SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK PADA RUMAH

SAKIT, PUSKESMAS, DAN PMB

Untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan

Dosen pengampu : Ida Farida Handayani SST, M.Keb.

Disusun oleh :

Kelompok 2

Lisna Amalia (P17324422038)

Nina Erita (P17324422046)

Pingka Aulia (P17324422048)

Rajwa Salsabil M (P17324422050)

Riri Zahara (P17324422055)

Safana Nabila (P17324422056)

Siti Aminah (P17324422066)

Talitha Salwa Fauziah (P17324422070)

Yolanda Precilia Nadia Syaphira (P17324422074)

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN KARAWANG

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

1
 2022/2023

KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih
lagi Maha Penyayang. Kami panjatkan puja dan puji syukur atas
kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-
Nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan makalah tentang
Pengumpulan data rekam medik di rumah sakit, puskesmas, dan juga
praktik mandiri bidan (PMB).

Makalah ini telah disusun dengan maksimal dan

mendapatkan referensi dari berbagai sumber, sehingga dapat
memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan
banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkenan dalam
membaca makalah yang sudah kami susun.

Terlepas dari itu semua, kami menyadari sepenuhnya

bahwa masih ada kekurangan, baik dari segi susunan kalimat maupun
tata bahasanya. Oleh karena itu, dengan tangan terbuka, kami
menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar dapat dilakukan
perbaikan pada makalah.

Akhir kata, saya berharap semoga makalah tentang

Pengumpulan data rekam medik di rumah sakit, puskesmas, dan juga
praktik mandiri bidan (PMB) ini dapat memberikan manfaat maupun
inspirasi terhadap pembaca.

Bogor, 05 Februari 2023

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................2
DAFTAR ISI.................................................................................................................3
BAB I............................................................................................................................4
PENDAHULUAN.....................................................................................................4
1.1. Latar belakang........................................................................................4
1.2. Rumusan masalah.................................................................................5
1.3. Tujuan......................................................................................................5
BAB II...........................................................................................................................6
ISI..............................................................................................................................6
2.1. Sistem pengumpulan data rekam medik di Rumah sakit................6

3
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Rumah sakit memerlukan rekam medis untuk
melaksanakan suatu kegiatan, rekam medis merupakan
dokumen pencatatan mengenai identitas pasien, riwayat
pemeriksaan, jenis pengobatan setiap tindakan yang dipilih ketika
menggunakan jasa pelayanan kesehatan (Permenkes No.55
Tahun 2013).
Proses pelayanan kepada pasien memerlukan rekam
medis dalam setiap kegiatan rumah sakit. Kualitas pelayanan
rumah sakit dipengaruhi oleh rekam medis yang tidak menunjang
dan mendukung serta sistem pelaporan yang baik oleh sumber
daya. (Pamboaji, 2020).
Permenkes RI No 269/MENKES/PER/III/2008 (Bab I pasal
1) bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Sistem Rekam Medis disuatu Puskesmas
merupakan proses pengumpulan data, pengolahan data,
penyimpanan data dan pelaporan data, maka setiap puskesmas
harus memperhatikan sistem informasinya.
Bergantungnya segala aspek kehidupan manusia
terhadap informasi dan teknologi Sistem informasi rekam medis
merupakan salah satu bentuk sistem informasi manajemen
rumah sakit yang berperan penting dalam peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit dalam beberapa aspek seperti aspek
administrasi, hukum, keuangan, dokumentasi, riset dan edukasi.

4
1.2. Rumusan masalah
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik di Rumah
sakit ?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik di
Puskesmas ?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik pada praktik
mandiri bidan (PMB) ?

1.3. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik di
Rumah sakit.
2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik di
Puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik
pada praktik mandiri bidan (PMB)

5
 BAB II
ISI
2.1. Sistem pengumpulan data rekam medik di Rumah sakit
Rumah sakit sebagai aspek integral dalam organisasi
sosial dan kesehatan dengan tujuan memberikan pelayanan secara
penuh kepada masyarakat untuk penyembuhan (kuratif) dan
pencegahan (preventif) suatu penyakit. Salah satu fungsi rumah sakit
adalah menjadi pusat pelatihan dan penelitian bagi tenaga medis (World
Health Organization, 1957).

Rumah sakit menjadi lembaga institusi yang berperan

dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi sejumlah manusia
dengan karakter yang berbeda-beda yang didorong oleh kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan, serta keadaan sosial ekonomi
manusia yang diharuskan mampu memajukan dan meningkatkan
pelayanan yang berkualitas dan berprestasi bagi masyarakat dalam
rangka mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (undang-
undang No.44 Tahun 2009) dalam (Nomor et al.,2020).

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

yang dimaksud Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan
untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat.

Tujuan Rekam Medis Meningkatkan upaya pelayanan

kesehatan demi mewujudkan keteraturan yang menunjang proses

6
administrasi di rumah sakit merupakan tujuan rekam medis. Tata tertib
administrasi pada rumah sakit akan sesuai harapan apabila didukung
oleh sistem pengelolaan rekam medis dengan baik dan benar. Salah
satu faktor penentu dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah tata tertib administrasi (Nomor et al., 2020)

Berikut adalah kegunaan rekam medis yang ditinjau dari berbagai

aspek, yaitu:

a. Aspek dan nilai administrasi berisi pelayanan kesehatan

berupa tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis dan
paramedis yang disesuaikan dengan tanggungjawab dan
aturan yang berlaku.
b. Aspek Medis Catatan rekam medis yaitu mempersiapkan
rencana dasar dalam memilih jenis perawatan yang
dibutuhkan oleh pasien untuk meningkatkan dan
mempertahankan kualitas pelayanan yang diberikan
melalui kegiatan audit medis, penanganan risiko secara
klinis, memberi rasa aman kepada pasien dan perhitungan
biaya.
c. Aspek Hukum Berkas rekam medis berisi jaminan dan
kepastian yang diberikan kepada pasien yang bernilai
hukum dalam memperoleh keadilan. Rekam medis berisi
informasi mengenai identitas pasien, riwayat pemeriksaan,
jenis pengobatan yang digunakan, dan tindakan yang
dilakukan selama memperoleh pelayanan kesehatan.
Sedangkan rekam medis menjadi milik dokter dan rumah
sakit.
d. Aspek Keuangan Berkas rekam medis berisi informasi
perihal jumlah biaya yang harus dikeluarkan berdasarkan
jenis pengobatan yang dilakukan oleh pasien, seperti

7
 terapi dan tindakan yang diperoleh selama menjadi pasien
di rumah sakit.
e. Aspek Penelitian Berkas rekam medis dapat dijadikan
sebagai informasi dan data yang menunjang sebuah
penelitian untuk mengembangkan ilmu pengetahuan
khususnya bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan Berkas rekam medis dapat dijadiakan
sebagai informasi karena berisi kronologi perkembangan
dari suatu tindakan yang diterima oleh pasien.
Penggunaan informasi dijadikan sebagai bahan referensi
pengajaran seperti pendidikan di bidang kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi Berkas rekam medis digunakan
sebagai laporan pertanggungjawaban dalam sebuah
rumah sakit yang menjadi alat bukti terhadap isi dari
rekam medis karena merupakan sumber ingatan.
Kesesuaian antara prosedur dan aturan yang berlaku
menjadi salah satu faktor yang memudahkan proses
dokumentasi secara efektif (Nomor et al., 2020).

Isi Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Proses pengisian rekam medis oleh petugas memerlukan

adanya referensi yang benar agar dapat menghindari terjadinya
kesalahan, ketertinggalan data dan keterangan terhadap perawatan
yang diperoleh pasien. Isi dari rekam medis bagi pasien rawat jalan
menurut permenkes RI No. 269 Tahun 2008 yang terdapat dalam pasal
3 ayat (1) yaitu:

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil pemeriksaan berdasarkan keluhan dan riwayat
penyakit yang diderita

8
 d. Hasil pemeriksaan secara fisik dan medis.
e. Penegakan diagnosis
f. Perencanaan tata laksana
g. Pengobatan dan tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik bagi pasien yang memeriksakan gigi
j. memerlukan persetujuan terhadap tindakan yang diambil
(Abarca, 2021)

Isi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Rekam medis bagi pasien rawat inap berisi :

a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil pemeriksaan berdasarkan keluhan dan riwayat
penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan medis
e. penegakan diagnosis
f. perencanaan tatalaksana
g. pengobatan dan tindakan
h. memerlukan persetujuan terhadap tindakan yang diambil
i. pencatatan hasil observasi secara klinis berdasarkan hasil
pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary)
k. mencantumkan nama dan tanda tangan petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
l. tenaga kesehatan memberikan pelayanan lain
m. Odontogram klinik bagi pasien yang memeriksakan gigi
(Abarca, 2021)

Kelengkapan Isi Rekam Medis

9
 Pasien yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan
harus segera dibuatkan laporan medis secara lengkap dan menyeluruh
berdasarkan pedoman dari (Departemen Kesehatan RI, 1997) sebagai
berikut:

a. Laporan catatan rekam medis ditulis dalam kurun waktu

paling lambat yaitu 1 x 24 jam setelah pasien melakukan
konsultasi.
b. Dokter maupun tenaga kesehatan membubuhkan tanda
tangan pada laporan berkas rekam medis yang dilengkapi
dengan nama yang jelas dan berisi tanggal pemeriksaan
pasien sesuai dengan tugas dan kewajibannya.
c. Dokter yang bertindak sebagai pembimbing memiliki
tanggungjawab terhadap mahasiswa yang sedang
melakukan pencatatan terhadap laporan pasien yang
berisikan tanda tangan dokter yang merawat.
d. Residen yang bertugas untuk mencatat laporan harus
menyampaikan setiap kegiatan yang dilakukan kepada
pembimbing yaitu dokter.
e. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan, dokter harus
segera melakukan koreksi sebelum bertandatangan.
Laporan yang telah ditulis, tidak boleh ada yang dihapus
(Nomor et al., 2020).

Mutu Rekam

Rekam medis berdasarkan dari Permenkes

No.269/Menkes/Per/III/2008 digunakan untuk menganalisis secara
kuantitatif, kualitatif, dan statistik yang dilaksanakan dengan baik untuk
dilaporkan kepada petugas rekam medis yang melakukan pencatatan,
agar menghindari adanya berkas yang kurang akan menyebabkan data
yang tidak akurat. Laporan yang tidak lengkap harus dilakukan proses

10
tindak lanjut untuk membuat laporan rekam medis secara lengkap
(PERMENKES RI, 2008). Berikut berkas kelengkapan rekam medis
berdasarkan indikator:

a. Dokter melengkapi isi rekam medis pasien jika telah

selesai melakukan perawatan dalam waktu <24 jam
setelah pulangnya pasien.
b. Proses pengisian data rekam medis harus dilakukan
dilakukan secara teliti dan tepat berdasarkan kondisi yang
sebenarnya untuk memperoleh laporan yang akurat.
c. Proses pengisian dan pengembalian harus dilakukan
dengan tepat waktu sesuai dengan aturan yang berlaku.
d. Aspek hukum yang tercantum:
1. Tidak menggunakan pensil dalam menulis data rekam
medis
2. Tidak adanya coretan
3. Coretan dapat dianggap benar apabila catatan yang
sebenarnya tidak dikurangi atau dihilangkan
4. Dokter maupun tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan secara langsung kepada pasien harus
bertanda tangan dalam lembar rekam medis
5. Tertera tanggal dan waktu pemeriksaan dilakukan
6. Tindakan yang diambil memerlukan adanya surat
persetujuan.

Tinjauan Tentang Sumber Daya Manusia Perekam Medis

Dan Informasi Kesehatan Dalam bidang manajemen, rumah sakit mulai
lebih aktif dalam memasarkan produk layanan dan menggunakan
information system untuk penyelesaian tugas-tugas manajemen. Pola
pengendalian sumber daya rumah sakit bergeser ke arah kemampuan

11
manajemen. Yaitu pasien masih menjadi sumber utama penghasilan
rumah sakit walaupun pada periode ini peranan dokter masih dominan
dalam mengendalikan pemasukan pasien ke rumah sakit. Manajer
administrasi atau administrator rumah sakit sangat berperan dalam
negosiasi dengan asuransi kesehatan, komisi-komisi akreditasi rumah
sakit, dan sebagai juru bicara (humas) yang berhadapan dengan media
publikasi dan masyarakat, sehingga administrator dapat menjadi CEO
(Chief Executive Officer) yang berwenang penuh dalam manajemen
rumah sakit (Satrianegara, 2014).

Tujuan dari manajemen pelayanan kesehatan adalah

untuk memperoleh sumber daya, efektivitas, dan mengelola
keperawatan, efisiensi, kualitas, dan peningkatan kesehatan. Tetapi
beberapa orang berpendapat bahwa rumah sakit tidaklah mudah
dikelola seperti mengelola usaha hotel dan klinik. Jika di klinik atau di
beberapa rumah sakit biasanya dokter berkuasa atas pelayanan medik
dengan mengarahkan langsung pada banyak pegawai yang lebih
dianggap sebagai tenaga penunjang suatu rumah sakit.

Petugas yang bertugas dalam bidang rekam medis harus

memiliki riwayat pendidikan formal rekam medis dan informasi.
Berdasarkan aturan dari Menteri Kesehatan RI No. 55 Tahun 2013
menyampaikan bahwa petugas rekam medis adalah orang yang telah
menyelesaikan pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
berdasarkan undang-undang yang ditetapkan.

Pada tahun 2014 diterbitkan Undang-Undang RI No. 36

Tahun 2014 perihal tenaga kesehatan, bahwa petugas rekam medis
diberi tugas dan tanggung jawab dalam melaksanakan wewenang
secara paripurna adalah seorang Pegawai Negeri Sipil dan melaporkan
kepada pihak yang berwenang dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
rekam medis informasi kesehatan terhadap sarana kesehatan. Jabatan

12
fungsional petugas rekam medis dan penyalur informasi berdasarkan
Peraturan Menteri Pendaya gunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI No. 30 Tahun 2013, yaitu

1. Perekam Medis Terampil

a. Petugas rekam medis sebagai pelaksana
b. Pelaksanaan kegiatan lanjutan oleh petugas rekam medis
c. Petugas rekam medis pengganti
2. Perekam Medis Ahli
a. Petugas rekam medis Pertama
b. Petugas rekam medis Muda
c. Petugas rekam medis Madya (National & Pillars, n.d.)

2.2 Sistem pengumpulan data rekam medik di Puskesmas

Sistem pengumpulan data rekam medis di Puskesmas
pada dasarnya sama dengan rekam medik Rumah Sakit, sebagai
berikut:

a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya,
selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan
kesehatan yang ada di Puskesmas

b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua
hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan pada semua pasien.

13
 c. Pengolahan
Data yg telah didokumentasikan akan
1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit
berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,
berdasarkan pengelompokan penyakit yang
dituangkan dalam bentuk kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan,
inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat
laporan statistik Rumah Sakit

d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang
sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan
kebijakan puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya
membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk
dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan
Kabupaten.

CONTOH FORM PENCATATAN PELAPORAN DI PUSKESMAS

a. F 1, Laporan KIA
b. R1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan
jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu

14
 i. Laporan kelahiran dan kematian

2.3 Sistem pengumpulan dta rekam medik di PBM

A. Pengertian Bidan Praktek Mandiri

Bidan Praktek Mandiri (BPM) merupakan bentuk pelayanan kesehatan
di bidang kesehatan dasar. Praktek bidan adalah serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nidan kepada pasien
(individu, keluarga,dan masyarakat) sesuai dengan kewenangan dan
kemampuannya. Bidan yang yang menjalankan praktek harus memiliki
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) sehingga dapat menjalankan praktek
pada saran kesehatan atau program. (Imamah, 2012)
Bidan Praktek Mandiri memiliki berbagai persyaratan khusus untuk
menjalankan prakteknya, seperti tempat atau ruangan praktek,
peralatan, obat-obatan. Namun pada kenyataannya BPM sekarang
kurang memperhatikan dan memenuhi kelengkapan praktek serta
kebutuhan kliennya.

Disamping peralatan yang kurang lengkaptindakan dalam memberikan

pelayanan kurang ramah dan bersahabat dengan klien. Sehingga
masyarakat berasumsi bahwa pelayanan kesehatan bidan praktek
mandiri tersebut kurang memuaskan. (Rhiea,2011). Menurut Permenkes
nomor 28 tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan,
Bidan memiliki kewenangan untuk meberikan pelayanan kesehatan ibu,
pelayanan kesehatan anak, pelayanan kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga berencana.

a. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis
adalah berkas yang berisiskan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

15
lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam
tentang anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala
pelayanan
dan timdakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang
dirawat inap,rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat
darurat.(Dirjen Yanmed, 2006)
Rekam medis adalah siapa, dimana dan bagaimana perawatan
pasien
selama di rumah sakit untuk melengkapi rekammedis harus memiliki
data yang
cukup tertulis dalam rangkaian guna menghasilkan suatu diagnosis,
jaminan,
pengobatan dan hasil akhir. (Rustiyanto,2009)
b. Tujuan Rekam Medis
Menurut Hatta (2008), tujuan primer rekam medis adalah untuk :
1) Kepentingan pasien
2) Kepentingan pelayanan pasien
3) Kepentingan manajemen pelayanan
4) Kepentingan menunjang pelayanan, dan
5) Kepentingan pembiayaan.
Tujuan sekunder adalah edukasi, riset, peraturan dan pembuatan
kebijakan
c. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (2006) kegunaan rekam medis dapat dilihat dari
beberapa

16
 aspek, antara lain:
1) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

7
2) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada pasien.
3) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti
untuk menegakkan hukum.
4) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
keuangan.
5) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi
yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang
profesi
para pemakai.
7) Aspek Dokumentasi

17
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.
8
3. Rekam Medis Elektronik
a. Pengertian Rekam Medis Elektronik
Rekam medis elektronik merupakan catatan rekam medis pasien
seumur
hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan
seseorang
yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara terpadu
dalam tiap
kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam Medis
elektronik
bisa diakses dengan computer dari suatu jaringan dengan tujuan utama
menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan
yang
efesien dan terpadu (Potter & Perry, 2009).Seperti yang tertuang dalam
permenkes 269 tahun 2008 pada pasal 2, yaitu rekam medis harus
dibuat secara
lengkap tertulis dan jelas atau secara elektronik serta penyelengaraan
rekam
medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut
dengan peraturan sendiri.
Dari ketiga pengertian diatas dapat disimpulkan bahawa Rekam
kesehatan
elektronik adalah rekam medis seumur hidup (tergantung penyedia
layanannya)
pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari
suatu
jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan
perawatan serta
pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu.
b. Komponen Rekam Medis Elektronik
Menurut Sabarguna (2005), komponen penting rekam medis elektronik
yang mengacu pada kebutuhan yaitu :
1) Record format
Bentuk yang sesuai contoh berbagai pelayanan sesuai kebutuhan.
2) Sistem performance
Seperti pemanggilan kembali, serta mudah dalam pengubahan data.

18
3) Reporting capabilities
Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti dan standar laporan.
4) Training and implementation
9
Pelatihan yang minimal untuk menggunakan dengan benar.
5) Control and acces
Untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung dari
penyalahgunaan.
6) Intelegence
Seperti sistem bantu keputusan, sistem tanda baca yang sesuai.
7) Linkages
Terkait dengan berbagai pelayanan lain, perpustakaan, database pasien
dan
keuangan.
8) Record content
Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan
tujuan layanan.
c. Aspek Hukum Rekam Medis Elektronik
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman
informasi
medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam
bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan
medis. Dasar
hukum pelaksanaan rekam medik elektronik disamping peraturan
perundang-
undangan yang mengatur mengenai rekam medik, lebih khusus lagi
diatur dalam
Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2:
1) Rekam Medik harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau
secara
elektronik,
2) Penyelenggaraan rekam medik dengan menggunakan teknologi
informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Selama ini rekam medik mengacu pada Pasal 46 dan Pasal 47 UU RI
Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Permenkes Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medik, sebagai pengganti dari
Permenkes Nomor 749a/Menkes/PER/XII/1989.
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 sebenarnya telah
diundangkan

19
saat RME sudah banyak digunakan di luar negeri, namun belum
mengatur
mengenai RME. Begitu pula Permenkes Nomor
269/Menkes/PER/III/2008
10
tentang Rekam Medik belum sepenuhnya mengatur mengenai RME.
Hanya pada
Bab II pasal 2 ayat 1 dijelaskan bahwa “Rekam medik harus dibuat
secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik”. Secara tersirat pada ayat
tersebut
memberikan ijin kepada sarana pelayanan kesehatan membuat rekam
medik
secara elektronik (RME). Sehingga sesuai dengan dasar-dasar di atas
maka
membuat catatan rekam medik pasien adalah kewajiban setiap dokter
dan dokter
gigi yang melakukan pemeriksaan kepada pasien baik dicatat secara
manual
maupun secara elektronik.
Dengan adanya Undang Undang baru tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik pada tahun 2008 ternyata juga membantu untuk
perkembangan RME
di Indonesia sendiri, selain Undang Undang ITE itu sendiri, berbagai
peraturan
dan Undang Undang yang sudah dibuat sangat membantu dalam
pengelolaan
RME itu sendiri, seperti dalam pasal 13 ayat (1) huruf b Permenkes
Nomor 269
tahun 2008 tentang pemanfaatan rekam medik “sebagai alat bukti
hukum dalam
proses penegakkan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi”. Karena rekam
medik
merupakan dokumen hukum, maka keamanan berkas sangatlah penting
untuk
menjaga keotentikan data baik Rekam Kesehatan Konvensional
maupun Rekam
Medik Elektronik (RME)

20
21