Gambaran Sistem Pengelolaan Rekam Medis di RSUD Husada Borneo

Banjarbaru Tahun 2021

DISUSUN OLEH:

I Gusti Ngurah Krisdana Esta (19D30574)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HUSADA BORNEO

PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
BANJARBARU
2021
1. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang memberikan perawatan dan
pengobatan kepada pasien (masyarakat). Setiap sarana pelayanan kesehatan perlu adanya upaya
peningkatan mutu dan sistem pelayanan kesehatan. Upaya tersebut harus disertai dengan adanya
sarana penunjang yang memadai dan dukungan dari beberapa faktor yang terkait. Salah satu
faktor untuk meningkatkan mutu dan sistem pelayanan di rumah sakit adalah dengan
mengusahakan terciptanya manajemen pelayanan rekam medis rumah sakit yang baik.
Rumah sakit merupakan bagian dari kelanjutan perwujudan peningkatan derajat
kesehatan, dengan satu diantara kegiatannya adalah memberikan pelayanan kesehatan. Dalam
rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat, perlu adanya
peningkatan suatu pelayanan kesehatan serta adanya sarana penunjang yang memadai satu di
antaranya melalui penyelenggaraan rekam medis pada setiap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan. Guna mencapai tujuan tersebut Depkes telah menetapkan Peraturan Menkes No.
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Maksud dan tujuan dari Rekam Medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi Rekam Medis secara akurat, efektif dan efisien
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam Medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien. Rumah sakit harus membina dan mengelola rekam medisnya
dengan baik sesuai dengan peraturan yang ada, sebagaimana yang diungkapkan oleh Edna K.
Huffman; ”Rekam Medis yang baik akan mencerminkan pelayanan kesehatan yang baik pula”.
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu pelaksanaan
pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis terdiri dari
catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut
sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan
lainnya.
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Kegiatan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di institusi pelayanan (Rumah Sakit)
meliputi; Pendaftaran, Penomoran, Penamaan, Pencatatan, Pendistribusian, Pengumpulan,
Penataan (assembling), Penilaian (analisa), Klasifikasi penyakit (coding), Indeks penyakit dan
tindakan, Pelaporan dan Statistik, Penyimpanan dan Pengambilan kembali, Pemaparan Informasi
Kesehatan, dan Penyusutan. Kegiatan klasifikasi penyakit (coding) dan pembuatan indeks
penyakit dan tindakan merupakan satu rangkaian kegiatan yang penting dalam suatu rumah sakit.
Indeks penyakit baru dapat dihasilkan setelah dilakukan kegiatan memberi kode penyakit pada
pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap. Sehingga
bila pemberian kode penyakit dilakukan dengan benar, akurat dan sesuai dengan kaidahnya, maka
indeks penyakit yang dihasilkan akan baik pula. Setiap pasien rawat inap yang telah mendapat
persetujuan pulang dari dokter, maka rekam medisnya akan dikembalikan ke bagian rekam medis
untuk diolah dan disimpan. Petugas rekam medis akan memberi kode penyakit dan tindakan
sesuai diagnosa yang ditulis dokter . Kode penyakit dan tindakan tersebut akan dipindahkan ke
lembaran indeks penyakit. Pada beberapa rumah sakit yang sudah melakukan komputerisasi
untuk entry kode penyakit, secara otomatis kode yang dimasukkan akan langsung menghasilkan
indeks penyakit dan tindakan, serta laporan morbiditas dan mortalitas.
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu
berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga
kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit,
tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam
medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan
kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan
tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.Selain itu juga
sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan
menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah
strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis
menyebutkan bahwa syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat tentang identitas pasien,pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis
(bila ada), tindakan/pengobatan, dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Hasil penelitian Rohman (2011) menyebutkan bahwa salah satu faktor yang berpengaruh
terhadap keakuratan kode diagnosis adalah informasi medis. Informasi medis yang dimaksud
adalah pengisian kode diagnosis. Hal ini juga selaras dengan penelitian Astuti (2008) bahwa kode
yang akurat didapatkan salah satunya dengan memperhatikan informasi yang mendukung atau
penyebab lain yang mempengaruhi kode diagnosis utama.
 Informasi medis akan digunakan dalam pengodean ICD-10. Koding berdasarkan ICD-10
yaitu proses pemberian kode dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen
data yang bertujuan untuk memastikan ketepatan kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang
ditegakkan dokter (Depkes,2006). Sedangkan keakuratan kode adalah pemberian kode yang
sesuai dengan ketentuan atau aturan ICD-10.

Berkas rekam medis mempunyai aspek statistik pelayanan kesehatan di rumah sakit,
karena hasil dari perhitungan data statistik pelayanan di rumah sakit akan digunakan sebagai
laporan baik dari pihak internal maupun eksternal Rumah sakit sehingga mutu pelayana rumah
sakit dapat diketahui perkembangannya sehingga dapat dievaluasi agar lebih baik.

2. Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran tentang sistem pengelolaan rekam medis di RSUD Husada

Borneo Banjarbaru Tahun 2021?

3. Tujuan Penelitian

A. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran sistem pengelolaan rekam medis di RSUD
Husada Borneo Banjarbaru Tahun 2021.

B. Tujuan Khusus
- Mengetahui sarana dan prasarana pada unit rekam medis di RSUD Husada
Borneo Banjarbaru Tahun 2021
- Mengetahui sumber daya manusia pada unit rekam medis di RSUD
Husada Borneo Banjarbaru Tahun 2021
- Mengetahui alur rekam medis pada unit rekam medis di RSUD Husada
Borneo Banjarbaru Tahun 2021
- Mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) di RSUD Husada
Borneo Banjarbaru Tahun 2021

4. Manfaat Penelitian

A. Bagi Mahasiswa
Menjadi wadah belajar bagi penulis khususnya melakukan penelitian
dibidang rekam medis.

B. Bagi Instansi
Bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam hal pengembangan dan
peningkatan ilmu pengetahuan serta ketrampilan bagi mahasiswa.
 C. Bagi Rumah Sakit
Dapat menjadi masukan untuk meningkatkan atau sebagai perbaikan
dalam pengelolaan rekam medis, terutama bagi pihak manajemen rumahsakit
sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit.

5. Keaslian Penelitian

6. Kerangka Konsep