DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU

MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RTL
ADA TIDAK
ADA

1 P2 (PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
MENULAR)
PROGRAM ISPA
1 Register ISPA(Harian,Bulanan)
2 Format P2 ISPA
3 Pengisian register dilakukan setiap
hari
4 Format Laporan bulanan
5 RUKdan RPK,POA bulanan dan
tahunan
PROGRAM DIARE
1 Register Diare
2 register harian dan bulanan
3 Pengisian register dilakukan setiap
hari
4 Format Laporan bulanan
5 Buku register W2 dan cara
pelaporannya
6 RUK dan RPK,POA bulanan dan
tahunan
7 Apakah ada pengarsipan Format laporan
8 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ___________________ (………….)

2. ___________________ (………….)

3. ___________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUA RT
N
ADA TIDAK
ADA

P2 TUBERCULOSIS (TB)
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register terduga TB
3 Buku Register Laboratorium TB Untuk
Fasyankes Microscopis dan Xpert (TCM)
4 Buku Register Pasien TB
5 Kartu Pengobatan Paien TB
6 Kartu Kontrol Paien TB Aktif
7 Kartu PMO
8 RUK dan RPK,POA bulanan dan
tahunan
9 Apakah ada pengarsipan Format laporan
10 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

PJ MALARIA
1 Buku register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap
hari atau tidak
3 Format Laporan bulanan ada atau
tidak
4 Laporan bulanan dibuat dan dikirim setiap
bulan berjalan atau tidak
5 RUK dan RPK/ POA bulanan dan
tahunan
6 Apakah ada pengarsipan Format laporan
7 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

FILARIASIS,RABIES
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap
hari atau tidak
3 Buku /register pendataan sasaran
filariasis setiap posyandu
4 Buku/register POPM filariasis setiap
posyandu
5 Format Laporan bulanan ada atau
tidak
6 Apakah ada stok obat yang cukup
untuk di sediakan dan diberikan
kepada pasien
7 Apakah ada hambatan saat
permintaan obat di Dinas kesehatan
8 Apakah ada hambatan saat obat di
beriakan kepada pasien selama ini
6 Apakah ada RUK dan RPK/ POA
bulanan dan tahunan
7 Apakah ada pengarsipan Format laporan
8 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

HIV/AIDS
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap
hari atau tidak
3 Buku /register pendataan Sasaran
4 Laporan Bulanan ada atau tidak
5 Format Laporan bulanan ada atau
tidak
6 RT RTL dan RPK,POA bulanan dan
tahunan
7 Apakah ada pengarsipan Format laporan
8 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

KANKER SERVIKS (IVA)

1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap
hari atau tidak
3 Buku /register pendataan dan
pemeriksaan sasaran IVA setiap
posyandu
4 Buku/register IVA setiap posyandu
5 Format Laporan bulanan ada atau
tidak
6 RTL dan RPK,POA bulanan dan
tahunan
7 Apakah ada pengarsipan Format laporan
8 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

UKM ESENSIAL (GIZI)

1 Buku Register Bayi/Balita
2 Pengisian Sesuai Format
3 Buku Register Gizi Buruk
4 Pengisian Sesuai Format
5 Jumlah Balita sesuai Jenis Kelamin
6 Jumlah Dacin Timbang Balita
7 Jumlah alat pengukur tinggi badan
8 Jumlah Sarung Timbang
9 PWS Bayi dan Balita
10 Apakah ada RUK dan RPK,POA
bulanan dan tahunan
11 Laporan Kegiatan Posyandu Secara
Periodik
12 Data Nama-Nama Kader yang sudah
Dilatih
13 Daftar Nama-Nama Kader yang Aktif
14 KMS
15 Suplemen Vit.A, Fe,
16 Apakah ada Balok SKDN
17 Apakah ada Balok SKDN diisi setiap
bulan
18 Apakah ada pengarsipan Format laporan
19 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Tersedianya register sarana
kesehatan dan buku data jumlah
rumah yang diperiksa KESLING yang
meliputi JAGA, SPAL, TEMPAT
SAMPAH, SAB, TPM dan TTU
menurut jenisnya dan memenuhi
syarat kesehatan atau tidak
(supervisor memberi contoh buku
register)
2 Jika TIDAK lakukan BIMTEK
3 Apakah ada Buku data kelompok
pemakai air yang aktif dan tidak aktif

4
Jika TIDAK, darimana
memperoleh data sasaran
tersebut
5
Jika ADA, apakah data
tersebut dituangkan ke
papan data
6 Jika TIDAK, dalam bentuk apa data
tersebut ? (arsip,dll)
7 Apakah ada pengarsipan Format laporan
8 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan
9 Apakah ada RUK dan RPK,POA
bulanan dan tahunan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

1 Peta Sasaran
2 Kantong persalinan
3 PWS
4 Kartu Ibu
5 Partograf
6 Register kohort Ibu
7 Register kohort bayi dan balita
8 Register persalinan oleh tenkes dan
dukun
9 Register KB
10 Buku pendataan sasaran rill
KB/Metode
11 Register luar gedung KIA
12 Register kunjungan rumah
bumil,bulin, bufas dan KN
13 Register dukun terlatih dan tidak
terlatih
14 Register bumil resti,bulin,bufas dan
KN resti 17 Buku tafsiran persalinan
15 Protap tanda bahaya pada
kehamilan, persalinan dan nifas
16 Buku infentaris KIA/KB
17 Laporan Pengarsipan KIA
18 KMS bumil/buku KIA
19 Apakah ada pengarsipan Format laporan
20 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan
21 Apakah ada RUK dan RPK,POA
bulanan dan tahunan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)
 3. ________________ (………….)

DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU

MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(UKS/UKGS)
1 Tersediakah data tentang jumlah
murid dan nama-nama sekolah
2 Tersediakah data cakupan hasil
kegiatan UKS/UKGS di pustu dan
polindes
3 Tersediakah jadwal kegiatan
UKS/UKGS per sekolah
4 Apakah telah dibentuk tim pelaksana
UKS di sekolah
5 Jika YA, apakah ada rapat rutin
koordinasi kegiatan
6 Melaksanakan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
7 Apakah ada pengarsipan Laporan kegiatan
8 Apakah ada pengarsipan Format laporan
9 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan
10 Apakah ada RUK dan RPK,POA
bulanan dan tahunan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR
IMUNISASI
1 Register imunisasi rutin untuk masing
masing posyandu
2 Jadwal kegiatan Imunisasi utk
Nakes,Kelurahan/Desa,Kader
3 Buku/Register sweeping imunisasi
4 Buku/register KIPPI
5 Format permintaan vaksin
6 P W S Imunisasi masing masing
posyandu
7 Buku /Register kegiatan BIAS
8 SOP dan KAK pelayanan imunisasi
9 SAP dan daftar hadir penyuluhan
imunisasi
10 Jumlah termos
11 Laporan
bulanan,semesteran,Tahunan
12 RTL,RPK(bulanan dan Tahunan) dan POA
13 Apakah tersedia safety box saat
pemberian imunisasi
14 Bgmn cara pengolahan sampah alkes
pelayanan imunisasi
15 Apakah ada pengarsipan Laporan kegiatan
16 Apakah ada pengarsipan Format laporan
17 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan
18 Apakah ada RUK dan RPK,POA
bulanan dan tahunan
PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN MUTU
MONITORING PELAKSANAAN PADA UNIT PELAYANAN DAN PROGRAM

UNIT/PJ PROGRAM : ____________________

HARI/TANGGAL : ____________________

HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN PEMANTAUAN RT
ADA TIDAK
ADA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM
POSBINDU)s
1 Register PTM
2 Apakah register dilakukan persetiap
Desa
3 Jadwal kegiatan Posbindu PTM
4 Jadwal penyuluhan PTM dlm dan luar
gedung
5 SOP dan KAK kegiatan PTM
6
Format Laporan bulanan ada atau
tidak
7 Apakah ada pengarsipan Format laporan
8 Apakah ada pengarsipan Laporan bulanan
9 Apakah ada RUK dan RPK,POA
bulanan dan tahunan

PETUGAS PENILAIAN

1. ________________ (………….)

2. ________________ (………….)

3. ________________ (………….)