Pedoman Rekam Medis

PEDOMAN
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
RSUD Asih Husada Langensari

KOTA BANJAR
1
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik 2022
KATA PENGANTAR
Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa,
pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi”, yang bertujuan menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung
aspek medicolegal di Rumah Sakit Umum Daerah Asih Husadaa Langensari.
Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Asih Husada Langensari dan sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, Medik, hukum,
keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan, serta pemanfaatan sumber daya.
Rekam Medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar terciptanya keseragaman dan
persamaan pengertian Rekam Medik di RSUD Asih Husada Langensari yang sesuai dengan PERMENKES
24/MENKES/PER/2022, dan dalam pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit maka disusunlah Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Daerah Asih Husada Langensari.
Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan Kesehatan terhadap pasien di
Rumah Sakit Asih Husada Langensari baik di masa yang telah lampau, masa kini, maupun masa yang akan
datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas Rumah Sakit Asih Husada Langensari
dan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam
Medik dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada Rumah Sakit Asih Husada Langensari dan petugas
yang bersangkutan, kecerobohan akan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi Rumah Sakit Asih Husada
Langensari dan bagi yang bersangkutan.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang berada di lingkungan RSUD Asih
Husada Langensari agar dapat membina dan mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati
ketentuan- ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlaku dan telah digariskan dalam buku pedoman ini,
dan atau berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan semua
pihak dapat memberikan kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan Pelayanan di RSUD Asih Husada
Langensari khususnya dalam pelayanan administrasi rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien
di RSUD Asih Husada Langensari akan lebih lancar dan baik.
Dan dalam kesempatan ini pula di sampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada Komite
Rekam Medik dan Panitia Penyusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik RSUD Asih Husada
Langensari, semoga apa yang telah disumbangkan akan bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan
Hidayah-NYA.
2
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan sehubungan dengan adanya
keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi kesempurnaan BPPRM dimasa
yang akan datang. Demikian sambutan pada pengantar ini,semoga RSUD Asih Husada Langensari mampu
memberikan pelayanan yang terbaik berkat penyelenggaraan Rekam Medik yang profesional dan berkualitas.
Banjar, 2022
Direktur
RSUD Asih Husada Langensari
WIWIK NURSANTI, Dr., MMKes

NIP. 19690816 200701 2 016
3
B AB I
PENDAHULUAN
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit, penyelenggaraan rekam medis

merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya pelayanan tersebut. Rekam
medis sangat mendukung bukan hanya untuk menyelenggarakan proses instrumen yang penting dalam
menangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit kurang berhasil dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang di harapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen medis seorang
pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit berdasarkan rentetan aktiitas
selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan mengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi
tersebut akan di jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
kesehatan maupun tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit.
Unit Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh sumber daya dan fasilitas
rekam medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan pelayanan, penyusunan, pengolahan catatan medis,
pengkodean, penyimpanan serta pemantauan pelaksanaan rekam medis. Revisi dilakukan dengan
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang rekam medis.
MOTTO
“Melayani Sepenuh ASIH”
VISI
Dengan Iman dan Taqwa kita wujudkan kota banjar yang bersih pemerintahanya, Sejahtera Masyarakatnya, Asri
Lingkunganya Menuju Banjar Aagropolitan”
MISI
1. Meningkatkan Penyelenggaraan Pemerintahan yang profesional dan akuntabel

2. Meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM)
3. Meningkatkan Laju Pertumbuhan Ekonomi (LPE)
4. Mewujudkan Kota Peduli Hak Asasi Manusia (HAM)
5. Meningkatkan Kualitas Lingkungan
6. Mengembangkan Daya Tarik dan Potensi Daerah.
4
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka upaya peningkatan

mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat, cepat, nyaman dan terjangkau.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :
1. Pencatatan data identitas umum /sosial pasien
2. Data medis antara lain :
- Anamnese, pemeriksaan fisik.
- Hasil pemeriksaan penunjang.
- Diagnosa.
- Perjalanan penyakit.
- Proses pengobatan.
- Tindakan dan hasil pelayanan medis.
b. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual dan kolektif sehingga
mampu menghasilkan data-data yang dapat digunakan oleh unsur pengguna meliputi :
- Aspek medis.
- Aspek administrasi.
- Aspek legal ( hukum ).
- Aspek finansial.
- Aspek riset.
- Aspek edukasi (pendidikan).
- Aspek dokumen.
c. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir sebagai bahan :
- Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait.
- Bahan laporan di rumah sakit
- Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan disetiap tingkat
- Bahan pertimbangan bagi setiap peruahaan asuransi dalam pembayaran klaim biaya
perawatan/ pengobatan pasien.
5
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis menurut permenkes No.24/MENKES/PER/2022 adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Rekam Medis Elektronik adalah Rekam
Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan Rekam Medis. Catatan rekaman di buat secara akurat, lengkap, jelas dan
kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan pengobatan serta hasilnya.rekam medis di
buat bagi setiap pasien yang memperoleh pelayanan dalam fasilitas kesehatan dan seksi-
seksinya. Semua catatan rekaman dan formulir yang di hasilkan dari padanya disatukan dalam
satu kesatuan.
B. Kegunaan Rekam Medis
1. Untuk dokter yang merawat

a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien, anamesa dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap di dalam menetapkan diagnosa dan langkah-langkah perawatan
pengobatan selanjutnya.
b. Untuk bahan penelitian dokter untuk melakukan pemeriksaaan yang telah di lakukan
terhadap seorang pasien.
c. Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : laboratorium, radio diagnosti, ECG,
menjamin kebenaran diagnosa dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf
paramedis untuk menegakan diagnosa.
d. Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan khusus
misalnya : biopsy, lumbal fungsi, endoskopi dan sebagainya untuk dasar menentapkan
diagnosis yang tepat
e. Catatan terapi dan perkembangan perawatan di perlukan oleh dokter untuk mendapat
kepastian langkah-langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka
melanjutkan perawatan pengobatannya, misalnya dalam hal alergi terhadap suatu
makanan/obat rentan terhadap sesuatu obat dan lain-lain.
f. Rekam medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagnosa secara lebih tepat
g. Rekam medis di perlukan jika pasien yang bersangkutan perlu di rawat sebagai pasien
rawat inap untuk yang kedua kalinya atau seterusnya dengan penyakit yang sama
ataupun berlainan.
6
h. Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat melihat data
yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis diisi dengan
lengkap
i. Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan datanya dapat diambil
dari berkas rekam medis
j. Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit lain, diperlukan
surat pengantar, isinya antara lain ringkasan data yang dikutip dari berkas rekam medis
yang bersangkutan
2. Untuk perawat yang bersangkutan

a. Rekam medis dipakai untuk mencatat pelaksaan pekerjaan yang diintruksikan oleh
dokter yang bersangkutan
b. Rekam medis dipakai untuk mencatat pekerjaan perawatan yang telah dilaksanakan
misalnya mengukur/ menghitung : suhu, nadi, pernapasan dan sebagainya
c. Rekam medis dipakai untuk mencatat keadaan pasien diluar pemeriksaan dokter,
misanya : keluhan, keadaan umum dan sebagainya
d. Rekam medis dipakai juga untuk bahan studi/penelitian
3. Untuk rumah sakit

a. Yang merawat pasien adalah satu tim yang terdiri dari: dokter perawat dan tenaga
kesehatan lainya.
b. Rekam medis dapat dipakai untuk bahan analisa kualitatif,kuantatif,pemeriksaan,
pengobatan dan lain-lain.
c. Rekam medis merupakan bahan pengajaran bagi para dokter yang menempuh
spesialis, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.
d. Merupakan acuan sumber data untuk melakukan medical care evaluation, yang
berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan.
4. Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pengadilan dan asuransi antara lain :
a. Berkas-berkas Rekam medis merupakan himpunan data setelah diolah akan
menghasilkan laporan statistik kesehatan
b. Dokter yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari kumpulan Rekam
medis pasien-pasien yang sejenis penyakitnya, misalnya : dalam diskusi kasus
kompleks, penyajian kasus membuat kertas kerja atau mengadakan audit medis
7
c. Pasien yang akan mengajukan penggantian biaya (klaim asuransi) untuk dirinya sendiri
yang berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas Rekam medis yang
bersangkutan
d. Sebagai data otentik untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
e. Kumpulan keterangan-keterangan yang diminta oleh instansi kesehatan diambil Rekam
medis yang bersangkutan. Instansi kesehatan menggunakan data tersebut sebagai
salah satu bahan untuk membuat perencanaan, penilaian, menentukan kebiijakan
usaha-usaha kesehatan preventif, kuratif, dan rehabilatif. Jadi berkas Rekam medis
adalah sangat penting, karena memuat kumpulan keterangan identitas pribadi dan
sosial pasien serta data medis pasien merupakan himpunan data yang mempunyai nilai
: ajaran, statistik dan bersifat otentik
C. Tujuan Penyelenggaaan Rekam medis
Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Asih Husada Langensari adalah :

terciptanya rekam medis yang lengkap, benar dan akurat sehingga mempunyai nilai administratif,
medis, legal, financial, riset, education, dokumentation. (ALFRED)
D. Landasan Hukum Rekam Medis
a. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran

b. UU No.44 Th 2009 tentang rumah sakit
c. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan status regional
(wilayah) dan tingkat kelasnya, di haruskan mengerjakan medical recording, reporting dan
hospital statistic
d. Peraturan pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
e. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1966 tentang tenaga kesehatan
f. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 24 tahun 2022, tentang rekam
medis
E. Kerahasiaan rekam medis dan Keamanan Perlindungan data Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Dikatakan rahasia karena didalam
rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
8
1. Didalam permenkes No 24 tahun 2022 BAB II di jelaskan bahwa :
 Pasal 29
1) Rekam Medis Elektronik harus memenuhi prinsip keamanan data dan informasi, meliputi:
a. kerahasiaan;
b. integritas; dan
c. ketersediaan.
2) Kerahasiaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan jaminan keamanan
data dan informasi dari gangguan pihak internal maupun eksternal yang tidak memiliki hak
akses, sehingga data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik terlindungi
penggunaan dan penyebarannya.
3) Integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan jaminan terhadap
keakuratan data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik, dan perubahan
terhadap data hanya boleh dilakukan oleh orang yang diberi hak akses untuk mengubah.
4) Ketersediaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan jaminan data dan
informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik dapat diakses dan digunakan oleh orang
yang telah memiliki hak akses yang ditetapkan oleh pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Pasal 30
Dalam rangka keamanan dan perlindungan data Rekam Medis Elektronik, pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan memberikan hak akses kepada Tenaga Kesehatan dan/atau tenaga lain di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Pasal 32 :
1) Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan walaupun Pasien telah meninggal
dunia.
2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi,
dan/atauTenaga Kesehatan lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi
kesehatan Pasien;
b. pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. badan hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
e. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan/atau
manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
f. pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan Pasien di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di kenakan sanksi sesuai
pasal 322 KUHP yang berbunyi :
“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena
jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan selam-lamanya
(sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama)”.
9
F. Isi Rekam Medis
1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
o Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Untuk pasien rawat inap

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal masuk dan keluar
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
o Ringkasan pulang (discharge summary)
o Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
o Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Cara pengisian rekam medis

a. Pengisian informasi klinis oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki lebih dari satu jenis Tenaga
10
Kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan, harus dilakukan secara

terintegrasi.
b. Pengisian informasi klinis secara terintegrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan pengisian Rekam Medis Elektronik dalam satu dokumen yang meliputi
beberapa catatan/informasi kesehatan Pasien dari Tenaga Kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan, dan waktu pemberian pelayanan kesehatan secara
berurutan.
c. Selain pengisian informasi klinis secara terintegrasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tingkat pertama dapat melakukan pengisian informasi klinis dalam data
keluarga (family folder) dengan tetap mempertimbangkan privasi masing-masing
anggota keluarga.
G. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
1. Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri atas:

a. registrasi Pasien;
b. pendistribusian data Rekam Medis Elektronik;
c. pengisian informasi klinis;
d. pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik;
e. penginputan data untuk klaim pembiayaan;
f. penyimpanan Rekam Medis Elektronik;
g. penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik; dan
h. transfer isi Rekam Medis Elektronik.
2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bekerja di RSUD Asih
Husada Langensari.
b. Dokter tamu yang sudah bekerja sama dengan RSUD Asih Husada Langensari
c. Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam pelayanan kepada pasien
(perawat, perawat gigi,bidan,tenaga laboratorium klinik,gizi,anestesi,penata
radiologi,rehabilitasi medis dan rekam medis)
3. Kelengkapan isi rekam medis
a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis manual.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
11
c. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya
d. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Perbaikan data pada rekam medis elektronik hanya dapat dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dengan batas waktu paling lama 2x24 jam
sejak data diinput pada rekmam medis elektronik.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan untuk rekam
medis manual.
12
BAB II
PENOMORAN REKAM MEDIS
A. Pemberian Nomor Rekam Medis

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien
yang bersangkutan.
B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

1. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam pasien
2. Menunjukan kemana / dimana rekam medis seorang pasien disimpan
3. Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjadi duplikasi rekam
medis
C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di RSUD Asih Husada Langensari
adalah sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada setiap
pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung
ke rumah sakit yang berlaku untuk selamanya atau kunjungan berikutnya. Jika pasien tersebut
meninggal maka yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru.
D. Sumber Nomor Rekam Medis

Sumber nomor berasal dari “ Bank Nomor “ yang telah ditentukan dengan nomor yang
tertinggi 99 – 99 – 99 (6 digit) dan nnomor terendah 00 – 00 – 01. Jadi angka 00 – 00 – 01
sampai 99 – 99 – 99 akan merupakan sumber nomor.
E. Penomoran Pasien IGD

Penomoran pasien gawat darurat adalah sama yaitu menggunakan sistem nomor
langsung yang mana satu nomor digunakan untuk satu orang dan berlaku seumur hidup. Apabila
pasien tersebut pernah berobat baik rawat jalan ataupun rawat inap akan menggunakan nomor
rekam medis yang pernah diberikan sebelumnya. Apabila pasien tersebut pasien baru maka akan
diberikan nomor rekam medis baru.
13
BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
A. Penulisan Nama
Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan
sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KK), didahului perkataan Nn (nona) untuk perempuan berumur
> 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata
Tn (tuan) untuk pasien laki-laki dewasa. Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun.
Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM)
maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di
belakang nama setelah tanda koma.
Contoh : Nn. Khairul
Tn. Kurnia Khaliq
Ny. Faizatur Rajni, dr
Tn. Ali Usman, H
An. Anisya
B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien sehingga bermanfaat untuk rumah sakit
maupun pasien.
C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

1. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang berobat jalan
maupun dirawat sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut jenis
pelayanan yang ada
2. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar
memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
3. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat
4. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke poliklinik rawat jalan
5. Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan rumah sakit.
14
D. Identifikasi Pasien Dewasa

Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan identitas
pasien yang akan dirawat inap, yaitu :
1. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam medis
2. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
3. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit numbering system
yang berlaku di RSUD Asih Husada Langensari
E. Identifikasi Bayi Baru Lahir
Identifikasi bayi baru lahir di RSUD Asih Husada Langensari mempunyai catatan atau rekam
medis sendiri selayaknya pasien dewasa. Bayi yang baru lahir diidentifikasi dengan :
1. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat inap
2. Pemberian nama bayi baru lahir dengan menggunakan nama ibunya contoh ( by ny px )
3. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
4. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas rekam
medis bayi (lembar identifikasi bayi)
5. Pemberian gelang label yang dibagi menjadi 2 (dua)
a. Bayi perempuan : warna merah muda
b. Bayi laki-laki : warna biru
6. Label pada gelang berisi, nama ibu (orang tua perempuan) jenis kelamin (warna lebel),
waktu: tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta nomor rekam medis
7. Ibu bayi juga mendapatkan gelang sesuai dengan jenis kelamin bayi yang dilahirkan
8. Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi (ibu)
F. Identifikasi Pasien IGD
Pemberian identitas pasien igd sama dengan pemberian identitas pasien yang lain yaitu
penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi (KTP,SIM,KK). Apabila ada pasien yang
dituliskan dengan nama Tn / Ny / An / “ X” kemudian apabila ada keluarga yang mengetahui
identitas nya maka identitas Tn / Ny / An / “ X” tersebut dibetulkan sesuai identitas yang diberikan
oleh keluarga.
G. Tugas Pokok Masing-Masing unit kerja rekam medis
1. Petugas Rekam Medik (Bagian Pendaftaran Pasien)
a. bertanggung jawab atas kegiatan regitrasi pendaftaran pasien pengisian data identitas
harus lengkap benar dan akurat. Sarana dan fasilitas komputer tersedia dengan baik
15
b. Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun alamat rumah)
maka petugas Rekam Medik harus merubah data tersebut agar selalu menghasilkan
data yang up to date dengan berdasarkan data pada lembar pembetulan identitas
2. Assembling
a. Petugas menerima berkas rekam medis yang telah selesai dari ruangan segera dikembalikan
ke instalasi rekam medis dengan menggunakan buku pengembalian
b. Petugas memeriksa berkas rekam medis yang kembali dengan buku pengembalian
(sesuia atau tidak)
c. Petugas memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, termasuk keberadaan rontgennya
d. Petugas memeriksa kebenaran nomor RM di berkas RM, sampul dan rontgen pasien
e. Petugas memeriksa lembaran-lembaran berkas rekam medis melalui formulir assembling
f. Apabila ada berkas rekam medis yang tidak lengkap, petugas mengembalikan berkas
rekam medis ke ruangan perawatan untuk dilengkapi
3. Kodng dan Indeksing
a. Petugas memberikan kode penyakit pada RM pasien rawat inap setelah pasien pulang
serta berkas jaminan pasien sesuai dengan ICD-10
b. Petugas memberikan kode tindakan sesuai dengan ICD-9-CM
c. Petugas menginput berkas rekam medis yang sudah dikoding di computer
d. Petugas menyerahkan berkas jaminan yang telah di koding ke instalasi administrasi
pasien
4. Pelaporan
a. Sensus Harian
1) Petugas mengecek data pasien rawat melalui SIMRS
2) Petugas melaksanakan sensus pasien rawat inap di setiap ruang rawat inap setiap hari
3) Petugas menginput data pasien tersebut dikomputer sesuai ruangan
4) Jika terjadi ketidaksesuaian antara SIMRS dan hasil sensus, petugas konfirmasi ke
ruangan rawat inap
5) Petugas merekap hasil sensus harian selama 1 bulan
b. Pelaporan internal
1) Proses pengumpulan / penagihan data dari unit terkait dimulai tanggal 01 di awal
bulan berikutnya
2) Data bersumber dari SIMRS dan manual (unit terkait)
3) Data direkapitulasi berdasarkan data SIMRS (kunjungan rawat jalan, IGD, rawat
inap, diagnose, rujukan, kematian) melalui program excel
4) Data yang bersumber dari unit terkait/ penunjang direkapitulasi dan di input di
computer
5) Data sensus dibuatkan rekapan per ruangan dan keseluruhan
16
c. Pelaporan eksternal
1) Petugas membuat laporan eksternal rutin berupa SIRS bersumber SIMRS
2) Petugas merekap data SIMRS dan dipindahkan ke format SIRS
H. Kartu Identitas Berobat (KIB)

Kartu Identitas Berobat (KIB) merupakan kartu identitas pasien yang digunakan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan, terutama digunakan untuk melakukan penyediaan berkas
rekam medis saat melakukan pendaftaran. Kegunaa KIB sebagai alat bantu untuk menemukan
berkas rekamk medis pasien. Dalam penulisan pada kartu berobat pasien (KIB) terdiri dari : nama
pasien, tanggal bulan dan tahun lahir / umur pasien, jenis kelamin, alamat dan nomor rekam
medis.
17
BAB IV
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN
A. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat jalan untuk pasien
baru dan pasien lama yang berkunjung ke RSUD Asih Husada Langensari, dilakukan di loket
pendaftaran pada unit Rekam Medik RSUD Asih Husada Langensari dengan metode sebagai
berikut :
1. Pendaftaran pasien baru

Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah berobat ke RSUD
Asih Husada Langensari baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Prosedur Pendaftaran
1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Pasien atau keluarga datang ke loket pendaftaran pada unit Rekam

Medik
b. Petugas Pendaftaran menanyakan keperluan pasien/keluarga pasien. Jika pasien mau
berobat ke rumah sakit maka petugas pendaftaran akan menanyakan kepada pasien
poliklinik apa yang dituju, serta menanyakan kepada pasien atau keluarga pasien untuk
status penjamin / cara bayar (umum, BPJS).
c. Petugas pendaftaran meminta identitas lengkap pasien seperti (KTP,SIM, KK )
d. Petugas pendaftaran menginput data pasien tersebut sesuai identitas pasien dan
poliklinik yang dituju
e. Petugas pendaftaran menulis identitas pasien di berkas rekam medis pasien rawat jalan
f. Petugas pendaftaran membuat kartu berobat pasien (KIB) dan menyerahkannya
kepada pasien
g. Jika cara bayar pasien umum maka pasien atau keluarga pasien akan diarahkan ke
kasir, dan jika pasien tersebut peserta BPJS/JKN dan akan diarahkan ke bagian BPJS
rumah sakit dengan membawa surat rujukan dari Faskes
h. Setelah semua administrasi selesai baik pasien umum ataupun pasien BPJS/JKN
petugas pendaftaran akan mengarahkan agar pasien menunggu didepan poliklinik
18
yang dituju, dan berkas rekam medis pasien tersebut dibawakan oleh petugas
pendaftaran ke poliklinim pasien tersebut.
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a. Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran rawat inap

b. Petugas pendaftaran meminta identitas pasien sesuai KTP, SIM dan KK
c. Petugas menanyakan status penjamin pasien apakan pasien Umum, BPJS, Umum
Gratis. Petugas menanyakan untuk klasifikasi kasus penyakitnya ( kebidanan, bedah,
penyakit dalam, anak) dan klasifikasi ruangan sesuai dengan yang diinginkan dan
yang sudah ditentukan
d. Petugas pendaftaran menginput identitas pasien di komputer
e. Petugas menyiapkan dan menulis diberkas rekam medis rawat inap serta
menyediakan gelang pasien sesuai jenis kelamin
f. Petugas meminta salah satu keluarga dari pasien untuk membaca dan memahami
serta mengisi form persetujuan umum (General Consent) untuk disetujui dan ditanda
tangani
g. Petugas menyerahkan berkas rekam medis rawat inap tersebut kepada petugas IGD
atau ke ruangan rawat inap pasien yang dituju
2. Pendaftaran pasien lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan baik rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam medik di
RSUD Asih Husada Langensari.
Prosedur Pendaftaran :
a. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran dan menyerahkan kartu
berobat pasien.
b. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menerima kartu berobat pasien dan langsung
menyerahkan kepada petugas rekam medik yang bertugas mencari berkas rekam
medik pasien pada rak penyimpanan.
c. Petugas Rekam Medik mencarikan berkas rekam medik lama pasien.
d. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan kartu pasien dan mempersilahkan
pasien untuk menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.
19
e. Petugas Rekam Medik yang bertugas mengantar status segera mengantar berkas
rekam medik pasien ke poliklinik yang dituju.
3. Pendaftaran Pasien IGD

Pelayananan gawat darurat di RSUD Asih Husada Langensari dibuka selama 24 jam.
Pasien yang mengalami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih dahulu, oleh
perawat IGD, sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan di bagian pendaftaran
yang ada di IGD. Bagi pasien yang datang ke igd dan baru pertama kali berkunjung ke
RSUD Asih Husada Langensari, akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien baru,
sedangkan apabila pasien sudah pernah berobat atau memiliki nomor rekam medik, akan
didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien lama.
B. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Penerimaan rawat inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat inap
(opname) melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari Puskesmas, dokter keluarga atau praktek
dokter dengan menunjukan surat pengantar masuk rumah sakit.
Pendaftaran Rawat inap
1. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran rawat inap

2. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menanyakan keperluan pasien/keluarga pasien.
3. Petugas Pendaftaran Rawat Inap meminta pasien atau keluarga pasien untuk menunjukkan
surat pengantar /rujukan dari puskesmas, dokter keluarga atau praktek dokter.
4. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/keluarga pasien mengenai kelas yang di
inginkan dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di RSUD Asih Husada
Langensari.
5. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk mengisi formulir persetujuan rawat
inap.
6. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menanyakan apakah pasien pernah berobat ke RSUD
Asih Husada Langensari dan sekaligus mengecek data dalam komputer.
7. Petugas Pendaftaran Rawat Inap mendaftarkan pasien sesuai format yang ada dalam
menu pendaftaran di komputer, mencetak dan memintakan tanda tangan pada pasien
/keluarga pasien.
20
8. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menyiapkan berkas rekam medik minimal, mengantar
pasien ke ruang rawat inap dan menyerahkan berkas rekam medik pasien kepada perawat
ruang rawat inap
C. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
Pasien keluar rumah sakit adalah pasien yang telah menjalani perawatan/rawat inap di
RSUD Asih Husada Langensari, diizinkan pulang oleh dokter yang merawat dan melunasi
seluruh biaya perawatan.
Pasien keluar rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu keluar hidup atau keluar meninggal
dunia. Ada berbagai cara keluar rumah sakit, meliputi : pasien diizinkan pulang, dirujuk ke rumah
sakit lain, pindah kerumah sakit lain, pulang paksa.
Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit :
1. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya (Jika pasien
umum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien ASKES, JKA atau JAMKESMAS) dan
mendapat persetujuan dari dokter yang merawat.
2. (Bagi Pasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya pelayanan yang
telah dilakukan kepada pasien dan mengkonfirmasi kepada kasir rawat inap agar diperiksa
rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk kepentingan pembayaran.
3. Kasir Rawat Inap menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien
4. (Bagi pasien umum) Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan pasien
selama dirawat secara tunai
5. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir rawat inap
memberikan bukti pelunasan.
6. Perawat memberikan lembaran Resume pasien pulang kepada pasien atau keluarga..
7. Pasien diizinkan untuk meninggalkan rumah sakit.
E. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

Dokter yang merawat pasien wajib memberikan informasi dan penjelasan mengenai
alasan mengapa pasien memerlukan perawatan inap dan akibat dari tidak dilakukannya perawat
inap tersebut. Pasien yang karena kondisinya memerlukan perawatan inap dan pasien atau
keluarga menolak untuk dilakukan rawat inap harus mengisi lembar penolakan rawat inap dan
disimpan jadi satu dengan berkas rekam medik.
21
Pulang paksa adalah suatu istilah atau salah satu cara keluar bagi pasien rawat inap dari
RSUD Asih Husada Langensari yang meminta pulang meskipun kondisi pasien belum sembuh dan
belum mendapatkan izin dari dokter yang merawat. Untuk melindungi dokter yang merawat pasien
di RSUD Asih Husada Langensari dari tuntutan hukum apabila pasien yang di rawat minta pulang
paksa sedangkan kondisinya belum memungkinkan untuk pulang, dan pasien mengalami akibat
yang tidak diinginkan, maka sebelum pulang pasien/keluarga harus mengisi lembar pembebasan
tanggung jawab RSUD Asih Husada Langensari terhadap pasien pulang paksa dan di simpan
dalam berkas rekam medik pasien. Lembar penolakan rawat inap ini tersedia di instalasi gawat
darurat dan instalasi rawat jalan.
1. Prosedur Pasien Pulang Paksa :
a. Pasien menyampaikan keinginannya untuk pulang paksa kepada perawat ruang rawat inap.
b. Perawat menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut dan memberitahukan bahwa
pasien meminta pulang paksa.
c. Perawat menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab RSUD Aceh Tamiang terhadap
pasien pulang paksa
d. Perawat menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab RSUD Aceh Tamiang terhadap
pasien pulang paksa
e. Pasien atau keluarga mengisi lembar pembebasan tanggung jawab RSUD aceh Tamiang
terhadap pasien pulang paksa dan menyerahkan kepada perawat.
f. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya (Jika pasien
umum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien ASKES, JKA atau JAMKESMAS)
g. (Bagi Pasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya pelayanan yang
telah dilakukan kepada pasien dan menkonfirmasi kepada kasir rawat inap agar diperiksa
rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk kepentingan pembayaran.
h. Kasir Rawat Inap menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien
i. (Bagi pasien umum) Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan pasien
selama dirawat secara tunai
j. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir rawat inap
memberikan bukti pelunasan.
k. Perawat memberikan lembaran Resume pasien pulang kepada pasien atau keluarga..
l. Pasien di izinkan untuk meninggalkan rumah sakit.
22
BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK

MANUAL DAN ELEKTRONIK
A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik

Pengurusan penyimpanan berkas rekam medik di RSUD Asih Husada Langensari yang
di terapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas rekam medik di simpan secara terpusat,
berkas rekam medik rawat jalan dan rawat inap disimpan di satu tempat penyimpanan.
1. Keuntungannya :
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medik.
 Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di sesuaikan
dengan standar yang berlaku.
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan berkas Rekam
Medik.
2. Kekurangannya:
 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
 Tempat penerimaan pendaftaran pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medik.
Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system angka akhir (Terminal Digit)
adalah penyimpanan rekam medik dengan system angka akhir. Disini digunakan nomor dengan
6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kiri.
Misalnya :
02 06 26
Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 s/d 99. Pada waktu menyimpan, petugas
harus melihat angka pertama dan membawa rekam medik tersebut didaerah rak penyimpanan
23
untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini
rekam medik di sesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis
disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digit), yang selalu
berlainan.
Keuntunganny :
 Pertambahan jumlah berkas rekam medik selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desak di satu tempat dimana berkas rekam medik harus tersimpan di rak.
 Pekerjaan akan terbagi rata
 Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari tempat penyimpanan.
 Jumlah Rekam Medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa di hindarkan timbulnya rak-
rak kosong.
 Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak)
 Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, Karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang
terjadi kekeliruan membaca angka.
Kelemahannya
Tidak terdapat kelemahan pada sistem penyimpanan angka akhir (Terminal Digit Filling
Sistem) ini.
C. Lembar Pengganti atau Tracer

Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya antara lain :
24
a. Dikirim ke poliklinik karena pesiennya berobat

b. Dikirim ke ruang perawatan pasiennya dirawat sebagai pasien rawat inap.
c. Dipinjam untuk keperluan pembuatan resume, pembuatan surat keterangan, riset dan
asuransi, dll
Pada tiap berkas medis yang keluar dari tempat penyimpanan di pasang kartu Tracer
sebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas rekam medis tersebut dikeluarkan dari
tempat penyimpanan (ke poli, igd, rawat inap, dll.
D. Jangka Waktu Penyimpanan
1. Berkas Rekam Medis Manual
Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008, pasal 8 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pasien rawat inap
dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama penyimpanan berkas rekam medis
disimpan berkaitan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan oleh rumah sakit itu sendiri.
2. Rekam Medis Elektronik
Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
tahun 2022, bahwa:
a. Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir
Pasien
b. Setelah batas waktu 25 tahun berakhir, data Rekam Medis Elektronik dapat
dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut masih akan dipergunakan atau
dimanfaatkan.
c. Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
E. Penyimpanan Rekam Medis Aktif.
Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan pemisahan dengan
melaksanakan penyusunan/pemilahan serta membedakan setiap kunjungan yang gunanya akan
menentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif. Sesuai yang telah ditetapkan
yaitu :
1. Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut-turut maka
rekam medisnya dinyatakan in-aktif
25
2 . Pasien yang sudah meninggal, rekam medis nya dinyatakan in-aktif

3. Rekam Medis in-aktif harus disimpan dengan baik selama 2 (dua) tahun di rak in-aktif sesuai
ketentuan yang berlaku.
Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih dalam satu
lokasi, namun tetap disimpan dengan system angka akhir. Hal ini mengingat file tersebut masih
digunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka
rekam medis tetap disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.
Rekam medis aktif adalah rekam medis yang lama penyimpanannya sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat dan
memungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan.
Rekam medis in-aktif adalah rekam medis yang masa panyimpanannya 2 (dua) tahun
setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in-aktif yang disebutkan diatas, ada ketentuan lain yang
dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta, pasien anak-anak, pasien
ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas rekam medis untuk pasien-pasien
tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu :
Ak In Aktif
N Rekam Medis Khusus tif
o R Inap R R Inap R
Jalan Jalan
1. Mata 10 th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10 th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10 th 5 th 2 th 2 th
4. Paru 10 th 5 th 2 th 2 th
5. Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th
6. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7. Anak 24 th 24 th 2 th 2 th
F. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Pengertian :
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara mambakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
26
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis:
 Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan RS yang beranggotakan sekurang-
kurangnya dari : ketua, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite
medis.
 Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam
jangka waktu tertentu.
 Membuat telaah arsip bagi rekam medis in-aktif yang telah dinilai.
 Daftar telaah arsip rekam medis yang akan dimusnahka, dilaporkan kepada Direktur RSUD
Kabupaten Aceh Tamiang.
 Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik
Dep.Kes RI.
Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah :
 Ringkasan Masuk dan Keluar

 Catatan Pre Operasi
 Catatan Anastesi
 Laporan Operasi
 Resume
27
BAB VI
PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
A. Peminjaman berkas Rekam Medis
Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah barang tentu banyak
pula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam medis. Yang berhak meminjam rekam
medis adalah : pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien (dokter, perawat,
fisioterapi , dll), petugas rekam medis.
Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis. Petugas yang
menerima buku peminjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut berkas
rekam medis yang dipinjamkan. Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan
kemungkinannya antara lain :
1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat.

2. Dikirim ke ruangan perawatan karena pasiennya dirawat ulang.
3. Dipinjam untuk keperluan :
a. Pembuatan resume
b. Surat Keterangan Medis
c. Riset/penelitian
Prosedur Peminjaman langsung ke bagian rekam medis dan membawa buku peminjaman secara
tertulis. Dalam buku peminjaman tertera :
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Tanggal peminjaman
4. Nama Peminjam
5. Tanda tangan peminjam
6. Keperluan peminjaman
B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan.
Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada rak
penyimpanan aktif, dan in aktif. Berkas rekam medis yang di simpan pada rak penyimpanan aktif
28
dan in aktif adalah berdasarkan system nomor akhir (Terminal Digit Filling System) dimana
berkas disimpan berdasarkan angka akhir.
Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan, harus diganti dengan kartu
petunjuk/Tracer.
Prosedur pengambilan berkas rekam medis :
1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan diambil dan mencatat dikartu
petunjuk atau Tracer.
2. Petugas mengambil berkas Rekam medis dari rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis yang diminta.
3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/tracer pada rak penyimpanan sebagai pengganti berkas
yang diambil.
4. Petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis
C. Pemasangan Lembar Penunjuk/tracer
Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus segera diganti
dengan lembar penunjuk atau tracer. Tiap lembar tracer berisi data informasi tentang
tanggal,nomor rekam medis,tanda unit mana yang memerlukan dan tanda tangan petugas yang
mengeluarkan.
Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis dalam
rangka membina dan ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan
terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.
D. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis dari
unit penyimpanan ke unit pelayanan yang memerlukan kecepatan,ketepatan dan kelengkapan
layanan rekam medis yang merupakan tujuan utama pelayanan.meskipun demikian,petugas
rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara rutin pada saat
diminta mendadak.untuk itu unit-unit lain yang memerlukan (untuk darurat )harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke unit rekam medis.
Prosedur pengiriman berkas rekam medis :
1. Setelah berkas rekam medis yang akan dipinjam telah diketemukan oleh petugas
penyimpanan,kemudian dicocokkan dengan data yang akan dipinjam.
29
2. Petugas rekam medis mencatat dibuku peminjaman berkas rekam medis

(No.RM,nama,umur,alamat,unit yang meminjam,nama dan TTD peminjam dan keperluan
peminjaman)
3. Petugas rekam medis memberitahukan melalui computer kepada unit yang akan
meminjam bahwa rekam medis yang diperlukan sudah siap/ada dan meminta untuk
mengambil.
4. Petugas rekam medis meminta kepada petugas yang mengambil berkas rekam medis untuk
memberikan tanda tangan pada buku peminjaman unit rekam medis.
5. Petugas rekam medis juga memberikan tanda tangan pada buku peminjaman dari unit yang
dibawa oleh peminjam.
F. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus dikembalikan tepat waktu dan
dalam keadaan baik serta lengkap,seperti saat dipinjam.batas waktu peminjaman adalah
1(satu) hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik/rawat jalan.,dan 5 (lima) hari untuk
kepentingan rawat inap ulang (her opname).hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya
kehilangan atau kerusakan dokumen rekam medis.
Prosedur pengembalian berkas rekam medis :
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis dengan membawa buku peminjaman

rekam medis milik unit tersebut ke unit rekam medis.
2. Petugas yang menerima, mencocokkan data dengan buku peminjaman rekam medis,
mencatat tanggal kembali ,nama dan meminta tanda tangan petugas yang mengembalikan.
3. Petugas rekam medis memberikan tanda tangan petugas yang menerima pada buku
peminjaman rekam medis dan pada buku peminjaman unit tersebut.
4. Petugas rekam medis menyimpan dan mengembalikan berkas rekam medis ke dalam rak
penyimpanan dan mengambil kartu out guide.
G. Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan berkas rekam medis

1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam medis,dokter,staf
rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan mengambil berkas rekam medis dari
rak penyimpanan.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
30
3. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan
dan menjaga kerahasiaannya.
4. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah sakit.
5. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan rapi dan tertata
dengan baik serta aman.
6. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling lambat 2x24 jam
setelah pasien keluar dari RSUD Asih Husada Langensari.
7. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun tentang data
pasien
8. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan untuk menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun
pasien.
H. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Untuk melindungi agar berkas rekam medis tetap rapi terawat dengan baik maka berkas
rekam medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang sampul pelindungnya
rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak atau
hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan .pengamatan terhadap penyimpanan harus
dilakukan secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah simpan dan melihat kartu
petunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya belum dikembalikan. Selain itu petugas rekam
medis juga harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan berkas rekam medis.
Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau digunakan oleh petugas rekam medis yang
lain harus diletakkan diatas meja atau rak khusus dalam proses.
31
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
A. Pencatatan Rekam Medis
Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda tangan dokter
/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan tanggal. Dokter
yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada berkas rekam medis pada hari itu juga dengan
mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar ( tidak boleh di tipp ex/stipo ) serta
dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikan ( keaslian) data.pencatatan harus ditulis
dengan jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan
salah pengertian.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu

2. Up to date (Tebaru atau terkini)
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti oleh
pihaklain sehingga tidak berlaku di lingkungan rumah sakit.
B. Penulisan Simbol,Singkatan dan Tanda Khusus
Penulisan symbol,singkatan medis ,dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan-

singkatan dan symbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis Rumah Sakit Umum
daerah Aceh tamiang. Symbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada dokumen rekam
medis yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan kepada pasien.
Singkatan adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan dianut yang diisi oleh
petugas pemberi layanan di RSUD Asih Husada Langensari
Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan pada sampul
luar berkas rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi pelayanan medis.
Singkatan dan symbol yang digunakan di RSUDAsih Husada Langensari
32
DX/Singkata ARTINY
n A
HHD Haemoragic Hearth Disease
PPOK Pulmonal Perforasi Kardiak
MCI Miokard cyst Infarktion
OMA Otitis media Akut
HI Head Injury
DBD Demam berdarah Deangue
PN Partus Normal
Letsu Letak sungsang
PJR Penyakit Jantung Rematik
PJK Penyakit Jantung Koroner
HT Hipertensi
DM Diabetes Melitus
GE Gastroenteritis
fam Folicle adenoma malignan
NCB-SMK Neonatal case born ????
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
OMS Otitis Media Sekunder
CKR Cedera Kepala Ringan
APP Appendicitis
PAPS Pulang Atas Permintaan Sendiri
PBJ Pulang Berobat Jjalan
CKS Cedera Kepala Sedang
PEB Pre Eklampsi Berat
CPD Cephalo Pelvic Disproportion
KPD Ketuban Pecah Dini
PPM Placenta Previa Marginalis
C. Ringkasan Selama Dirawat ( Resume )

Ringkasan selama dirawat/Resume adalah penjelasan singkat mengenai informasi
penting tentang penyakit ,pemeriksaan yang dilakukan,dan pengobatan yang telah diberikan
33
kepada seorang pasien.Resume seorang pasien yang rawat inap harus dibuat dengan segera
setelah pasien dinyatakan boleh pulang.oleh ndokter yang merawat. Bila pasien meninggal
dokter juga mengisikan lembar surat kematian yang langsung diberikan kepada keluarga pasien.
apabila pada saat pasien meninggal, sedangakn dokter yang merawat tidak berada ditempat,
maka lembar surat kematian disiskan oleh dokter jagfa poliklinik atau IGD.Resume dibuat diruang
perawatan oleh dokter yang merawat.
1. Prosedur :
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dokter segera membuat resume dilembar
Resume dokter
 Jika pasien meninggal langsung dibuatkan surat keterangan kematian yang akan
diberikan kepada keluarga pasien.
 Berkas rekam medis segera dikembalikan kebagian rekam medis selambat-
lambatnya 2x24 jam
2. Proses :
 Resume dibuat oleh masing-masing dokter yang merawat pada waktu pasien
keluar/pulang
 Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit, lama perjalanan penyakit,pengobatan terdahulu
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang,laboratorium (yang positif ), radiologi,lain-lain (
USG/ECG,PA)
- Konsultasi
- Diagnose akhir : (DX primer,DX komplikasi, Dx Sekunder)
- Pengobatan /Tindakan
- Prognosis
- Keadaan keluar RS
- Tindak Lanjut/Rujukan
D. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus diisi oleh dokter yang merawat pada saat
dilakukan pemeriksaan pertama kali/visite
35
Pemeriksaan meliputi hal-hal Sebagai Berikut:

A. Keluhan Utama
B. Anamnese
C. Kepala dan leher
D. Thorax
E. Cor
F. Pulmo
G. Abdomen
H. Extremities
I. Status lokasi
J. Diagnosa
E. Catatan Instruksi Dokter untuk pengobatan

Semua instruksi dokter wajib ditulis pada lembar catatan perawatan .instruksi ini harus
dijalankan oleh perawat terhadap pasien, termasuk instruksi dokter melaalui telepon. Dokter
menuliskan instruksi pada kolom yang tersedia,memuat tentang tanggal, instruksi dokter, nama
dan tanda tangan dokter pemberi instruksi.apabila instruksi dokter melalui telepon, maka
instruksi tersebut harus ditulis oleh perawat yang menerima instruksi melalui telepon, dan
keesokan harinya dimintakan tanda tangan kepada dokter yang memberikan instruksi/terapi
untuk memenuhi fungsi legalitasnya.
F. Laporan Anesthesi,Operasi,Tindakan Lain
Pencatatan Anesthesi dilakukan oleh dokter anethesi atau perawat anesthesi dimulai
dengan mengisi berkas rekam medis Catatan Anesthesi. Pencatatan anesthesia ini harus
lengkap mulai dari dilakukan anesthesi sampai dengan anesthesia selesai. Yang dimaksdu
dengan anesthesi selesai adalah pada saat semua peralatan anesthesia dihentikan.
Pencatatan laporan operasi dilakukan oleh dokter /operator yang melakukan operasi
atau tindakan. Pencatatan laporan operasi dilakukan dengan cara mengisi berkas rekam medis
laporan anesthesi. Pencatatan lembar operasi ini harus lengkap sesuai format yang tersedia.
G. Penulisan Diagnosa
Setiap pasien yang telah mendapat pelayanan kesehatan di unit rawat inap RSUD Asih Husada
Langensari dan mendapat izin dari dokter yang merawat untuk pulang, harus di tuliskan
diagnosa
36
keluarnya. Diagnosa keluar harus ditulis secara lengkap disertai diagnosa penyulit dan
penyertanya serta dibuat sesuai kode klasifikasi internasional(ICD) revisi X (sepuluh), paling
lambat dalam waktu 1X24 jam setelah pasien diizinkan keluar dari rumah sakit. Yang termasuk
diagnosa keluar, adalah diagnose utama, diagnosa komplikasi, diagnosa sekunder,operasi dan
tindakan , sebab kematian dan otopsi bila dilakukan.
Diagnosa utama : diisi dengan diagnose penyakit yang paling dominan yang menyebabkan
pasien harus dirawat dirumah sakit.
Diagnosa komplikasi : adalah kondisi/penyulit yang timbula akibat penyakit utama yang ada
.
Diaganosa sekunder : adalah penyakit-penyakit lain yang mungkin dijumpai.
Operasi : diisikan nama operasi dan tanggal pelaksanaannya
Sebab kematian : diisikan jika pasien meninggal dalam perawatan dirumah sakit. Merupakan
kondisi yang langsung menyebabkan kematian pasien, bukan diagnose penyakit atau cara
pasien meninggal dunia. Misal pada kasus dehidrasi berat karena diare akut, maka kondisi
yang langsung menyebabkan kematian adalah irreversible shock. Kondisi tersebut
disebabkan dehidrasi berat akibat penyakit gastro enteritis akut.
Otopsi : diisi dengan tanda negatif (-) karena RSUD Asih Husadaa Langensari tidak di
lakukan ,karena tidak ada nya tenaga ahli /dr.Forensik
H. Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP)
Setiap pasien yang dirawat di RSUD Asih Husadaa Langensari pasti ditentukan dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib
memberikan penjelasan tentang penyakit pasien dan /keluarganya diberikan dalambentuk
penjelasan secaraa lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis dengan
menanda tangani lembar pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.pasien /keluarga yang
telah mendapat penjelasan juga ikut memberikan tanda tangan. Hal-hal berikut ini , tentang
kewajiban pasien terhadap rumah sakit, yang sudah diterangkan oleh DPJP :
A. Memberikan informasi yang benar, jeklas dan jujur tentang riwayat penyakit
B. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
C. Mengajukan pertanyaan untuk hal taidak dimengeti tantang segala sesuatu yang
berhubungn dengan penyakitnya.
D. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
37
E. Mamahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

F. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
G. Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku dirumah sakit dan disepakati
I. INFORMED CONCENT
1. KETENTUAN UMUM
1. Bahwa masalah kesehatan seseorang (Pasien) adalah tanggung jawab seseorang
(Pasien)itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan tersebut tidak sampai
mengganggu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau tidaknya
masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan.
2. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang(pasien) hanya merupakan suatu upaya yang tidak
wajib diterima oleh seseorang (pasien)yang bersangkutan.Karena sesugguhnya dalam
pelayanan kedokteran, tidak seorang pun dapat memastikan hasil akhir dari
diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut(uncertain, result),dan karena itu
tidak etik sifatnya jika penerimaannya dipaksakan.
Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat dan atau tidak tersedia tindakan
kedokteran yang ditawarkan ,maka sepanjang penolakan tersebut tidak sampai
membahayakan orang lain,harus dihormati.
3. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdayaguna dan berhasilguna
apabila terjalin kerja sama yang baik antara dokter dengan pasien, karena dokter dan
pasien akan dapat saling mengisi dan melengkapi.Dalam rangka menjalin kerja sama
yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara dokter
dan pasien. Pasien menyetujui (consent),atau menolak, hak pribadinya dilanggar
setelah dia mendapat informasi dari dokter terhadap hal-hal yang akan dilakukan dokter
sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang akan diberikan kepadanya.
4. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapat informasi dan
consent berarti persetujuan (ijin), Yang dimaksud dengan informed consert dalam
profesi kedokteraan adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang
(pasien) yang diberikan dengan bebas,rasional, tanpa paksaan (voluntary) tentang
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
38
5. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan kertertiban hubungan doktern

dan pasien melalui pemberian informed consent harus ada pedoman sebagai acuan
bagi pemilik dan pengelola rumah sakit.
2. DASAR INFORMED CONSENT

Sebagai dasar dikeluarkannya edaran ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut Informed Consent, yaitu:
a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang
Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/IX/1989 tentang Rekam
Medik/Medical Record.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/Menkes /Per/IX/1989 tentang
persetujuan Tindakan Medis.
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit.
3. TUJUAN
Pedoman ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi RSUD Asih Husadaa Langensari
dalam melaksanakan ketentuan tentang informed consent.
4. PENGERTIAN
1. Persetujuan Tindakan Medik (Informed consent) adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tindakan Medik adalah tindakan yang bersifat diagnostic teraupetik yang dilakukan
terhadap pasien.
3. Tindakan invasif adalah tindakan medik langsung yang dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh
4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit,baik dalam
keadaan sehat maupun sakit
39
5. Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis
yang bekerja di rumah sakit
6. Orang tua adalah ayah dan ibu
7. Ayah :
- ayah kandung
- termasuk “ ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan
hukum adat
8. Ibu :
- Ibu kandung
- termasuk “ibu” adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan hukum
adat
9. Suami :
- seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu
istri,persetujuan/penolakan dapat diakukan oleh salah satu dari
mereka.
10. Istri :
- seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu
istri,persetujuan/penolakan dapat diakukan oleh salah satu dari mereka.
11. Wali : adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa.untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum,atau orang yang
menurut hokum menggantikan kedudukan orang tua.
12. Induk semang : adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta
bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain.
13. Gangguan Mental : adalah sekelompok gejala Psikologik atau prilaku yang secara
klinis yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan
seseorang mencakup gangguan mental berat,retardasi mentalsedang,retadasi
mental berat,demensi senilis.
14. Pasien gawat darurat : adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
(akanmenjadi cacat ) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya (dikutip dalam
40
buku pedoman pelayanan gawat darurat, cetakan ke II,Departemen kesehatan

1995,no 362,28 INDP,halaman 2)
5. KETENTUAN INFORMED CONSENT

1. Pengaturan persetujuan atau penolakan tindakan medis harus dalam bentuk
kebijakan dan prosedur (SOP) dan ditetapkan tertulis oleh pimpinan Rumah sakit.
2. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaiknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter.
3. Pelaksanaan informed consent dianggap benar bila memenuhi ketentuan dibawah
ini:
a. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis

yang dinyatakan secara spesifik.
b. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan
(Voluntary)
c. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (Pasien)
yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum.
d. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup
(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
4. Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.

informasi dan penjelasan dianggap cukup (Adekuat) jika paling sedikit 6 hal pokok
dibawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan,yaitu :
a. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
medik yang akan dilakukan (Purpose of medical procedure)
b. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
(Contemplated medical procedusre)
c. Informasi dan penjelasan tentang resiko (Risk inchrent in such medical
procedure) dan komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia
dan serta reiskonya masing-masing ( Alternative medical procedure and risk)
e. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakanb medis
tersebut dilakukan (Prognosis with n without medical procedures)
41
f. Diagnosis
5. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan

Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan,
informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain
dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan
6. Cara menyampaikan informasi dan penjelasan
informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. informasi dan penjelasan
secara tertulis dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah
disampaikan secara lisan.
7. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan.
a. Pasien Sendiri,yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau telah menikah
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,Persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh nereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
 Ayah/Ibu kandung
 Saudara/Saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahundan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed Consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak Sebagai berikut:
 Ayah/Ibu adopsi
 Saudara/saudara kandung
 Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed
Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak Sebagai berikut:
 Ayah/Ibu Kandung
 Wali yang sah
 Saudara/saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (Curately),
persetujuan (informed Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak Sebagai berikut:
 Wali yang sah
42
 Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/Orang tua, persetujuan (informed
Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak Sebagai berikut:
 Suami/Istri
 Ayah/Ibu Kandung
 Anak-anak Kandung
 Saudara-saudara kandung
8. Cara menyatakan persetujuan

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara tertulis(Ekspress) maupun lisan.
persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung resiko tinggi,sedangkan pertujuan secara lisan diperlukan pada
tindakan medis yang tidak mengandung resiko tinggi.
9. Semua jenis tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus disertai Informed
Consent. jenis tindakan yang memerlukan Informed Consent disusun oleh komite
medis dan kemudian ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Bagi rumah sakit yang
belum memiliki komite medis atau keberadaan komite medisbelum lengkap,maka
dapat mengacu pada jenis tindakan medis yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit
lain yang fungsi dan kelasnya sama.
10. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dilakukan dengan alas an apapun juga, kecuali apabila Perluasan
tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
11. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis tertentu,misalnya : Tubektomi
atau vasektomi yang berkaitan dengan program KB harus merujuk pada ketentuan
lain melalui konsultasi dengan perhimpunan profesi yang terkait.
12. Demi kepentingan pasien Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan tidak sdadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
13. Format isian persetujuan tindakan medis (Informed Consent) atau penolakan
tindakan medis, digunakan seperti contoh formulir terlampir dengan ket5entuan
sebagai berikut :
 Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi.perawat bertindak
sebagai salah satu seksi
43
 Materai tidak diperlukan

 Form asli harus disimpan dalam berkas RM pasien
 Form harus sudah diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan.
 Doketr harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telh
diberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
 Sebagi ganti tanda tangan,pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.
6. YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN

a. Pasien dewasa yang berumur lebih 21 tahun atau telah menikah dalam keadaan
sadar dan sehat mental.
b. Penderita dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh
wali.
c. Penderita dewasa yang berada dibawah umur 21 tahun, persetujuan diberikan oleh
wali.
d. Penderita umur kurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang tua, persetujuan
diberikan oleh orang tua.
e. Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali dan atau
orang tua/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang.
7. PENJELASAN YANG HARUS DISAMPAIKAN

Penjelasan harus disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan meliputi 5
hal,yaitu :
a. Tujuan tindakan kedokter yang akan dilakukan
b. Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan
c. Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan tindakan/operasi
d. Alternatif tindsakan kedokterna lain yang tersedia dan resiko masing-masing
tindakan.
e. Prognosis penyakit apabila t5indakan dilakukan atau tidak dilakukan.
45
8. JENIS TINDAKAN MEDIS YANG MENGGUNAKAN INFORMED CONSENT
Jenis tindakan yang menggunkan informed consent yang telah ditetapkan oleh kepala
RSUD Asih Husada Langensari berdasarkan usulan dari ketua komite medis adalah :
a. Semua tindakan dikamar operasi
b. Semua pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras
c. Curetage
d. Vakum Extratie
e. Forced
f. Induksi persalinan
g. Vena Seksi
h. Pemasangan WCD (Water Sild Drainase)
i. DC (decompresi cardioversi)Shock
j. Punctie pleura
k. Punctie Ascites
J. PEMBUATAN VISUEM ET REPERTUM
Pembuatan visum et repertum adalah suatu pelayanan dalam pembuatan laporan tertulis
mengenai hasil pemeriksaan kedokteran terhadap pasien(korban hidup).
Tujuan Pembuatan visum adalah membantu pihak penyidik yang berwenang (Polisi,polisi
militer,hakim,jaksa) dalam penyelidikan tindak pidana untuk keperluan peradilan.setiap pasien
yang membutuhkan surat keterangan tertulis/Pengisian Pembuatan visum et repertum,harus ada
surat permintaan dari pihak penyedik yang berwenang. visum et repertum yang dilayani di Rumah
sakit adalah visum luka, visum alkohol.
Prosedur pembuatan visum et repertum :
1. Penyidik yang berwenang menuju tempat penerimaan pasien dan menyerahkan lembar
permintaan visum et repertum.
2. Petugas mengecek apakah pasien benar-benar pernah mendapat pelayanan di RSUD
Asih Husada Langensari
3. Petugas menerima dan menanda tangani lembar permintaan visum et repertum,dan
mencatat dibuku ekspedisi penerimaan SKM (Surat Keterangan Medis).
4. Petugas mencarikan berkas RM,menyiapkan dan memintakan isian FORM visum et
repertum kepada dokter yang bersangkutan.
5. Petugas menfoto copy, memberikan stempel RSUD Asih Husada Langensari
dan memintakan surat pengantar kebagian kesekretariatan.
6. Petugas menyerahkan visum et repertum yang sudah jadi kepada penyidik yang berwenang
dan meminta Tanda tangan dibuku ekspedisi pengambilan.
46
K. LAPORAN KECELAKAAN
Laporan kecelakaan merupakan salah satu jenis laporan yang dibuat berdasarkan data
keadaan morbiditas pasien IGD,digolongkan berdasarkan penyebab terjadinya kecelakaan,gol.
Umur,jumlah pelayanan,kunjungan,keadaan pasien pulang atau masuk Rumah sakit. Atau di
rujuk ka RS lain .Data dibuat dalam laporan bulanan Ruangan / Instalsi k ruang r Rekam Medik.
/Arsip ruangan .
47
BAB VIII
PENUTUP
Dalam pembuatan data Rumah Sakit Umum Daerah Asih Husadaa Langensari dibuat
berdasarkan data
yang di ambil dari berbagai sumber yaitu Bidang Pelayanan ( Ruang Rawat Inap,Rawat jalan / Poloklinik
) IGD,Instalasi ,serta bidang penunjang pelayanan ,Bidang Tata Usaha,Bidang Keuangan dan Lint as
Sekteor terkait ( BPS ) .
Dalam pembuatan Data tersebut diharap kan ada nya kerjasama dan dukungan lintas Bidang
yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Asih Husada Langensari .
Semoga ,apa yang kami buat dalam pembuatan data tersebuat dapat menjadi gambaran Umum
pencapaian Kinerja sehingga jadi bahan Evaluasi kerja dan sebagai perencanaan untuk tahun berikut /
mengidentifikasi segala kelebihan ,kekurangan dan permasalahan permasalahan yang terterjadi
Pembuatan data tersebut yang pada akhir nya dalam bentuk Laporan Tahunan ( Profil RSUD Asih
Husada Langensari.
Kritik dan saran serta masukan dari berbagai pihak sangat kami perlu kan untuk meningkat kan
kinerja dan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Asih Husada Langensari.
48
48

Pedoman Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

RSUD Asih Husada Langensari

RSUD Asih Husada Langensari

WIWIK NURSANTI, Dr., MMKes

Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit, penyelenggaraan rekam medis

1. Meningkatkan Penyelenggaraan Pemerintahan yang profesional dan akuntabel

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka upaya peningkatan

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut permenkes No.24/MENKES/PER/2022 adalah berkas yang

B. Kegunaan Rekam Medis

1. Untuk dokter yang merawat

2. Untuk perawat yang bersangkutan

3. Untuk rumah sakit

C. Tujuan Penyelenggaaan Rekam medis

Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Asih Husada Langensari adalah :

D. Landasan Hukum Rekam Medis

a. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran

E. Kerahasiaan rekam medis dan Keamanan Perlindungan data Rekam Medis

1. Didalam permenkes No 24 tahun 2022 BAB II di jelaskan bahwa :

F. Isi Rekam Medis

1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.

2. Untuk pasien rawat inap

3. Cara pengisian rekam medis

Kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan, harus dilakukan secara

G. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik

1. Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri atas:

c. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

PENOMORAN REKAM MEDIS

A. Pemberian Nomor Rekam Medis

B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

D. Sumber Nomor Rekam Medis

E. Penomoran Pasien IGD

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

D. Identifikasi Pasien Dewasa

H. Kartu Identitas Berobat (KIB)

1. Pendaftaran pasien baru

1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a. Pasien atau keluarga datang ke loket pendaftaran pada unit Rekam

a. Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran rawat inap

2. Pendaftaran pasien lama

3. Pendaftaran Pasien IGD

Pendaftaran Rawat inap

1. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran rawat inap

Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit :

E. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK

A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik

Angka ketiga Angka kedua Angka pertama

(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)

C. Lembar Pengganti atau Tracer

a. Dikirim ke poliklinik karena pesiennya berobat

2 . Pasien yang sudah meninggal, rekam medis nya dinyatakan in-aktif

F. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis:

 Ringkasan Masuk dan Keluar

PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Peminjaman berkas Rekam Medis

1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat.

Prosedur pengambilan berkas rekam medis :

D. Pengiriman Berkas Rekam Medis