepat waktu (PIC

Data)

3 Kepala Unit telah melakukan supervisi

4 Data diterima oleh Komite PMKP

Tanggal/Jam : Tanggal/Jam :

Petugas Yang disupervisi Pelaksana Supervisi / Penerima Data

(______________________) (____________________________)