TUGAS KULIAH

INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

Disusun Oleh :

Defi Monicha 71200021

Hafiz Aqursoy 71200027

Nadia Rachmawati 71200034

Randy Sebastian (ketua) 71200041

Yuni Susilawaty (sekretaris) 71200047

PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN

KONSENTRASI RUMAH SAKIT
ARS UNIVERSITY
2021
 PENDAHULUAN

Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang

berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan

kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta

(permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008). Rekam medis mempunyai pengertian

yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai

pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan

selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas

rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas

dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari

pasien atau untuk keperluan lainnya.

Rekam medis juga merupakan bagian dari arsip yang menggambarkan segala

aktivitas oleh sebuah instansi dalam kurun waktu tertentu. Rumah sakit harus memiliki

rekam medis sebagai suatu standar pelayanan bidang kesehatan yang berguna untuk

peningkatan kualitas dalam memberikan pelayanan yang optimal terhadap seluruh

klien. Keberadaan arsip memegang peranan yang cukup besar dalam penentuan

kebijakan dan pedoman kerja guna pencapaian visi misi sebuah instansi. Rekam medis

mempunyai peranan penting untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit serta harus dikelolah dengan

baik yang bermanfaat bagi pasien, dokter dan rumah sakit. Permasalahan pada rekam

medis akan terlihat tidak berarti, namun sangat mempengaruhi terhadap pelayanan

kesehatan.

Pelayanan rekam medis yang seharusnya berfungsi untuk mendukung proses

keperawatan pasien di rumah sakit seringkali menjadi faktor penghambat. Kondisi ini

disebabkan karena kualitas pelayanan yang diberikan masih kurang dalam aspek

kehandalannya, waktu pelayanan, sikap dalam pelayanan, sarana dan prasarana,

maupun ketepatan dalam pencatatan dan pengelompokan pada saat data klien

disimpan. Kondisi ini menyebabkan proses pencarian riwayat pasien menjadi sulit dan

lambat sehingga tindakan keperawatan yang diberikan dapat terlambat.

 Pencapaian dalam efisiensi pelayanan rekam medis dibutuhkan sistem

pencatatan yang baik dan efisien, instrument pelayanan yang memadai dan sumber

daya manusia yang profesional.

 PEMBAHASAN

A. Tujuan Rekam Medis

Sesuai dengan UU No. 36 tahun 2009 pasal 168 bahwa untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan yang efektif dan efisien maka dibutuhkan adanya

sistem informasi kesehatan. Sistem informasi kesehatan yang terpadu dan mampu

menghasilkan data atau informasi yang lengkap, akurat, relevan dan tepat waktu

merupakan salah satu komponen yang sangat penting dalam pengambilan keputusan

di bidang kesehatan. Dalam ruang lingkup rumah sakit, penyelenggaraan sistem

informasi kesehatan harus dilakukan secara menyeluruh di semua unit pelayanan yang

ada untuk mendukung pencapaian kualitas pelayanan yang bermutu. Tulang punggung

pengelolaan data dan informasi di rumah sakit adalah pelayanan rekam medis.

Peranan rekam medis sangat penting dalam manajemen mutu pelayanan rumah

sakit. Indikator mutu rekam medis termasuk dalam salah satu standar penilaian

akreditasi rumah sakit. Unit rekam medis merupakan salah satu unit yang vital dalam

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanggung jawab dari unit rekam medis dan staf

medis yang bersangkutan adalah meliputi pengelolaan isi rekam medis termasuk

didalamnya adalah kelengkapan isi, kebijakan penyimpanan, pemusnahan dan

kerahasiaan, kepemilikan, pemanfaatan dan pengorganisasian. Isi rekam medis

merupakan sumber informasi pasien sehingga ketidaklengkapan rekam medis dapat

memberikan dampak yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien

yang nantinya dapat berdampak pada mutu pelayanan. Disamping itu, analisis terhadap

riwayat penyakit serta tindakan medis yang tidak dapat dilakukan secara baik akan

berdampak pada keselamatan pasien.

Walaupun berkas rekam medis sangat diperlukan untuk kepentingan pasien,

tenaga kesehatan, rumah sakit dan untuk kepentingan di luar rumah sakit, akan tetapi

kelengkapan, keakuratan pengisian rekam medis dan ketepatan waktu pengambilan

rekam medis masih kurang mendapat perhatian, disebutkan bahwa rata-rata angka

ketidaklengkapan rekam medis di salah satu Rumah Sakit di Yogyakarta sebesar

36,8%. Begitu juga Indreswari (2011) yang melaporkan kelengkapan rekam medis
disalah satu rumah sakit Ambon kurang dari 40% bahkan dibeberapa ruangan tidak

terisi sama sekali.

Kualitas rekam medis akhir-akhir ini memang sering dipertanyakan dimana isi

rekam medis berisi tentang catatan medis dan non medis pasien, hanya akan

bermanfaat bila informasi yang terkandung didalamnya lengkap dan akurat. Selain itu di

rumah sakit data dari rekam medis sangat diperlukan dalam proses pencatatan dan

pelaporan rutin rumah sakit. Menemukan bahwa rekam medis yang tidak

didokumentasikan dengan baik di Iran dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti faktor

manusia, kompleksitas formulir rekam medis, waktu yang diperlukan untuk pengisian,

beban kerja, perilaku pengawasan dan pelatihan. Lebih lanjut. Bahwa paradigma faktor

manusia dalam menjaga kualitas rekam medis berpengaruh langsung dalam

keselamatan pasien. Pengaruh tersebut bergantung pada faktor teknis yang mengatur

tata kerja tenaga kesehatan seperti standard operational procedure (SOP) dalam hal

pencatatan rekam medis. Bahwa kualitas rekam medis bergantung dari sistem kerja

pencatatan rekam medis selain itu didukung dengan pengawasan dari pihak

manajemen untuk memantau kualitas rekam medis secara berkesinambungan serta

memberikan pelatihan yang berhubungan dengan pencatatan rekam medis untuk

menghasilkan rekam medis yang berkualitas.

Walaupun pelayanan rekam medis di Indonesia telah ada sejak zaman

penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik baru dimulai sejak

diterbitkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor 031/Birhup/1972 tentang

perencanaan dan pemeliharaan Rumah Sakit yang mana pada bab 1 pasal 3

dinyatakan guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik,

setiap rumah sakit diwajibkan mempunyai statistik yang mutakhir serta membina rekam

medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Selanjutnya Surat

Keputusan Menteri RI Nomor 134/Menkes/SK/ IV78 tentang susunan organisasi dan

tata kerja rumah sakit menyebutkan bahwa sub bagian pencatatan medik. Untuk

mendukung peningkatan mutu dan peran rekam medis, dalam SK Nomor 315/PB/RM.

Fatwa ini tidak saja untuk dokter yang bekerja di rumah sakit, tetapi juga untuk dokter

praktik pribadi. Selanjutnya diterbitkan pula Peraturan Menkes RI Nomor

749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Kemudian aturan tersebut dipertegas

dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/ III/2008 tentang rekam

medis.

B. Isi Rekam Medis

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam

medis dalam pasal 3 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat untuk pasien

rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat: (a) identitas pasien;

(b) tanggal dan waktu; (c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit; (d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis; (e) diagnosis; (f)

rencana penatalaksanaan; (g) pengobatan dan/atau tindakan; (h)persetujuan tindakan

bila diperlukan; (i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; (j) ringkasan pulang

(discharge summary); (k) nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan; (l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan tertentu.

C. Indikator Mutu Rekam Medis

Mutu pelayanan harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya setiap jenis

pelayanan haruslah mempunyai Indikator dan standar. Dengan demikian pengguna

jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui Indikator dan

standarnya.

Definisi Standar Banyak pengertian standar dalam buku referensi yang kita ketahui.

Menurut Gemala Hatta (2008: Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan: halaman 38) menyatakan bahwa standar adalah suatu tingkat dari

pelayanan yang diharapkan, biasanya disusun oleh ikatan atau asosiasi profesi sebagai

sutu metode optimal dalam pengobatan atau diagnosis. Menurut Kementerian

Kesehatan (2011: Standar Akreditasi Rumah Sakit: halaman XVII) ditetapkan standar

adalah sutu pernyataan yang mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses

yang harus dimiliki rumah sakit untuk memberikan pelayanan dan asuhan yang bermutu

dan aman. Pada setiap standar disusun elemen penilaian, yaitu persyaratan untuk

memenuhi standar terkait. Kementerian Kesehatan (2013: Pedoman Penyusunan

Standar Pelayanan Minimum di Rumah Sakit, halaman 4) ditetapkan bahwa pengertian

lain standar adalah suatu tingkat kepuasan yang diharapkan. Standar adalah nilai

tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. Contoh

standar pencapaian kelengkapan rekam medis adalah 90 %, artinya kelengkapan

rekam medis harus mencapai lebih dari 90 %. Jika hasilnya di bawah 90 % artinya

kelengkapan rekam medis di bawah standar.

Sedangkan definisi atau pengertian dari Indikator adalah : variabel yang membantu

kita dalam mengukur perubahan perubahan yang terjadi baik secara langsung maupun

tidak langsung (WHO, 1981)

a. Indikator adalah suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi

b. Indikator adalah statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat

membantu kita dalam membuat penilaian ringkas, komprehensif, dan berimbang

terhadap kondisi-kondisi atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat

c. Indikator adalah variable-variabel yang mengindikasi atau memberi petunjuk

kepada kita tentang suatu keadaan tertentu, sehingga dapat digunakan untuk

mengukur perubahan.

Beberapa contoh Indikator Mutu Pelayanan rekam medis meliputi: Angka

keterlambatan, penyiapan dokumen rekam medis, Angka keterlambatan pengembalian

Rekam Medis, Angka ketidak lengkapan Rekam Medis, Angka ketidak lengkapan

Informed Consent.
D. Profil Kamus Indikator Mutu

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-

undangan.

Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,

keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan,

berorientasi pada pasien).

Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran

terhadap indikator.

Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan

Operasional suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari

kerancuan

Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinyatakan dalam

pengukuran input, proses, outcome, dan proses & outcome.

Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk

aktifitas/proses

Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan

Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil

layanan,

Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk

menunjang hasil layanan.

Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator

(pembilang)

Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator

(penyebut)

Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark)

internal dan eksternal.

Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator

 - Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran

Indikator

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator

Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data

yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran

Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data

pengumpulan data untuk setiap indikator

Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja

yang dikumpulkan

Cara Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Pengumpulan Metode yang digunakan dapat berupa:

Data a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa

lalu.

b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara

langsung pada saat proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel

disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.

Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang

dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk

menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan

pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram

batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.

- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

ke waktu.

- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data

pembanding beberapa kategori.

- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.

Instrumen Nama formulir pengambilan data

Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data

Nama formulir validasi data

Penanggung Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

 Jawab

Di bawah ini adalah uraian/profil indikator rekam medis sesuai dengan

Kementerian Kesehatan (2013: Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum di

Rumah Sakit: halaman 92-96). 1) Pemberi pelayanan rekam medis

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah

Judul Selesai Pelayanan

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

Indikator informasi rekam medis

Kelengkapan pengisian rekam medis untuk memperlancar

Rationalisasi proses pelaporan kelengkapan rekam medis

Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah

diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap

diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,

Definisi anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak

operasional lanjut, dan resume.

Frekuensi 1 bulan
 pengumpulan

data

Periode

analisis 3 bulan

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

Numerator lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung
Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
jawab

Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan

Judul Informasi Yang Jelas

Dimensi mutu Keselamatan

 Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari

Tujuan pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan

Kelengkapan informed consent akan memperlancar proses

Rationalisasi pelaporan analisis kelengkapan rekam medis

Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan

Definisi pasien/keluarga

pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang

Operasional akan

dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi 1 bulan

pengumpulan

data

Periode

analisis 3 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

Numerator yang

mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan

tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

 dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung

jawab Kepala instalasi rekam medis

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat

Judul Jalan

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Untuk mempercepat proses waktu penyediaan dokumen rekam

Rationalisasi medis rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis

pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat

jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien

Definisi mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.

Operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan

data
Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan

Numerator yang diamati

Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang

Denominator dari 100)

hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk

Sumber data pasien baru /di ruang rekam medis untuk pasien lama

Standar ≤ 10 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

Jawab
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat

Judul Inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Untuk mempercepat proses waktu penyediaan dokumen rekam

Rationalisasi medis rawat inap

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis

pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu

penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah

waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai

Definisi rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien

Operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan

data

Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang

Numerator diamati

Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

Jawab
Ketepatan Waktu Pengisian Resume Medis

Judul Ketepatan Waktu Pengisian Resume Medis

Dimensi mutu Kesinambungan dalam pelayanan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

Tujuan rekam

Medik

Ketepatan waktu pengisisan resume medis untuk memperlancar

Rationalisasi laporan kelengkapan resume medis

Resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh

tenaga penyedia layanan kesehatan atau dokter, selama masa

perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam

Definisi keadaan hidup maupun meninggal.

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan

data

Periode analisis tiap tiga bulan

 Jumlah resume medis yang di isi secara lengkap oleh DPJP < 1x24

Numerator jam setelah pasien KRS

Denominator Jumlah pasien KRS

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

Jawab

PENUTUP

KESIMPULAN

Mutu rekam medis bertanggung jawab menjaga kerahasiaan data pasien dan mutu

dari isi rekam medis menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan yang melakukan
pencatatan medis. Analisa mutu rekam medis perlu dilakukan supaya : rekam medis

lengkap sehingga dapat digunakan sebagai bahan referensi dalam pelayanan, menunjang

informasi untuk penilaian mutu (quality insurance), membantu penetapan diagnosis dan

pengkodean penyakit yang valid, sebagai kelengkapan administrasi klaim kepada pihak ke

tiga (asuransi).

Isi rekam medis merupakan sumber informasi pasien sehingga

ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan memberikan dampak yang kurang

baik bagi pelayanan medis yang diberikan. Kontinuitas pelayanan serta keselamatan

pasien sulit dilakukan secara baik bila pengisian rekam medis tidak lengkap.
 DAFTAR PUSTAKA

Anton Susanto, “Manajemen Mutu Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis PKU
Muhammadiyah Surakarta”, Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan.
INFOKES, VOL 8 NO 2, September 2018

Estu Wurdiani, Ike Sureni, Ani Rosita, “ Analisis Mutu Layanan Unit Rekam Medis
Menggunakan Metode Servqual dan Importance-Performance Analysis di RSU
Muhammadiyah Ponorogo”, Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes . Volume 10 Nomor
1, Januari 2019

Hafid Hutama & Erwin Santosa, “Evaluasi Mutu Rekam Medis di Rumah Sakit PKU 1
Muhammadiyah Yogyakarta : Studi Kasus pada Pasien Sectio caesaria”, Jurnal
Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit, 5 (1): 25-34, Januari 2016

Ni Wayan Kurnia Widya Wati, “Pengaruh Penerapan Indikator Mutu Layanan Klinis Bagian
Rekam Medis terhadap Kepuasan Pasien di Puskesmas Gambut”, Jurnal Kesehatan
Indonesia (The Indonesian Journal of Health), Vol. XI, No. 1, November 2020

Siswati, A.Md.PerKes,SKM,MKM, “ Manajemen Mutu informasi Kesehatan II: Akreditasi

dan manajemen Resiko. Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Pusat
Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan”, Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Oktober 2017.

Siti Permata Sari Lubis, “ Analisis Mutu Layanan Unit Rekam Medis Berdasarkan
Kepuasan Pelanggan Internal Dengan Menggunakan Metode Service Quality dan Quality
Function Deployment di RSU IPI Medan Tahun 2018”, Jurnal Ilmiah Keperawatan IMELDA
Vol. 5, No. 1, Februari 2019.

Rindi Rendarti, “ Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan Rekam Medis di

Rumah Sakit”, SURYA MEDIKA Jurnal Ilmiah Ilmu Keperawatan dan Ilmu Kesehatan
Masyarakat, Vol. 14 No. 1, Juli 2019.