DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2023
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF

PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian:
pertama, daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk
program imunisasi di puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk program imunisasi di
kabupaten/kota; dan keempat, daftar tilik untuk program imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang
sudah ada dengan perbaikan yang telah disesuaikan dengan praktik terkini. Daftar tilik ini sudah
digunakan di seluruh Indonesia dan mendapatkan respon positif karena membantu dalam
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di tempat bertugas. Pengembangan daftar tilik ini
terlaksana atas dukungan dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dan Mitra Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, dan CHAI).

LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat
berperan sebagai supervisor bagi Pengelola Imunisasi Provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi
yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat suportif, serta tidak
bermaksud untuk mencari-cari kesalahan. Supervisi suportif menuntut Pengelola Imunisasi
Pusat mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan Pengelola Imunisasi Provinsi yang disupervisinya kearah praktik
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi
membutuhkan alat bantu berupa daftar tilik sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara
terukur dan sistematis. Perubahan peningkatan mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan
diukur dengan baik, serta penetapan dan pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas
dapat dilakukan dengan sederhana.
Petugas yang didampingi menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisian yang diminta.
Jika tidak ada, maka Supervisor menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisiannya. Daftar tilik
adalah kumpulan syarat esensial yang disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap
standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh
prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat esensial dari prosedur tersebut terpenuhi.
Dengan demikian, daftar tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker) dari standar
tertentu (terutama standar input dan proses).
Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang
tertera pada item penilaian. Apabila syarat atau prosedur kerja sesuai maka ditandai dengan
tanda akar rumput (√) pada kolom “Ya”, sebaliknya bila syarat atau prosedur kerja tidak
dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom “Tidak”. Kemudian,
bila syarat atau prosedur kerja tersebut tidak/belum relevan dengan layanan imunisasi pada

2
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

tingkat

3
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A”. Langkah selanjutnya adalah
menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”.

Ruang lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Puskesmas:

1. Pra – Supervisi
Pengelola Imunisasi Pusat, Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota selaku Supervisor
diharapkan mempunyai pemahaman dan keterampilan memberikan supervisi suportif dan
menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang
diterapkan melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan
kesepakatan tentang jadwal dan operasional kegiatan supervisi.
2.2 Kajian Mandiri
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Puskesmas
untuk program imunisasi di wilayah kerjanya. Pada lembar Rencana Tindak Lanjut,
pengelola imunisasi mengisi masalah yang diambil dari jawaban pada kolom “Tidak”, lalu
membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung.
2.3 Verifikasi
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat/ Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota
terhadap Pengelola Imunisasi Puskesmas di wilayah kerjanya dengan menggunakan
daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh Pengelola Imunisasi Puskesmas.
Pengelola Imunisasi Pusat/ Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota melakukan verifikasi
untuk tiap komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan
pengisiannya. Beberapa metode verifikasi yang dapat dilakukan antara lain dengan:
melihat, menghitung, memeriksa, dan melakukan observasi. Pengelola Imunisasi Pusat/
Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota kemudian melakukan rekapitulasi hasil verifikasi dan
memberikan bimbingan untuk proses yang tidak memenuhi standar.
3. Pasca – Supervisi
3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan)
Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap syarat
atau prosedur kerja maupun item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada
pertemuan ini juga dilakukan rencana tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan.
Tiap item dipilah mana yang dapat dipenuhi oleh Pengelola Imunisasi Provinsi dan mana
yang dapat diatasi oleh Pusat. Proses bimbingan yang bersifat suportif juga dapat
diberikan pada pertemuan per semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, Pengelola Imunisasi Imunisasi
Pusat/ Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota membuat perencanaan dan peningkatan
mutu layanan imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan
dibicarakan pada pertemuan berkala periode berikutnya. Supervisi suportif
berkelanjutan bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi
secara berkesinambungan yang
4
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

pada akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di
wilayah kerja Pengelola Imunisasi Puskesmas.

4. Sumber Data Supervisi

Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen penilaian
dari daftar tilik. Berbagai instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan
sebagai sumber data supervisi suportif antara lain:
 Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik
 Catatan suhu peralatan cold chain
 Buku stok vaksin dan logistik

5
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
KOORDINAT GPS
NAMA SUPERVISOR
NAMA PETUGAS YANG
DISUPERVISI
NOMOR TELEPON PETUGAS
YANG DISUPERVISI
TANGGAL
SUPERVISI KE: …………………. BULAN: …………………. TAHUN: ………………

DATA UMUM (WILAYAH KERJA PUSKESMAS)

1. DEMOGRAFI
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan (data tahun berjalan).
1.1 Sumber data apa yang digunakan untuk program Imunisasi dan Surveilans?

2. GEOGRAFI
2.1 Jumlah Total Desa
2.2 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses)
Mengacu pada pedoman SOS, kriteria daerah sulit adalah :
1. berada di wilayah yang sulit dijangkau atau rawan
bencana, pulau kecil, gugus pulau, atau pesisir;
2. akses transportasi umum rutin 1 (satu) kali dalam 1
minggu;
3. jarak tempuh pulang pergi dari ibukota kabupaten
memerlukan waktu lebih dari 6 jam
4. transportasi yang ada sewaktu-waktu dapat terhalang
iklim atau cuaca; dan kesulitan pemenuhan bahan
pokok dan kondisi keamanan yang tidak stabil.
2.3 Jumlah PAUD (TK/KB/RA)
2.4 Jumlah SD dan MI
3. FASILITAS KESEHATAN
3.1 Sebutkan jumlah Posyandu Aktif yang melayani Imunisasi
di wilayah Anda
3.2 Sebutkan jumlah Fasyankes Pemerintah dan Swasta yang
Melayani Imunisasi di wilayah Anda

4. PERALATAN PENUNJANG PROGRAM

Check data inventori peralatan penunjang
4.1 Apakah fasilitas memiliki tempat penyimpanan vaksin yang cukup?
Menghitung kapasitas penyimpanan vaksin berdasarkan jumlah sasaran imunisasi dan
peralatan cold chain yang dimiliki (menggunakan alat bantu atau hitung secara
manual)
6
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

4.2 Apakah semua tempat penyimpanan vaksin berfungsi dengan baik?

Observasi kondisi peralatan cold chain bagian luar dan dalam, kondisi vaksin, dan alat
pencatat/perekam suhu yang digunakan
Berapa jumlah yang dimiliki (di instalasi Farmasi Kabupaten/Kota)? Dan berapa yang
berfungsi?
DO berfungsi akan masuk dalam lampiran
4.3 Apakah Puskesmas memiliki sarana pembawa vaksin yang cukup untuk melayani
kegiatan luar gedung?
Menghitung jumlah vaksin carrier dan cool pack/ice pack dibandingkan dengan
jumlah vaksinator dan posyandu/pos imunisasi

A. INPUT
1. FASILITAS RUANG PELAYANAN IMUNISASI Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Apakah ada ruang khusus yang cukup memadai untuk
pelayanan imunisasi
Catatan: Ruangan boleh digabung dengan program lain selama
tidak dipergunakan untuk layanan anak sakit.
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang
laba laba)
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun cuci
tangan (sabun-antiseptik)
1.7 Lantai keramik/semen
1.8 Kondisi pintu ruangan baik dan bisa dikunci
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 8

2. Apakah memiliki BUKU/PEDOMAN IMUNISASI dan SURVEILANS PD3I (soft/hardfile)? Jika

ya, perlihatkan dan tulis  di listing, jika tidak lengkap maka kita lengkapi
Supervisor memiliki daftar buku/pedoman imunisasi dan surveilans

1
2
3
4
5
6
7
8
9

3. Perhatikan KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

(sesuai standar stok minimum dan stok maksimum, sampling 3 jenis antigen: BCG, Ya Tidak N/A
DPT-HB-Hib, Campak Rubela, PCV dan Td)
1 Vaksin BCG
2 Vaksin DPT-HB-Hib

7
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

3 Vaksin Campak Rubela

4 Vaksin PCV
5 Vaksin Td
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

4. SUMBER DAYA MANUSIA

Apakah Puskesmas mempunyai :
pengelola program imunisasi (Y/T), pernah mengikuti pelatihan atau orientasi (Y/T)?
penanggung jawab logistik (Y/T), pernah mengikuti pelatihan atau orientasi (Y/T)?
surveilans PD3I (Y/T), pernah mengikuti pelatihan atau orientasi (Y/T)?
Sebutkan pelatihan atau orientasi yang pernah diikuti:…
Apakah pengelola program melakukan rangkap tugas? Jika iya, sebutkan :…
Cek dan review PWS imunisasi. Bila PWS tidak tersedia, cek dashboard ASIK. Berikan
feedback/OJT (Y/T)
Cek dan review dokumen Microplanning Imunisasi Rutin Puskesmas, termasuk rencana kegiatan
bulanan, penjangkauan populasi rentan (contoh: panti asuhan, sekolah disabilitas) dan peta
wilayah kerja. Berikan feedback/OJT (Y/T). Bila tidak tersedia, luangkan waktu untuk menyusun
(draft) microplanning
Cek dan review hasil analisis daerah risiko tinggi PD3I, termasuk peta (spot map) kasus suspek
campak. Berikan feedback/OJT (Y/T).
Cek dan review Inventory Cold Chain. Berikan feedback/OJT (Y/T)
Cek dan review Dokumen dan Jadwal Perawatan/Maintenance Cold Chain. Berikan
feedback/OJT (Y/T).
Cek dan review Pencatatan dan Pelaporan Data Cakupan dan Stok antara Manual dengan ASIK
dan SMILE. Berikan feedback/OJT (Y/T)
Cek dan review Pelaporan KIPI melalui Website Keamanan Vaksin. Berikan feedback/OJT (Y/T)

B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Observasi dan berikan feedback Ya Tidak N/A
1.1 Vaccine refrigerator hanya digunakan untuk menyimpan
vaksin program imunisasi?
Catatan:
Berlaku untuk semua vaccine refrigerator yang digunakan (jika
lebih dari 1).
1.2 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?
(Lihat suhu penyimpanan, peletakan box vaksin) Catatan:
- Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib,
DT,Td, IPV, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan jauh dari
evaporator
- Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti BCG, polio tetes
(bOPV), Campak Rubela, RV, JE disimpan dekat dengan
evaporator
- Ada jarak yang cukup antar box untuk sirkulasi udara

1.3 Apakah vaccine refrigerator masing-masing menggunakan

alat perekam suhu elektronik kontinu yang berfungsi?
- Jika YA Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu 2 tahun
terakhir
8
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

- Jika ada rekaman suhu yang tidak sesuai, tanyakan

Tindakan apa yang dilakukan
1.4 Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan
sore? (Lihat catatan/grafik suhu)
Catatan:
Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat Vaccine
Refrigerator yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan
minimal 2 tahun.
1.5 Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator memenuhi syarat
penyimpanan vaksin (2oC sampai 8°C) pada saat kunjungan?
Suhu saat disupervisi ºC
Catatan:
Berdasarkan alat pemantau suhu yang berada di dalam
refrigerator.
1.6 Apakah indikator paparan suhu beku masih menunjukkan
tanda centang “” ?
Catatan:
Jika indikator paparan suhu beku menunjukkan tanda silang
“X”, maka harus dilakukan uji kocok pada vaksin yang
sensitif beku (kecuali IPV dan HB0). Apakah petugas
mengetahui cara melakukan uji kocok? Bila tidak, luangkan
waktu untuk menjelaskan cara melakukan uji kocok
1.7 Apakah ada vial berisi vaksin yang terbuka pada saat
pelayanan? Jika Ya, apakah vial vaksin yang terbuka tersebut
tidak melewati batas waktu pemakaian?
1.8 Apakah vaksin yang pernah keluar dari vaccine refrigerator
namun belum digunakan telah dipisahkan ke dalam dus
vaksin tersendiri dan diberi tanda khusus untuk digunakan
lebih dahulu?
1.9 Apakah di dalam vaccine refrigerator tidak dijumpai bunga
es dengan ketebalan > 0,5 cm?
1.10 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien?
Catat Indeks Pemakaiannya (IP):

DPT-
Td Campak- Rotavi
IP BCG HB- bOPV IPV PCV JE
(BIAS) Rubela rus
Hib

Standar 8 4 4 4 8 4 3,75 3,85 4

Hasil

1.11 Letak vaccine refrigerator dalam posisi rata, tegak

sempurna terhadap lantai dan berjarak minimal 10 cm
dengan dinding, antar vaccine refrigerator berjarak minimal
15 cm.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11

9
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Apakah semua vaksin program dalam vaccine
refrigerator dalam kondisi VVM A dan/atau B?
Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksin-nya…….
Tanyakan apakah petugas mengetahui cara membaca VVM
dan tindak lanjut bila vaksin dalam kondisi C dan D
2.2 Apakah semua vaksin program dalam vaccine
refrigerator dalam kondisi belum expired/belum
kadaluarsa.
Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksinnya:
…....
Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan
dan diletakkan di luar vaccine refrigerator
2.3 Apakah dalam 12 bulan terakhir tidak pernah terjadi
kekosongan vaksin/stock out.
(Lihat buku/kartu stok vaksin)
2.4 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin
memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa (Early
Expiry First Out dan First In First Out)?
(Lihat catatan dibuku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report)
2.5 Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jenis dan jumlah
vial vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada saat
supervisi?
2.6 Apakah jenis dan jumlah pelarut dan dropper sesuai
dengan jumlah vial vaksin (bOPV dan RV)?
2.7 Apakah ketersediaan ADS cukup dengan kebutuhan
pada saat supervisi?
Catatan:
Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah
vial vaksin dikali IP
2.8 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box)
Catatan:
- Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS, atau
- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS
2.9 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas,
alcohol swab) dan bahan kering tidak ditaruh langsung
diatas lantai ?
2.10 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin program di
Puskesmas berada di antara stok minimum dan
maksimum?
2.11 Apakah terdapat jadwal untuk pengambilan vaksin ke
kabupaten/kota?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11

3. PELAYANAN IMUNISASI Aktual

Observasi dan berikan feedback Ya Tidak N/A

10
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

3.1 Apakah pelarut disimpan dalam vaccine refrigerator minimal

12 jam sebelum pelayanan imunisasi?
3.2 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dengan
menggunakan vaccine carrier yang diisi cool pack (kotak
dingin cair) dan terdapat alat perekam suhu?
Catatan:
Jumlah cool pack sesuai dengan tipe/jenis vaccine carrier
3.3 Apakah vaksin yang dibuka sesuai dengan jenis imunisasi
yang akan diberikan pada saat pelayanan berlangsung?
Catatan:
Tidak membuka vial baru jika vaksin belum habis
3.4 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang vaksin yang akan diberikan (nama, manfaat, dosis
pemberian dan efek simpang)?
3.5 Apakah petugas mencantumkan tanggal dan jam pembukaan
di vial vaksin?
(Lihat bukti vial vaksin yang sudah dibuka)
3.6 Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan karet vial
saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi?
3.7 Apakah petugas tidak menyiapkan suntikan sebelum sasaran
datang (prefilling)?
3.8 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan
kembali jarum suntik (recapping)?
Apakah petugas menerapkan teknik penyuntikan sesuai
jenis vaksin? (intra kutan, sub kutan, intra muscular)
3.9 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke
dalam safety box?
3.10 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada ibu/yang
mengasuh tentang jadwal imunisasi berikutnya?
3.11 Apakah petugas menyampaikan kepada ibu/yang mengasuh
untuk menunggu minimal 30 menit setelah dilakukan
imunisasi untuk antisipasi terjadinya efek simpang?
3.12 Siapakah yang memutuskan untuk membawa anak ke
pelayanan imunisasi?
Apakah Ayah terlibat dalam pelayanan imunisasi anak
(contoh: mengantar anak ke posyandu, menyarankan ibu
untuk membawa anak diimunisasi)?
Bila Ya, estimasikan proporsi keterlibatan Ayah?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 12

4. MANAJEMEN DAN KEMITRAAN Aktual

(Observasi dan feedback) Ya Tidak N/A
MANAJEMEN
4.1 Apakah ada SOP kegawatdaruratan (mati lampu, kebakaran,
banjir, gempa dll) yang dipasang di ruangan?
4.2 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota?
4.3 Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan
11
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

supervisi suportif dari dinas kesehatan kabupaten/kota?

4.4 Apakah ada penanganan yang aman untuk
pemusnahan limbah imunisasi?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)
4.5 Tersedia ruangan/lokasi khusus untuk penyimpanan
sementara limbah medis? Jika iya, apakah ruangan
dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci?
KEMITRAAN
4.6 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan lintas
sektor dan lintas program.
jika ada sebutkan:
4.7 Apakah dalam 6 bulan terakhir, Puskesmas melakukan
supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke fasilitas
pelayanan kesehatan swasta di wilayahnya?
(Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan).
a. Klinik Swasta
b. Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan
4.8 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) swasta
penyelenggara imunisasi di wilayah kerja Puskesmas
memberikan laporan pelayanan imunisasi rutin ke Puskesmas
setiap bulan?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 8

5. KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) Aktual

Observasi dan berikan feedback Ya Tidak N/A
5.1 Apakah terdapat materi KIE (Poster imunisasi terbaru,
lembar balik/ flip chart, leaflet, standing banner, dll) di
ruang pelayanan , ruang tunggu, atau tempat publik
lainnya?
5.2 Apakah ada jadwal pertemuan dengan sasaran yang belum
mendapatkan imunisasi untuk melakukan sosialisasi
tentang imunisasi?
a. Ibu
b. Ayah
c. Anggota keluarga lain (Kakek, Nenek, Tante, Om, dll)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 2

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN Aktual

Observasi dan berikan feedback Ya Tidak N/A

12
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

6.1 Apakah setiap bayi dan ibu hamil memiliki Buku KIA atau catatan
imunisasi lainnya?
Jika tidak, sebutkan alasannya :…
6.2 Apakah setiap pemberian imunisasi dicatat di kohort/register
imunisasi (bayi, balita dan anak pra-sekolah, serta ibu)?
(Lihat kohort/register manual atau elektronik)
Observasi: pengisian kohort/register imunisasi diisi dengan
benar: nama anak, nama ortu, tanggal lahir anak, alamat
lengkap, waktu pemberian (tanggal, bulan dan tahun
pemberian sesuai dengan jenis antigen yang diberikan)?
(Lihat kohort/register imunisasi manual atau elektronik)
6.3 Apakah kohort/register imunisasi diisi dengan benar: nama
anak, nama ortu, tanggal lahir anak, alamat lengkap, waktu
pemberian (tanggal, bulan dan tahun pemberian sesuai
dengan jenis antigen yang diberikan)?
(Lihat kohort/register imunisasi manual atau elektronik)
6.4 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di
Puskesmas tersebut telah di masukkan ke dalam aplikasi
ASIK?
Jika YA, Check random kesesuaian dengan manual 
tambahkan table perbandingan antara cakupan manual dan
ASIK untuk beberapa antigen (minimal 5)
6.5 Apakah tersedia buku stok vaksin (manual/SMILE)?
Catatan:
Dapat menunjukkan data stok vaksin baik manual/SMILE.
6.6 Apakah jumlah stok vaksin yang tercatat pada manual sama
dengan yang tercatat pada SMILE?
 tambahkan table perbandingan antara stok vaksin manual
dan SMILE untuk beberapa antigen (minimal 2)
6.7 Apakah jumlah vaksin dalam vaccine refrigerator sama
dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?
Untuk menentukan Ya/Tidak, minimal dua jenis vaksin yang
tersedia memiliki kesesuaian jumlah dalam vaccine
refrigerator ddengan yang tercatat pada buku stok vaksin.
Tabel 2.
Jumlah Vaksin (Vial)
Vaccine
Vaksin Tercatat pada buku
Refrigerator
stok vaksin
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 7

13
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

7. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI (masuk dalam lampiran Aktual

manual supervisor) Ya Tidak N/A

7.1 Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu?

Bila Ya, catat hasilnya.
Jumlah desa= …..desa
Jumlah desa yang UCI=…..desa
7.2 Apakah Puskesmas melakukan pelacakan bayi dan anak yang
belum lengkap imunisasinya menggunakan salah satu dari
instrumen pelacakan bayi dan baduta?
(My Village My Home (MVMH), daftar pelacakan, kantong
imunisasi, kotak pengingat, SMS/WhatsApp reminder)
7.3 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan dalam satu tahun
terakhir termasuk bila tidak ada kasus maka dilaporkan nihil
(zero report)?
Catatan:
Lihat arsip laporan atau lihat dashboard website keamanan vaksin
dari user Puskesmas.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 3

8. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT (masuk dalam lampiran manual Aktual

supervisor) Ya Tidak N/A
PWS IMUNISASI (3 BULAN TERAKHIR)
8.1 Apakah ada data cakupan status T2+ berdasarkan desa pada
1 tahun sebelumnya?
Bila ya, catat hasilnya:
Desa dengan cakupan status T2+ >80% =.....desa.
Desa dengan cakupan status T2+ <80% =......desa.
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining TT
8.2 Apakah terdapat analisa risiko tinggi di wilayah kerja puskesmas
(peta, sasaran kelompok rentan, grafik cakupan)?
Catatan:
Kelompok rentan: daerah sulit/terpencil/kepulauan, imigran,
menolak, kumuh dan miskin
Puskesmas dapat menunjukkan salah satu bentuk analisa risiko
tinggi di tahun yang sama
8.3 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di kelompok risiko tinggi?
(Lihat dokumen perencanaan dan penganggaran; dan hasil
kegiatan)
8.4 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan
bulanan di Puskesmas?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
8.5 Apakah Puskesmas menyampaikan rangkuman analisis PWS
dalam pertemuan mini lokakarya?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
TRIANGULASI DATA

14
 FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

8.6 Apakah pada setiap persalinan oleh tenaga kesehatan

diberikan imunisasi HB-0 < 24 Jam (1 bulan terakhir)?
Catatan:
Jumlah persalinan oleh nakes:…
Jumlah cakupan HB-0 < 24 Jam:…
8.7 Apakah ada data/mapping desa risiko tinggi TN?
(Berdasarkan sistem skoring)
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan scoring system risiko tinggi
TN
Lihat lampiran panduan cara menghitung risiko tinggi TN
(berdasarkan data persalinan nakes, jumlah kasus TN per tahun,
data status T2+)
(Indikator risiko tinggi TN: > 1 kasus dari 1000 kelahiran hidup)
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)

8.8 Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak?

Catatan
Catatan Desa risiko tinggi campak:
Desa dengan cakupan campak rubela 1 <95% dan Penta 4 < 80%
selama 3 tahun berturut-turut atau pernah KLB campak/rubela
pada tahun sebelumnya atau endemis campak/rubela.
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)
8.9 Apakah ada pemetaan/tren desa risiko tinggi polio?
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Definisi Risiko Tinggi Polio
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

Berikan reward penilaian misal: five star, photo petugas yang kompeten

15
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

INPUT
A1 FASILITAS FISIK RUANGAN 8
A2 BUKU PEDOMAN IMUNISASI NA
A3 KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 5
A4 SUMBER DAYA MANUSIA NA
PROSES
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 11
B2 PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 11
B3 PELAYANAN IMUNISASI 12
B4 MANAJEMEN DAN KEMITRAAN 8
B5 KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) 2
B6 PENCATATAN DAN PELAPORAN 7
B7 PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 3
B8 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 9
TOTAL NILAI 76

Penilaian Tambahan

Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan
hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik
sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama?

Skoring Supervisi Suportif

Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100%

 60% : Tidak Baik
61% - 79% : Cukup Baik
>80% : Baik

Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan Puskesmas untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.

16
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak Lanjut
“Tidak” dan “Peralatan Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
Penunjang Program yang Penyelesaian
tidak sesuai”

Catatan Supervisor: Paraf:

Catatan Responden / Pengelola Imunisasi yang ditemui saat supervisi Paraf:

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

(Diisi pada kunjungan supervisi suportif berikutnya)
Pelaksanaan
No. Daftar Tindak Lanjut
Ya Tidak/Belum

Catatan Supervisor: Paraf:

Mengetahui, …………………, Tanggal…………………

Kepala Puskesmas Pelaksana Supervisi

(…………………………………) (…………………………………)

17