MANAJEMEN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Untuk memenuhi mata kuliah Organisasi dan Manajemen

Dengan dosen Pengampu Dr. Tri Marhaeni, M. Si

Nama Kelompok :

1. Bintang Hendra Maharani (22132561)

2. Erniwati Lera Mawu (22132577)
3. Fransiska Klaris (22132584)
4. Katrina Aprilia Haingu (22132594)
5. Luberta Agung Amartya (22132620)
6. Tsabita Lailatus Iflaha (22132665)

Program Studi D-lll Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang

Tahun 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Manajemen
Pengelolaan Rekam Medis” ini dengan tepat pada waktunya.

Adapun tujuan penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
dosen pada mata kuliah “Organisasi dan Manajemen”. Selain itu, makalah ini
bertujuan untuk menambah wawasan tentang pengelolaan manajemen pada rekam
medis. Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Dr. Tri Marhaeni, M. Si. Selaku
dosen mata kuliah “Organisasi dan Manajemen” yang telah memberikan tugas ini,
sehingga dapat menambah wawasan yang baik dengan bidang studi yang kami
tekuni.

Kami juga mengucapkan terima kasih banyak kepada semua pihak yang
membagi sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Malang, 27 Oktober 2022

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kemajuan Teknologi sangatlah berdampak pada semua aspek, tidak
terkecuali dalam bidang pelayanan Kesehatan. Upaya dalam peningkatan
kualitas pelayanan pasien di fasyankes sangat berperan penting, salah satunya
adalah Rekam Medis. Maka perlu diadakan beberapa aspek manajemen terkait
hal ini.

Sehingga penulis ingin menjelaskan beberapa hal terkait manajemen

pengelolaan Rekam Medis, dengan hal ini penulis berharap kasil makalah ini
dapat menjadi sumber informasi dan sumber pembelajaran yang efektif dalam
memecahkan masalah.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa pengertian rekam medis ?
b. Apa tujuan rekam medis ?
c. Apa kegunaan rekam medis ?
d. Bagaimana proses penyelenggaraan rekam medis ?
1.3 Tujuan
a. Mengetahui dan memahami pengertian rekam medis
b. Mengetahui dan memahami tujuan rekam medis
c. Mengetahui dan memahami kegunaan rekam medis
d. Mengetahui dan memahami proses penyelenggaraan rekam medis
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia catatan medis (rekam

medis) adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik, labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada psien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (Dirjen Yandmed, 1997)

Menurut APKIES IRIS(2000) Rekam medis adalah suatu profesi yang sangat
penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan
profesionalisme, terutama ketika Undang-Undang Perlindungan Konsumen telah
berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah
semakin sering dilakukan terhadap dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan.

Rekam medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R yakni :

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur

2. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
3. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur
4. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
5. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan
6. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunannya di dalam maupun di luar organisasi
7. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan
8. Terjamin kerahasiaannya
9. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwewenang

2.2 Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam
upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit.

2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari berbagai aspek. Secara umum
kegunaan rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan
terhadap pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah
sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

2.4 Proses Penyelenggaraan Rekam Medis

Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis Rekam

Medis, Depkes RI (1997) yakni :

1.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.4.1. Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien
satu dengan pasien lainnya. Sehingga mempermudah/
 memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Dalam sistem
penamaan rekam medis diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya
c. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien
d. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien

2. Sistem Cara Pemberian Nomor (Numering System)

a. Pemberian nomor cara seri (serial numbering system)
Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap
kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia
akan mendapatkan lima nomor yang berbeda
b. Pemberian nomor cara unit (unit numbering system)
Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada
pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pada saat pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit diberikan satu nomor
yang akan dipakai setiap kali pasien ingin berobat. Sehingga
rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas
di bawah satu nomor
c. Pemberian nomor cara seri unit (serial seri unit numbering
system)
Sistem nomor ini merupakan sistesis antara sistem seri dan
sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit diberikan
satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu
digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang baru.
3. Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Apabila pasien
lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk
 mencarikan data pasien yang diperlukan. Ukuran kartu indeks
pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan untuk
rumah sakit dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Dalam
KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan
lengkap, antara lain :
a. Nama lengkap
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Nama ibu
e. Nama ayah
f. Agama
g. Jenis kelamin
h. Umur
i. Status perkawinan
j. Tempat/ tanggal lahir
k. Pekerjaan
l. Orang yang dihubungi apabila terjadi sesuatu
m. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
2.4.2. Prosedur Rekam Medis
Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik atau
yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali
yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Dilihat dari segi pelayanan
rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
 Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangannya dapat dibedakan menjadi
:
  Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan berobat
 Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah datang
sebelumnya untuk keperluan berobat
2.4.3. Proses Pengelolaan Rekem Medis
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan
b. Perakitan rekam medis pasien rawat inap
c. Perakitan rekam medis rawat inap untuk pasien bedah
d. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
e. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
2. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Ketepatan
dan kecepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksanaan yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak

dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10. Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di
unit rawat jalan dan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan
 tenaga kesehatan lain yang ada masing-masing unit kerja tersebut. Hal
ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI
No.794a/Menkes/Per/Xll/1989 tentang rekam medis. Disamping kode
penyakit berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan
klasifikasi masing-masing.
a. Koding penyakit (ICD 10)
b. Pembedahan/ tindakan (ICDPIM)
c. Koding obat-obatan
d. Labolatorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat, dan lain-lain
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat :
a. Indeks pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Yang digunakan
sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang
pasien
b. Indeks penyakit (diagnosa dan operasi) adalah salah satu katalog
yang berisi kode penyakit dan kode operasi pasien yang berobat ke
rumah sakit. Pada indeks operasi ditambahkan dokter bedah,
dokter anastesi, hari pre operasi dan post operasi, pasien
meninggal/keluar sembuh atau cacat. Sedangkan pada indeks
penyakit ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan,
meninggal/ keluar sembuh.
c. Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan
untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan
d. Indeks kematian meliputi nama penderita, nomor rekam medis,
jenis kelamin, umur, kematian kurang dari sejam dari post operasi,
dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah. Digunakan sebagai
 statistik untuk menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/ tenaga
4. Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan
akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dibedakan
menjadi 2,
yakni :
a. Laporan internal rumah sakit
b. Pelaporan eksternal rumah sakit (ditujukan kepada Departemen
Kesehatan RI), Kanwil Depkes, Dinkes dati I
2.4.4. Analisa
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan
audit dan analisrekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang
dihasilkan oleh staff medis dan para medis serta hasil-hasil
pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran
penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat
dipertanggung jawabkan. Selain rumah sakit staf medis dapat terhindar
dari gugatan mal praktek.
a. Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan
penunjang medis. Petugas akan mengalisa setiap berkas rekam
medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau
belum.
b. Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan
setiap berkas rekam medis. Petugas akan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran
rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan penunjang
medis lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis
akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit.
2.4.5. Sistem Kearsipan Rekam Medis
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih
dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam
pengelolaan rekam medis. Ada dua cara pengurusan penyimpanan
dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan-catatan selama pasien dirawat.
Kelebihan :
a. mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis,
b. mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan,
c. tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah di standarisasikan,
d. memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas
penyimpanan, mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan : petugas menjadi lebih sibuk, karena harus
menangani unit rawat jalan dan rawat inap, tempat penerimaan
pasien harus bertugas 24 jam.

2. Desentralisasi
Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam
medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam
medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam
medis pasien dirawat disimpan di bagian pencatatan medis.
Kelebihan :
a. efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat,
b. beban kerja petugas lebih ringan
Kekurangan :
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis,
 b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak.

3. Sistem penyimpanan
a. Sistem nomor langsung (straight numerical)
adalah penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutsesuai dengan urutan nomor.
Contoh 265023, 265024, 265025
b. Sistem angka akhir (terminal digit filling)
Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka yang
dikelompokkan menjadi 3 kelomok masing-masing terdiri
dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan, angka kedua adalah kelomok angka
yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah 2 kelompok
angka yang terletak paling kiri.
c. Sistem angka tengah (middle digit filling system)
Disini penyimpanan rekam medis disusun dengan pasangan
angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir,
namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya
dengan sistem angka akhir.

Kekurangan :
a. terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis,
b. biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak.

2.4.6. Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Penyusutan rekam medis
Adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan
dengan cara :
a. pemindahan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif dengan cara
memilih pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan,
 b. memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan
ketentuan yang berlaku,
c. memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmkan
dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tujuan penyusutan arsip :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan dengan
mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna tinggi

2. Jadwal retensi arsip

Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip
adalah jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan
daftar yang berisikan sekurang kurangnya jenis arsip dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib
dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam
penyusutan arsip. Untuk mejaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
3. Pemusnahan arsip rekam medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis. mencacah atau daur ulang sehngga tidak
dapat lagi dibaca.
Ketentuan pemusnahan rekam medis:
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur
yang beranggotakan sekurang-kurangnya ketatausahaan, unit
 b. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat
Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
d. Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit
dan kepada Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Pengertian Rekam Medis Menurut Departemen Kesehatan Republik

Indonesia catatan medis (rekam medis) adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik, labolatorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada psien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.

Dalam pengelolaan Rekam Medis perlu diadakannya sebuah manajemen

dengan tujuan agar seluruh dokumen - dokumen Rekam Medis menjadi terstruktur,
sehingga diharapkan dengan adanya manajemen ini dapat menjadikan pelayanan
Kesehatan di lingkup fasyankes bisa terjamin keefisiensiannya.

SARAN
 Seharusnya Perekam Medis harus terampil dalam menerapkan manajemen
ini, karena pada dasarnya Rekam Medis adalah sumber informasi pasien, sehingga
ketika terjadi kesalahan maka akan berdampak dengan pasien tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Wilda Faida, SKM, M.Kes, Eka dan Muhadi, SKM. M.Kes. (2019). Dasar
Organisassi Dan Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Sidoarjo: Pindoarjo Pustaka.