Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku
panduan penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit
dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di
Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol, singkatan/ istilah-istilah yang
sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh dokter,
perawat dan praktisi lainnya.
Penyusun
BAB I
DEFINISI
A. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan
mutu di Rumah Sakit Citra Husada Pangkalan Bun terus dilakukan,
pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan, peningkatan
kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu
upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini.
Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat
menjadi sadar akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan
hukum apabila terjadi ketidakpuasan pasien maupun keluarganya.
Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka
disusunlah simbol dan singkatan umum, singkatan diagnosa serta
singkatan tindakan yang akandigunakan untuk melengkapi di Rumah
Sakit Citra Husada Pangkalan Bun.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan
acuan informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di RS Citra
Husada Pangkalan Bun, khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik
profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan
ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini.
b. Tujuan Khusus
1. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam
Medis baik Rawat inap, rawat jalan dan IGD.
2. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai
Kode, Simbol dan singkatan yang digunakan di RS Citra Husada
Pangkalan Bun
3. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang
tercantum dalam berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh
seluruh praktisi yang berkecimpung di pelayanan kesehatan RS
Citra Husada Pangkalan Bun
4. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.
C. Definisi
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan
obyek yang dituju atau yang dimaksud.
2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu
kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun
tindakan.
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Penanggung jawab
a. Unit Rekam Medis
b. Tim Rekam Medis
B. Unit terkait
Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan
rekam medis yang diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi :
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Gawat Darurat
4. Unit Penunjang Medik
C. Profesi terkait
1. Medis
2. Para medis
BAB III
TATA LAKSANA
1 2 3 4 5
1. Merah: Kode warna merah diberikan kepada pasien yang jika tidak
diberikan penanganan dengan cepat maka pasien pasti akan
meninggal, dengan syarat pasien tersebut masih memiliki
kemungkinan untuk dapat hidup. Contohnya seperti pasien dengan
gangguan pernapasan, trauma kepala dengan ukuran pupil mata
yang tidak sama, dan perdarahan hebat.
2. Kuning: Kode warna kuning diberikan kepada pasien yang
memerlukan perawatan segera, namun masih dapat ditunda karena
ia masih dalam kondisi stabil. Pasien dengan kode kuning masih
memerlukan perawatan di rumah sakit dan pada kondisi normal
akan segera ditangani. Contohnya seperti pasien dengan patah
tulang di beberapa tempat, patah tulang paha atau panggul, luka
bakar luas, dan trauma kepala.
3. Hijau: Kode warna hijau diberikan kepada mereka yang memerlukan
perawatan namun masih dapat ditunda. Biasanya pasien cedera yang
masih sadar dan bisa berjalan masuk dalam kategori ini. Ketika
pasien lain yang dalam keadaan gawat sudah selesai ditangani, maka
pasien dengan kode warna hijau akan ditangani. Contohnya seperti
pasien dengan patah tulang ringan, luka bakar minimal, atau luka
ringan.
4. Putih: Kode warna putih diberikan kepada pasien hanya dengan
cedera minimal di mana tidak diperlukan penanganan dokter.
5. Hitam: Kode warna hitam diberikan kepada pasien yang setelah
diperiksa tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Misalnya,
mereka yang masih hidup namun mengalami cedera yang amat
parah sehingga meskipun segera ditangani, pasien tetap akan
meninggal.
Namun demikian, sistem triase gawat darurat medis ini tidak kaku. Jika
pasien dengan kode merah yang telah mendapat penanganan pertama
dan kondisinya sudah lebih stabil maka kode pasien tersebut bisa diubah
menjadi warna kuning. Sebaliknya, pasien dengan kode kuning yang
kondisinya mendadak tambah parah bisa saja kodenya diubah jadi warna
merah.
11
98
Contoh :
Huruf A
Abd = Abdomen
Aj = Angkat Jahitan
Ac = Ante Coenam
Acc = Accord/setuju
As = Apgar scor
Ax = Anamnesa
a/n = Atas nama
ad = Advis / Saran
alb = Albumin
ASI = Air Susu Ibu
An = Anak
Huruf B
BAB = Buang Air Besar
BAK = Buang Air Kecil
BB = Berat Badan
BBL = Berat Badan Lahir
BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
BU = Bising Usus
BS = Blood Sugar
BSN = Blood Sugar Nocturral
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial
BSA = Blood Sugar Acak
Bs = Basah
BK = Babie Kammer / kamar bayi
BY = Bayi
Huruf C
C/P = Cor / Pulmo
C/ = Consult
Cc = Centimeter Cubik
Huruf D
Dg = dengan
Dr = Dokter
Drg = Dokter Gigi
Dx = Diagnose
DD = Differential Diagnose
DP = Diagnosa Perawatan
Huruf E
E/ = Etiologi
ECG = Electro Cardio Grafi
ET = Exchange Transfusion
Huruf F
FU = Fundus Uteri
Huruf G
G/ = Gejala
GCS = Glosgow Coma Scale
GE = Gastro Enteritis
Huruf H
H/L = Hepar / Lien
Hsl = Hasil
Ht = Hechting
h/I = Hari Ini
Hs = Habis Stop
HT = Haid Terakhir
Hr = Honorarium
HR = Heart Rate
HL = Halus
Huruf I
IA = Intra Arterial
IC = Intracutan
IM = Intra Muscular
IV = Intra Vena
Inj = Injectie
Inf af = infuse aff
Huruf Y
Yl = yang Lalu
Huruf K
Ka = Kanan
Ki = Kiri
K/u = Keadaan Umum
Kel = Keluhan
KB = Keluarga Berencana
K/p = Kalau Perlu
Kcl = Kecelakaan
KRS = Keluar Rumah Sakit
KPD = Ketuban Pecah Dini
Ks = Kasar
Kr = Kering
Huruf L
Lab = Laboratorium
LFT = Liver Fungtion Test
LP = Lumbal Punksi
Huruf M
M.S = Maagh Slang
Max = Maximum
Min = Minimum
MBB = Makan Bubur Biasa
MBC = Makan Bubur Cacah
Mnt = Menit
Ma/Mi = Makan / Minum
MMB = Makan Minum Biasa
MMT = Makan Minum Terakhir
MSS = Minum Sedikit Sedikit
Mika-Miki = Miring kanan miring kiri
MRS = Masuk Rumah Sakit
MB = Mencret Bubur
MAB = Mencret Air Berisi
M = Murmur
Huruf N
N = Nadi
Neo = Neonatus
Huruf O
Obs = Observasi
Obgyn = Obstetri & Gynaccologi
OK = Operatie Kammer
Op = Operasi
OT = Obat Terus
Huruf P
PS = Perawatan Setempat
PC = Post Coenam
Pf = Pemeriksaan Fisik
PP = Pulang Paksa
Plg = Pulang
Post Op = Post Operasi
Per-Os = Pemberian Obat Peroral
Px = Pasien
P/P Pasien Pindahan
Premed = Premedikasi
P/B = Pasien Baru
P/L = Pasien Lama
PRM = Prematur Ruptur of the Membranes
Pr.n = Pro renata = K/p
Ped = Pediatri
Prem = Prematur
Huruf R
Ro = Rontgen
R/ = Resep
RA = Ruang Anak
Rr = Respirasi Rate
RL+ = Rumple Leed ada
RR = Recovery Room
Rn = Ronchi
RT = Rectal Toucher
RPK = ruang Perawatan Khusus
Huruf S
S = Suhu
Ssd = Sesudah
Susp = Suspect
Sls = Selesai
Sc = Subcutan
Sos = Sosial
Spt = Spontan
SptB = Spontan belakang Kepala
Huruf T
T = Tensi
Tap = Tetap
Tj = Tahu Jam
Taa = Tidak apa-apa
Ttb = Tak teraba
Tts = Tetes
TB = Tinggi Badan
TBL = Tinggi Badan Lahir
TD = Tiphus Diet
Tx = Terapi
TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein
TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam
THT = Telinga Hidung Tenggorokan
Huruf U
U/ = Untuk
USG = Ultra Sono Grafi
Huruf V
VK = Verlos Kammer
VB = Vloeibaar
VT = Vaginal Toucher
Huruf X
X: D = XyLLo-Della
Huruf A
Penyakit
ATN = Acute renal failure with tubular necrosis
AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
ALO = acute lung odema
ARDS = acute respiratory distress syndrom
AF = Atrial Fibrilasi
Asth Bronc = Asthma Bronchiale
AMI = Acute Myocard
ASD = Atrial Septal Defect
ASHD = Arteroscleroic Heart Disease
ARF = Acute Renal Failure (GGA) lihat huruf G
AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom
AFP = Acute Flaccid Paralysis
AHD = Acquired Heart Disease
ATN = Acute tubular Necrosis
ACC = Adeno Carcinoma Colon
Tindakan
App = Appendectomy
Aj = Angkat jahitan
ATE = deno Tonsill Ectomy
Huruf B
Penyakit
BPH = Benigh Prostat Hypertrophy
BPPV = benign paroxysmal vertigo
Br.Pn = Broncho Pneumonia
Br = bronchitis
Tindakan
BMP = Bone Marrow Puncture
BSO = Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht
BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut)
BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin
BNO = Blaas Nier Oversicht
BGA = Blood Gas Analysis
Huruf C
Penyakit
Ca = Carcinoma
CH = cirrhosis hepatitis
Huruf D
Penyakit
DCM = Dilated Cardio Myopathi
Dm = Diabetes Melitus
Decomp = Decompensation Cordis
DMPS = Dismielopoetic Syndrome
DHF = Dengue Hemorhagic Fever
DDS = Demem Dengue Shock
DSS = Dengue Shoch Syndrome
DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus)
Tindakan
D. Cath = Dauer Catheter
DC Shock = Direct Current Shock
DC = Dilatasi Curettage
Huruf E
Penyakit -
Tindakan
EEG = Electro Enchepalog
ECHO = Echo Cardiografi
Huruf F
Penyakit
FAM = Fibro Adenoma Mamma
FUO = Fever Unknown Origin
Fr = Fracture
Tindakan
F.E. = Forcep Extraksi
FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi
Huruf G
Penyakit
GE = Gastro Enteritis
GEA = Gastro Enteritis Acut
GED = Gastro Enteritis Dehidrasi
GGA = Gagal Ginjal Akut
GGK = Gagal Ginjal Kronik
GBS = Guillain Barre Syndrome
GNA = Glomeluro Nephritis Acut
GNS = Glomeluro Nephritis Subakut
GNK = Glomeluro Nephritis Kronik
GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease
Tindakan
GC = Gastric Cooling
Huruf H
Penyakit
HT = Hipertensi
HF = Hemorrhagic Fever
HNP = Hernia Nucleus Pulposus
Hep A = Hepatitis A
Hep B = Hepatitis B
Hep C = Hepetitis C
HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus
HIV = Human immuno Deficiency Virus
HHD = Hipertensive Heart Disease
Hpp = Hemorrhagic Post Partum
HFMD = Hand Foot and Mouth Disease
Tindakan
HD = Haemodyalisa
HBO = Hyperbaric Oxygen
Huruf I
Penyakit
ICT = Icterus
ICT Neo = Icterus neonatorum
ISK = Infeksi Saluran Kencing
ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IUFD = Intra Uterine Fetal Disease
IHD = Izchaemic Heart Disease
Ich = Intra Celebral Hemorrhage
ITP = Idiophatic Thrombocytopenin Purpura
Tindakan
IVP = Intra Venous Pylografi
Huruf K
Penyakit
KP = Koch Pulmonum
KPP = Ketuban Pecah Prematur
Tindakan
KS = Kaah Spooling
Huruf L
Penyakit
LBBB = Left Bundle Branch Block
LVH = Left Ventricle Hypertrophy
LBP = Low Back Pain
LBW = Low Birtk Weight
LGV = Limfo Granuloma Venerium
Tindakan
L.P = Lumbal Punksi
Huruf M
Penyakit
MI = Mital Insufficiency
MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome
MS = Mitral Stenosis
MSI = Mitral Steno Insufficiency
Tindakan
MRI = Magnetic Resonance Imaging
Huruf N
Penyakit
NEC = Necrotizing Entero Colitis
Tindakan
NGT = Naso Gastric Tube
Huruf O
Penyakit
OA = osteo Arthritis
Obs.Feb = Observasi Febris
OMI = Old. Myocard Infract
OMA = Otits Media Acut
OMAP = Otits Media Acut Purulent
OMC = Otits Media Chronic
OMP = Otits Media Purulenta
Huruf P
Penyakit
PJKa = Payah Jantung Kanan
PJKi = Payah Jantung Kiri
PJR = Penyakit Jantung Rheumatic
PID = Pelvic Inflammatory Disease
PDA = Patent uctus Arteriosus
PNA = Pyelo Nefritis Akut
PNC = Pyelo Nefritis Chronic
PTG = Penyakit tropoblas Ganas
PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak
PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun
PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia
PRCA = Pure Red Cell Anemia
PVR = Plicytemia Vera Rubra
PJK = Penyakit Jantung Koroner
PVC = Premature Ventrikular Contraction
PPh = Primary pulmonary Hipertensi
PAC = Premature Atrial Contraction
Tindakan
PE = Polypectomy
PPM = Permanent Pace Maker
PCN = Percutaneus Nephrolithotripsy
Huruf R
Penyakit
Ra = Rematoid Artritis
RBBB = Right Bundle Branch Block
RDS = Respiratory Distress Syndrome
RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast
RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit
RVH = Right Ventrical Hyperthropy
RHD = Rheumatic Heart disease
Tindakan –
Huruf S
Penyakit
SA = Sinusitis Akut
SOP = Space Occupying Process
SLE = Systemic Lupus Erythematosus
SSS = Sick Sinus Syndrome
SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas
SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage
SVT = Supra Ventricular Tachycardia
SVES = Supra Ventricular Extra Systole
SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom
Tindakan
SC = Sectio Caesarian
SR = Septum Resectie
STE = Solerosing Terapi
STSG = Split Thickness Skin Graft
SPP = Supra Public Punction
SAB = Spinal Anastesi Blok
Huruf T
Penyakit
TIA = Transient Ischemic Attack
TYP.Abd = Typhoid Abdominal
Typ. Fever = Typhoid Fever
TB Paru = Tuberculosa Paru
TE = Tonsil Ektomi
TBC = Tuberculosa
TLE = Temporal Lobe Epilepsi
TPF = Tetra Plegia Flaccid
Tindakan
TE = Tonsillectomy
TAT = Tes Agregasi Trombosit
TURP = Trans Uretra Resection Prostat
TMP = Temporary pace Maker
Huruf U
Penyakit
UTI = Urinary Tract Infection
URI = Upper Respiratory Infection
URT I = Upper Respiratory Tract Infection
UPJ = Utero Pelvic Junction
Tindakan
URS = Uretero Renoscopy
UKG/SWD = Short Wave Diathermi
USG = Ultra Sonografi
UCT = Urea Clearence Test
UGI = Upper Gastro Intestinal
Huruf V
Penyakit
VSD = Ventrikel Septal Defect
VBD = Vertigo Benign Paroxysmal
Tindakan
VE = Versi Extraxtie
Vac – Ext = Vaccum Ektraktor
VL = Versi Luar
VS = Vena Sectie
Huruf W
Penyakit
WPW = Wolff Parkinson White
Tindakan
WSD = Water Sealed Drainage
WT = Wound Toilet
A. Bukti Pelaksanaan
1. Dokumen rekam medis rawat jalan
2. Dokumen rekam medis rawat inap
3. Dokumen rekam medis emergency
B. Evaluasi Pelaksanaan
1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah medis
2. Pelaporan berkala ke Direktur Rumah Sakit.