PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN

I. PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu di RSKD Duren Sawit Jakarta meliputi semua bidang
pelayanan yang ada dan harus dilakukan secara terencana, terpadu (integrated) dan
berkesinambungan (continue). Bidang pelayanan medis adalah salah satu faktor penting
dalam proses penyembuhan, pemulihan dan penyelamatan jiwa pasien, sehingga pelayanan
ini menjadi salah satu kunci utama dalam proses pelayanan di rumah sakit.

Salah satu indikator penting dari pelayanan medis di RSKD Duren Sawit adalah
angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis (Medical Record Non-compliance Rate).
Atas dasar itu perlu dibuat suatu program kerja unit yang efektif dan efisien untuk
menghitungnya.

Salah satu program yang dibuat adalah pemantauan dan evaluasi hasil pelayanan
medis atas ketidaklengkapan pengisian catatan medis (Medical Record Non-compliance
Rate) di RSKD Duren Sawit Jakarta.

II. LATAR BELAKANG

Berkas rekam medis lengkap apabila berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai
formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya resume medis dan
resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang. Rekam medis benar
apabila sudah diperiksa kelengkapan oleh petugas yang ditunjuk dan kemudian diperiksa
oleh panitia rekam medis tentang kebenaran isi resume medis yang dibuat, termasuk
adanya diagnosa akhir. Waktu maksimal yang diharapkan adalah 2 x 24 jam setelah pasien
pulang.

III. TUJUAN
a. Umum :
- Untuk menilai kualitas pelayanan rekam medis dan mengkoreksi masalah yang
ada.

b. Khusus :
- Tercapainya kelengkapan pengisian berkas rekam medis
 - Mengurangi angka kejadian ketidaklengkapan pengisian catatan medis
(KLPCM) di RSKD Duren Sawit.
- Menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi rekam medis tepat waktu
(kurang dari atau sama dengan 2 x 24 jam).
- Tercapainya kesinambungan pelayanan untuk mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Perencanaan dan pembuatan program
2. Pelaksanaan rapat rutin bulanan instalasi rekam medis
3. Rapat dengan Panitia Rekam Medis
4. Pencatatan dan penilaian terhadap kejadian KLPCM setiap bulannya.
5. Rekapitulasi bulanan angka kejadian KLPCM
6. Melakukan analisis terhadap hasil prosentase angka kejadian KLPCM
7. Melakukan monitoring dan evaluasi
8. Melakukan sosialisasi penggunaan dan pengisian formulir rekam medis baru

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan dilaksanakan dengan cara melakukan pencatatan dan penilaian KLPCM
dengan formula sebagai berikut :

Formula
Banyaknya berkas rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam waktu 2 x
24 jam perbulan dibagi (:) dengan total berkas rekam medis yang masuk pada
bulan tersebut x 100%.

VI. SASARAN
1. Tidak adanya berkas rekam medis yang tidak lengkap
2. Kelengkapan rekam medis untuk berkas rm pasien di setiap ruang perawatan 85%
3. Kepatuhan dalam pelaksanaan KLPCM 100%
4. Peningkatan pelayanan di Instalasi Rekam Medis..

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Terlampir

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara rutin setiap bulan dan dilaksanakan
oleh Kepala Instalasi Rekam Medis bersama dengan seluruh staff Instalasi Rekam
medis.

2. Pelaporan
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat setiap bulan berdasarkan masing-
masing kegiatan yang dilakukan. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat
 oleh staf penanggung jawab masing-masing kegiatan, dikoreksi dan diketahui oleh
Kepala Instalasi Rekam Medis serta ditujukan kepada Ka. Bidang Penunjang
Medik, Ka. Bidang Pelayanan Medik.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan
Pada setiap kegiatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rekam medis dan
pelayanan rumah sakit pada umumnya ada beberapa hal yang didokumentasikan
seperti :
a. Pre Planning / Perencanaan Kegiatan
b. Materi Kegiatan
c. Undangan ( bila melibatkan staff atau instalasi lain di luar rekam medis )
d. Daftar Hadir ( bila kegiatan melibatkan staf atau instalasi lain di luar rekam
medis)
e. Laporan hasil kegiatan
f. Dokumentasi hasil kegiatan ( catatan, rekapan atau photo kegiatan )

2. Pelaporan
Laporan pelaksanaan kegiatan atau program dibuat setiap selesai kegiatan
dilakukan (maksimal 1 minggu setelah kegiatan berlangsung) dan dilaporkan
kepada Ka. Instalasi Rekam Medis setiap 1 bulan sekali, yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada Ka. Bidang Penunjang Medik dan Unit terkait..

3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan / program dilakukan 1 tahun sekali dengan cara
melihat seluruh hasil pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan dan kegiatan yang
belum dilakukan beserta hambatan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
VII. SCHEDUL/ JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 2016

NO URAIAN KEGIATAN JADWAL KEGIATAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES
1 Pembuatan Program Kerja V
Instalasi Rekam Medis
2 Pelaksanaan Rapat
a. Rapat Rutin Instalasi V V V V V V V V V V V V

a. Rapat dgn Panitia V V V V V V V V V

Rekam Medis
3 Melakukan kegiatan analisa
KLPCM dengan :
1. Menghitung berkas RM
yang blm lengkap dan
benar dlm 2 x 24 jam
V V V V V V V V V V V V
2. Menghitung total berkas
RM yang masuk
3. Menghitung angka
ketidaklengkapan
pengisian catatan medis.
4. Laporan Bulanan V V V V V V V V V V V V
5. Pelatihan In House Training V
7. Sosialisasi kegiatan Panitia
V V V V V V V V V
Rekam Medis (PRM)
8. Pelaksanaan implementasi
penggunaan dan pengisian V V V V
formulir rekam medis baru
9. Melakukan evaluasi dan V V V V V V V V V V V V
monitoring pelaksanaan
 KLPCM

VIII. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dilakukan tiap bulan, triwulan, dan tahunan yang meliputi laporan kegiatan dan pencapaian standart Ketidak Lengkapan
Pengisian Catatan Medis (KLPCM).

IX. RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut dilakukan terhadap setiap kegiatan program atau indikator yang dianggap tidak memenuhi sasaran dan kriteria
maupun standar yang telah ditetapkan. Rencana tindak lanjut tersebut dilakukan sebagai berikut :
1. Memonitor dan mengevaluasi setiap pelaksanaan kegiatan Instalasi terutama KLPCM
2. Melengkapi, mengusulkan dan merevisi dokumen yang dianggap perlu ( SPO, panduan, pedoman dll ).
3. Mengusulkan kebijakan
4. Tercapainya akreditasi versi 2012
5. Melakukan analisa penyebab setiap kegiatan
6. Melakukan tindakan perbaikan
7. Melakukan verifikasi hasil kegiatan

X. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

1. Rapat internal bulanan dan rapat Panitia Rekam Medis
a. Pembuatan, revisi dan sosialisasi formulir rekam medis
b. Telusur dokumen/berkas rekam medis, rekomendasi dan rencana tindak lanjut
 2. Pencatatan dan penilaian terhadap kejadian KLPCM setiap bulannya
a. Pencatatan terhadap pengembalian rekam medis pasien pulang rawat dari masing-masing ruang perawatan.
b. Penilaian terhadap rekam medis yang lengkap dan tidak lengkap dari masing-masing ruang perawatan.
3. Rekapitulasi bulanan angka kejadian KLPCM
a. Menghitung jumlah rekam medis yang lengkap dan tidak lengkap untuk masing-masing ruang perawatan.
b. Menentukan kriteria kelengkapan dan ketidaklengkapan untuk setiap berkas rekam medis.
c. Menghitung prosentase (dalam %) angka kelengkapan dan ketidaklengkapan berkas rekam medis.
4. Melakukan analisis terhadap hasil prosentase angka kejadian KLPCM dengan :
a. Mencari penyebab terjadinya KLPCM
b. Melakukan tindakan perbaikan dan
c. Melakukan tindakan pencegahan yang harus dilakukan.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi
a. Ketepatan pengembalian rekam medis 2 x 24 jam setelah pasien pulang.
b. Kepatuhan terhadap pengisian rekam medis oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang terlibat langsung dalam pelayanan
kepada pasien.
c. Melakukan evaluasi secara rutin (bulanan) terhadap angka kejadian KLPCM
d. Melaporkan hasil evaluasi kepada panitia rekam medis, keperawatan, ruang perawatan dan komite medik, pelayanan medik
dan Ka. Bidang Penunjang Medik.
6. Melakukan sosialisasi pengisian rekam medis.

XI. PROGRAM KERJA INSTALASI

A. Pemantauan angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien rawat jalan (KLPCM rawat jalan)
a. Mencocokkan jumlah berkas rekam medis yang kembali setelah selesai pelayanan dengan sensus harian rawat jalan yang
dikirim.
b. Melakukan assembling berkas rekam medis dan ceklist kelengkapan pengisian berkas rekam medis
c. Mengembalikan ke poliklinik apabila ada pengisian berkas yang tidak lengkap
B. Pemantauan angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien rawat inap (KLPCM rawat inap)
a. Mencocokkan jumlah berkas rekam medis pasien pulang rawat inap dengan sensus harian rawat inap dan buku
pengembalian .
b. Melakukan assembling berkas rekam medis dan ceklist kelengkapan pengisian berkas rekam medis
c. Mengembalikan ke ruang perawatan apabila ada pengisian berkas yang tidak lengkap untuk segera dilengkapi
a. Menghitung angka prosentase kelengkapan pengisian berkas rekam medis
C. Pemantauan angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien IGD (KLPCM IGD)
a. Mencocokkan jumlah berkas rekam medis pasien IGD yang kembali setelah selesai pelayanan dengan sensus harian IGD
yang dikirim.
b. Melakukan assembling berkas rekam medis dan ceklist kelengkapan pengisian berkas rekam medis

D. Evaluasi pelaksanaan kegiatan / program yang dilakukan 1 tahun sekali dengan cara melihat seluruh hasil pelaksanaan
kegiatan yang sudah dilakukan dan kegiatan yang belum dilakukan beserta hambatan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

E. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan atau program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan (maksimal 1 minggu setelah
kegiatan berlangsung) dan dilaporkan kepada Ka. Instalasi Rekam Medis setiap 1 bulan sekali, yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada Ka. Bidang Penunjang Medik dan Unit terkait.
Jakarta, Maret 2016
Ka. Instalasi Rekam Medis
RSKD Duren Sawit

Aminilia, AMK
Nip 196509261995032001
PROGRAM KERJA I (KLPCM)
INSTALASI REKAM MEDIS
RSKD DUREN SAWIT
JAKARTA

Tahun 2016

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT JAKARTA
 Bulan
No. Kegiatan
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Berkas RM blm
lengkap dan
benar dlm 2 x 24
jam

2 Total berkas RM
yang masuk

3 Angka Ketidak
lengkapan % % % % % % % % % % % %
pengisian
catatan medis