MAKALAH

“Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di RS”

Dosen Pembimbing :
Dessy Tri Cahyani, SST., M.Keb

Disusun Oleh :
Fahsyaidyta Tera Pambayun A (P17311203042)
Niken Dwi Hayati (P17311203043)
Amalia Indah Lestari (P17311204051)
Novia Putri Hapsari (P17311204054)
Andini Dwi Nur Antika (P17311204060)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatakan kehadirat Tuhan YME atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah
yang berjudul “Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di RS” ini dengan
lancar. Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang
diberikan oleh dosen mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Tak lupa kami
ucapkan terimakasih kepada pengajar mata kuliah yakni ibu Dessy Tri Cahyani,
SST., M.Keb atas bimbingan dan arahan dalam penulisan makalah ini.
Penulis berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat
bagi semua orang, dalam hal ini dapat menambah wawasan. Memang makalah ini
masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharap kritik dan saran yang
membangun dari pembaca menuju arah yang lebih baik.

Malang, 18 Agustus 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 1
1.3 Tujuan Penelitian .......................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Rekam Medik................................................................... 3
2.2 Tujuan pembuatan rekam medis......................................................... 3
2.3 Manfaat dokumentasi rekam medik pasien........................................ 5
2.4 Sistem Pengumpulan data di Rumah sakit......................................... 7
2.5 Data pasien......................................................................................... 9
2.6 Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit............................... 9
2.7 Prosedur pelaksanaan rekam medis ................................................... 11
2.8 Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medic
pasien di Rumah Sakit .......................................................................
11
2.9 Formulir rekam medic ....................................................................... 12
2.10 Penanggung jawab pengisian rekam medis ....................................... 12
2.11 Ketentuan pengisian rekam medis .................................................... 12
2.12 Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis...................................... 14

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ........................................................................................ 17
3.2 Saran .................................................................................................. 17

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 18

ii
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Latar Belakang

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien. Rekam medic memuat informasi mengenai pasien,
memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan dan serta
mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan diinstitusi
pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antaralain: aspek
administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspekedukasi dan aspek
dokumentasi. Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan
kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi
aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk
menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik harus dapat
dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan. Untuk memenuhi
aspek riset informasi dalam rekam medik dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian
dan pengembangan iptek dibidan kesehatan. Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi
dalam rekam medic berisi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi
beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam
rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari rekam medik?
2. Apa saja tujuan dari pembuatan rekam medik?
3. Apa saja manfaat dari dokumentasi rekam medik?
4. Bagaimana sistem pengumpulan data di rumah sakit?

1
 5. Bagaimana pengelompokan data pasien?
6. Bagaimana proses kegiatan rekam medik di rumah sakit?
7. Bagaimana prosedur pelaksanaan rekam medik?
8. Bagaimana prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah
sakit?
9. Apa saja bentuk formulir rekam medik?
10. Siapa yang menjadi penanggungjawab pengisian rekam medik?
11. Apa saja ketentuan dalam pengisian rekam medik?
12. Apa saja dasar hukum yang mengatur penyelenggaran rekam medis?

1.3 Tujuan Penelitian

1. Untuk mengetahui arti atau definisi dari rekam medik.
2. Untuk mengetahui tujuan dari pembuatan rekam medik.
3. Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi rekam medik.
4. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data yang digunakan di rumah sakit.
5. Untuk mengetahui bagaimana cara mengelompokkan data di rumah sakit.
6. Untuk mengetahui proses kegiatan rekam medik yang ada di rumah sakit.
7. Untuk mengetahui prosedur pelaksanaan rekam medik.
8. Untuk mengetahui prosedur umum pengarsipan rekam medik pasien di rumah
sakit.
9. Untuk mengetahui bentuk formulir rekam medik.
10. Untuk mengetahui siapa saja yang menjadi penanggungjawab pengisian rekam
medik.
11. Untuk mengetahui apa saja ketentuan dalam pengisian rekam medik.
12. Untuk mengetahui dasar hukum apa yang mengatur penyelenggaraan rekam medik.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Rekam Medik

Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis.
Beberapa pengertian Rekam Medis menurut :
 Permenkes 269/ MENKES /PER/III/2008
“Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
 Dirjen Yanmed tahun 2006
“Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, labolatorium, diagnosa,
serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat
pelayanan gawat darurat.”
 Gemala R. Hatta tahun 2008
 “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan”
Data yang terekam dalam rekam medis dapat berupa catatan atau berupa
kumpulan data yang kemudian diolah menjadi informasi kesehatan yang berguna yang
dipakai sebagi dasar untuk pengambilan keputusan. Menurut pendapat penulis bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang catatan pasien dan seluruh hasil
pemeriksaan selama pasien dirawat.

2.2 Tujuan pembuatan rekam medis

Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di instusi pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak
akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan.

3
Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain :
a. aspek administrasi,
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai admistrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. aspek medis,
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan
serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen
risiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. aspek legal,
Suatu rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d. aspek research
Suatu rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. aspek edukasi
Suatu rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan
sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. aspek dokumentasi.
Suatu rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Rekan medik harus berisi Tindakan kesehatan yang dilakukan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta

4
 penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi
aspekfinansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yangtelah
dan akan dikeluarkan.

2.3 Manfaat dokumentasi rekam medik pasien

Manfaat dokumentasi rekam medik pasien, antara lain :
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harusdilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan
akanmendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat
untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian
didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan, catatan
tersebut dapat dipakai sebagai pembuktian pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui
data rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus
hukumkesehatan. Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan
masalahhukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka Rekam Medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan

5
pemberi pelayanan saja. Menurut DepKes RI (2006:15) bahwa kegunaan rekam medis
secara umum adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

Dan Menurut penjelasan pasal 13 Permenkes RI No 269/Menkes/PER/III/2008

Rekam Medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegak hukum etika kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Data statistik kesehatan

Beberapa kegunaan Rekan Medis, yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang klien.

6
 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama klien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan.
Contoh kegunaan bagi seorang manajer yaitu:
 Berapa banyak klien baru dan lama yang datang ke sarana kesehatan
kita.
 Distribusi jenis layanan yang dibutuhkan klien yang datang ke
sarana kesehatan kita.
 Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target
program.
 Melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan,
maupun tenaga kesehatan yang terlibat.
 Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program, pendidikan, dan penelitian.
 Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
kesehatan.
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

2.4 Sistem Pengumpulan data di Rumah sakit

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan
informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak mengandung
nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam medik yang mengandung nilai
kerahasiaan, antara lain berupa hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
tindakan medik, dan catatan perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam
rekam medik yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu catatan medis
umum, formulir rujukan, ringkasan klien pulang, dan surat kematian. Data yang
disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan keadaan
klinik klien yang harus diarsipkan menurur kebijaksanaan tempat pelayanan. Catatan
asuhan pada klien harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya
kejadian AIDS.

7
 Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien
yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,kondisi utama
pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan obat, alat dan
petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan
administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan
dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal
satu tahun
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu :
1. Catatan medis umum,
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian.
a. Bagian pertama adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi :
 alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan,
catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga.
 Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan
singkat (checklist).
b. Bagian kedua adalah, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan
ini terdiri atas :
 catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan
harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan
intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan
klinis yang ditemukan.
 Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien
dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan
catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi
pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.

2. Formulis rujukan,
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang
atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi :
 tanggal,masuk rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan
penyakit, terap iyang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi

8
 selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta
catatan lanjutan selama kunjungan.
3. Ringkasan pasien pulang dan
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang
atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi :
 tanggal,masuk rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan
penyakit, terapiyang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi
selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta
catatan lanjutan selama kunjungan.
4. surat kematian

2.5 Data pasien

Data pasien dapat dikelompokkan kedalam 2 kelompok, yaitu :
1. Data sosial adalah data yang didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri
ketempat penerimaan pasien
2. Data medis adalah data yang baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan.

2.6 Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit

1. Penerimaan Pasien
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien.
Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, :
a) pasien rawat jalan
Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit
gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik, bidan datang
langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut
kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu:
 pasien baru dan
 pasien lama yang datang kerumah sakit.
b) pasien rawat inap.
Setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung pulang,
dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap
9
2. pencatatan (recording).
Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem
pernomoran ini meliputi :
 nomor seri pasien,
 unit kunjungan pertama pasien, dan
 seri unit kunjungan
3. pengolahan data.
Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,kemudian dianalisis
dan disajikan dalam bentuk informasi
4. Penyimpanan (filling).
Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu :
a. sentralisasi
Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat
jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalamarsip tunggal dan satu
lokasi (sentral).
b. desentralisasi.
Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik
masing-masing unit (rawat jalan, rawatinap, dan rawat darurat),
disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi mempunyai
beberapa keuntungan, antara lain : mencegah duplikasi data, efesiensi
penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan
terstandarisasi, memudahkan control dan keamanan berkas
sertasupervise petugas penyimpanan lebih konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka
terakhir (Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor
seri rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga
kelompok angka.
a. Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan
rak penyimpanan.
b. Kelompok angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan
sub rak.

10
 c. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri),
menunjukan urutan.

5. pengambilan/peminjam berkas
Dilakukan dengan cara mengisi “requisition slip” yang berisi :
 nomor rekam medik,
 nama pasien,
 unit meminjam dan
 tanggal peminjaman.
Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas
“outguide”.

2.7 Prosedur pelaksanaan rekam medis

1. Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit rekam
medik, di lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis.
Hal ini berlaku untuk pasien rawat jalan, pasien rawat inap maupun rawat darurat.
Kemudian selama pasien dirawat diruang rawat inap, lembaran-lembaran rekam
medis ditambah sesuai dengan kebutuhannya.
2. Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke unit
rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk untuk menjamin
kelengkapan isinya. Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya diberi
kode dan berkas rekam medis yang lengkap disimpan menurut nomor untuk
sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil kembali guna keperluan pasien
maupun penelitian lainnya.

2.8 Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien dirumah
sakit
1. ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan
dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
2. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas.
3. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang
lepas harus segera disatukan dengan file induk.

11
 4. Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan
letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide.
5. Petugas file bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file.
6. Berkas yang sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus
berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan
berkas.
7. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi
diarsipkan bersama pada satu lokasi

2.9 Formulir rekam medik

Terdapat bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh
rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar,
sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis. Formulir-formulir
rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan
benar, apabila para dokter maupun tenaga medisnya tidak secara seksama melengkapi
informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rakam medis dengan baik dan benar.
(Depkes RI 2006:46). Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran pemerikasaan diagnostik atau terapi.

2.10 Penanggung jawab pengisian rekam medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:45) pencatatan kegiatan pelayanan medis meliputi:
 Rumah sakit
Sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien dirumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain: Perawat, Perawat gigi,
Bidan, Tenaga labolatorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata rontgen,
Rehabilitasi medik dan lain sebagainya.

12
 e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran
yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit.

2.11 Ketentuan pengisian rekam medis

Ketentuan pengisian rekam medis menurut Departemen Kesehatan RI Dirjen
YanMed (2006:45), menyatakan bahwa :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam jangka waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
a. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama serta
diberi tanggal.
b. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
c. Catatan yang dibuat oleh dokter residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
d. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus di perhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya,
yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu.
b. Up to date.
c. Cermat dan lengkap.
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-
tele.
f. Bersifat objektif sehingga meninbulkan kesan jelas.
g. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah yang tidak
dimengerti oleh pihak lain.
h. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

13
 i. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Pencatatan keterangan medik seperti riwayat penyakit,
pemeriksaaan fisik, ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa
didelegasikan kedokter lainnya tetapi tanggung jawab terakhir atas
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak pada dokter yang
merawat.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis guna menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan. Analisa ini dilakukan
keesokan harinya setelah berkas rekam medis dikembalikan keruangan

2.12 Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis

1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan.
2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang Undang 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Undang Undang 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
5. Undang Undang 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
7. Kepres No. 06 tahun 2006 tentang Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan.
8. Kepmenkes No. 377/Menkes/XII/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan.
9. PERMENKES No. 290/2008 tentang Tindakan Kedokteran.
10. Undang Undang No. 43/2009 tentang Kearsipan.
11. Undang Undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan.
12. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 ; tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran/Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran
Negara Nomor 2803.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1673/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan
dan Pemeliharaan Rumah Sakit, dimana antara lain disebutkan bahwa guna

14
menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit
diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membina medical records yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang
Struktur Organisasi dan Kerja Rumah Sakit Umum, dimana
antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bagian adalah
Perakam Medis.
 Peraturan Meteri Kedesehatan Rupublik Indonesia Nomor:
167Menkes/Per/XII/2005; Tentang Pemberlakuan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
1673/Menkes/Per/Xii/2005, tentang Pemberlakuan Struktur
Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit.
 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor
78/YanMed/Rs.RS.Umum.Dik/YNU/I/1991; Tentang
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records
Di Rumah Sakit. Aspek Hukum Rekam Medis

c. Hukum berkembang dengan pemilik rekam medis

 Hilangnya/rusaknya atau pemalsuan rekam medis.
 Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berkepentingan.
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga
kerahasiaannya untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
 Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk keruang
penyimpanan berkas rekam medis.
a. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam
medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang
telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Selama pasien dirawat, rekam medis menjadi tanggung
jawab perawat ruangan menjaga kerahasiaannya.

15
c. Petugas rekam medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan pasien. Dan
harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
rekam medis.
d. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh diberikan atas
dasar surat izin dari pasien/keluarganya dan atau
pimpinan rumah sakit.

16
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di instusi pelayanan
kesehatan. Dalam rekam medis juga terdapat beberapa aspek diantaranya: aspek
administrasi, aspek medis, aspek legal, aspek research, dan aspek dokumentasi. Dengan
melihat dari beberapa aspek tersebut maka Rekam Medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja. Penyelenggaraan rekam medis juga diatur dalam hukum, misalnya pada undang
undah kesehatan nomor. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
3.2 Saran

Diharapkan dalam pembentukan makalah Sistem Pengumpulan Data Rekam

Medis di Rs ini dapat membantu pembaca untuk mengetahui pengertian, tujuan,
manfaat siste pengumpulan data hingga undang undang yang mengatur mengenai
rekam medis di Rs. Penulis menyarankan kepada pembaca yakni perlu adanya metode
penelitian lebih lanjut untuk upacaya peningkatan ilmu pengetahuan mengenai rekam
medis ini.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Siti Khadijah Pertiwi, 2017, Sistem Pengumpulan data rekam medik, Kendari,
Politeknik kesehatan Kendari.

https://www.academia.edu/35029153/SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_REKAM_MEDI
S

Aep nurul Hidayah, 2017, Penyelenggaraan Rekam medis, Bandung, Rekam medis dan
Informasi kesehatan

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/penyelenggaraan-rekam-medis-by-aep-
nurul-hidayah/

Heni Eka Puji Lestari, 2015, Sistem pengumpulan data rekam medik di rumah sakit,
puskesmas dan Bidan Praktek Swasta, madiun, info Bidan

https://www.informasibidan.com/2015/10/sistem-pengumpulan-data-rekam-medik.html

https://elearning.uui.ac.id/publik/download/541236_SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_R
EKAM_MEDIK_DI_RUMAH_SAKIT.pptx

https://123dok.com/document/y9dkekjq-sistem-pengumpulan-data-rekam-medis.html

18