PK03 - 1

BORANG RUMUSAN DAPATAN PEMANTAUAN

(Diisi oleh Pemantau dan diberikan kepada lokasi pada hari pemantauan)
Nama Lokasi/ Program
Alamat Lokasi

Tarikh Pemantauan

Tarikh Pemantauan

Nama Pemantau

Nama Pemantau

Berdasarkan instrumen pemantauan, didapati:

Bil
1

DAPATAN PEMANTAUAN
(Tanda di dalam kotak jika berkaitan)
Lokasi/ Program telah memenuhi prestasi kerja yang telah ditetapkan
dan TIDAK PERLU pemantauan susulan.
Cadangan penambahbaikan kepada lokasi ( jika ada )
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
* Sila gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

Lokasi/ Program TIDAK memenuhi prestasi kerja yang telah ditetapkan.

Oleh itu, Lokasi/ Urus Setia diminta untuk mengambil tindakan seperti berikut :
2.1

Punca Masalah

Disediakan oleh lokasi dalam tempoh 14 hari bekerja

menggunakan Borang PK03-2

2.2

Tindakan Pembetulan

(rujuk instrumen pemantauan bagi prestasi kerja yang tidak

dipenuhi)

2.3

Tindakan Pencegahan

Berdasarkan maklum balas dari lokasi berhubung perkara 2.2 dan 2.3 (diisi oleh pemantau setelah
menerima Borang PK03-2)
3.1 Tarikh terima maklum balas (PK03-2) dari lokasi :______________________
3.2 TIDAK PERLU Pemantauan Susulan
3.3 PERLU Pemantauan Susulan
Tandatangan/ Cap Pemantau

Tandatangan/ Cap Lokasi

PK03 - 2

Hak Cipta Terpelihara Bahagian Pengurusan Sekolah Harian

1 Februari 2013 - Keluaran 03| Pindaan 00

BORANG MAKLUM BALAS DAPATAN PEMANTAUAN

(Diisi oleh lokasi dan diberikan kepada pemantau bersama borang PK03-1 dalam
tempoh 14 hari bekerja)
Nama Lokasi / Program

Tarikh Pemantauan

Bil
1

MAKLUM BALAS
Isu dikenalpasti (merujuk kepada dapatan pemantauan):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
TINDAKAN PEMBETULAN
a) Punca
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

b) Tindakan Bagi Selesai Punca

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
* Sila gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

TINDAKAN PENCEGAHAN (elak daripada punca berulang)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
* Sila gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

Disediakan Oleh:

Disemak Oleh :

Tarikh : .

...
Tarikh :
PK03 - 3

BORANG PEMANTAUAN SUSULAN

Hak Cipta Terpelihara Bahagian Pengurusan Sekolah Harian
1 Februari 2013 - Keluaran 03| Pindaan 00

(Diisi oleh pemantau dan diberikan kepada lokasi setelah selesai pemantauan
susulan)
Nama Lokasi

Alamat Lokasi

Tarikh Pemantauan Susulan :

Nama Pemantau

Sektor/ Unit

Berdasarkan borang PK03 -2 didapati:

DAPATAN PEMANTAUAN SUSULAN
(Tanda di dalam kotak jika berkaitan)

Bil
1

Lokasi BERJAYA melaksanakan tindakan pembetulan dan pencegahan

seperti yang telah dirancang beserta dengan bukti-bukti yang sesuai.
1.1 Pemantauan susulan selesai

Lokasi GAGAL melaksanakan tindakan pembetulan dan pencegahan

seperti yang telah dirancang beserta dengan bukti-bukti yang sesuai. .
2.1 Justifikasi ketidakakuran lokasi (kegagalan dalam memenuhi keperluan) :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.2 Pemantauan/ Tindakan Susulan akan dilaksanakan semula pada: ____________________

Tandatangan/Cap Pemantau

Hak Cipta Terpelihara Bahagian Pengurusan Sekolah Harian

1 Februari 2013 - Keluaran 03| Pindaan 00