RUMAH SAKIT TK III DR.

R SOEHARSONO
Jl. Mayjen sutoyo.s No 408 Banjarmasin
Telp : (0511) 4468422 Fax (0511) 3365860, Email : rstptbjm@gmail.com-Banjarmasin Kode Pos 70148

Banjarmasin,

Nomor :
Hal : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Yth :

1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Ka. Rekam Medik
4. Ka. Instalasi Rawat Jalan
5. Ka. Instalasi Rawat Inap
6. Ka. Penunjang Medis
7. PPA (Pemberi Pelayanan Asuhan)

Assalamualikum wr…wb

Salam silaturohim kami sampaikan dengan iringan do’a mudah-mudahan Allah SWT
selalu melimpahkan Rahmad dan Hidayah-Nya serta sukses slalu dalam menjalankan aktifitas
keseharian. Amin

Dalam rangka Evaluasi Formulir Rekam Medis, maka kami mengharap kehadirannya
besok :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Aula Rumah Sakit TK.III Dr.R Soeharsono
Acara : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan banyak
terima kasih.
 DAFTAR HADIR

Acara : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Hari/Tanggal :
Waktu :

N Nama Jabatan Tanda Tangan

o
 NOTULEN

Acara : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula Rumah Sakit TK.III Dr.R Soeharsono

No Pokok Bahasan Usulan/Keputusan Keterangan

1. Evaluasi Formulir Rekam Evaluasi Formulir
Medis Rekam Medis
mengacu
berdasarkan buku
dokumen rekam
medis dalam konteks
akreditasi rumah sakit
SNARS edisi 1
2. a. Evaluasi - Formulir Rekam Medis - Formulir dibedakan
Neonatus
- Status Bayi
- Lembar identifikasi bayi
- Assessment pasien jatuh
khusus dewasa
- Assessment pasien jatuh
khusus anak
- Catatan kegiatan harian
perawat
- Catatan perawat/bidan
- CPPT
- Asuhan keperawatan intra
operasi
- Asuhan keperawatan post
operasi
- Lembar observasi harian
- Assessment awal
keperawatan anak
- Catatan pemberian obat
- Form rekonsialisasi obat
- Catatan obat/alkes
- Penempelan Salinan resep
- Form hasil pemeriksaan
penunjang
 - Rencana pemulangan
pasien ( Discardge
planning )
- Pesanan puylang
- Resume medis (medical
discharge summary)
- Resume keperawatan

b Evaluasi Formulir - Pengantar rawat inap

- Lembar konsultasi

- Penundaan pelayanan

MRS/Tindakan medis

- Surat persetujuan

observasi

- Penyimpanan barang

berharga milik pasien

- Pernyataan jangan

dilakukan DNR

- Permintaan pelayanan

kerohanian

- Penolakan bimbingan

rohani

- Permintaan privasi

- Persetujuan permintaan

pendapat lain

- Penolakan pemberian AC

- Pasien pulang sementara

(cuti)
- Ringklasan konmdisi

pasien saat dirujuk ke RS

lain

- Pengkajian pasien saat

kondisi terminal

- Copy resep

- Surat keterangan rawat

inap

- Surat keterangan kematian

- Surat keterangan sehat

- Surat keterangan pasien

BPJS pindah Menjadi

pasien UMUM

- PMI (donor darah)

- Surat keterangan pulang

paksa perawatan (APS)

- Surat kendali kelengkapan

pasien BPJS

- Surat Persetujuan pindah

kelas pasien (Naik Kelas)

BPJS

- Surat rujukan balik

- Form hasil lampiran

periksa penunjang

- Surat persetujuan pindah

kelas umum

- Bibingan rohani

- Formulir asuhan gizi

 - Formulir asuhan gizi anak

- Infeksi Nasokomial PPI

- Bukti pelayanan BPJS

- Clinical Pathway

- Check list penerimaan dan

serah terima pasien

- Formulir permintaan

laboratorium

- Lembar transfer pasien

- Resep

- Permintaan konseling gizi

C Evaluasi formulir RM - Persetujuan Rawat inap
rawat inap
- Peraturan rawat inap
- Ringkasan masuk dan
keluar RS
- Daftar DPJP
- Assessment awal medis
instalasi rawat inap
- Edukasi terintegrasi
- Bukti pemberian informasi
- Assessment awal
kebidsnsn
- Pengkajian fisik kebidanan
- Lembar observasi inpartu
- Partograf
- Laporan partus
- Assessment keperawatan
- Lembar pembedahan
dengan anastesi lokal
- Formulir anastesi dan
sedasi
- Kriteria pindah runagan
- Laporan operasi
- Sign in, time out dan sign
 out
- Monitoring pasca
anastesi/sedasi
- Status anastesi
- Ringkasan medis rawat
jalan
- Dokumentasi pemberian
informasi ( anastesi )
- Pemberian informasi
(persetujuan tindakan
kedokteran )
- Pemberian informasi
(penolakan tindakan
kedokteran )
- Observasi pasien gawat
darurat
- Lembar observasi
- Lembar observasi harian
pasien
- Rujukan umum ( dari luar
ke RS lain )
- Rujukan Obsgyn ( dari luar
ke RS lain )
- Pemeriksaan foto radiologi
- Jawaban hasil foto
d. Perubahan Kode Perubahan Kode
penomoran dan valuasi penomoran dan
format formulir RM dan valuasi format
FORM terlampir

Notulis,