MAKALAH

MODEL PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

OLEH

KELOMPOK II:

Nama: 1. Merlina Sinaga

2. Desi Cristin Gulo

3. Nike Nursella

Dosen: Sarmiati ,SST,M.K.M

AKADEMI KEBIDANAN KHARISMA HUSADA BINJAI

Tahun Ajaran 2019/ 2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan kita karunia dan nikmat yang begitu besar hingga kami dapat
menyelesaikan makalah kami yang berjudul “MODEL PENDOKUMENTASIAN
KEBIDANAN”Syukur dan salam kami kepada Tuhan yang telah memberikan
kesehatan kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah ini. Kami ucapkan
trimakasi kepada para dosen dosen dan staf dosen yang telah mau membimbing
kami untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik dan kami ucapkan trimakasi
kepada teman-teman seperjuanagan yang telah berusaha sangat keras dalam
pembuatan makalah Strategi membantu klien dalam pengambilan keputusan.
Kami mohon maaf apabila ada kesalahan dan kekurangan dalam
pembuatan makalah kami ini karna kami hanya lah manusia biasa yang tak luput
dari akan kesalahan dan mohon kritik dan sarannya agar kami dapat memperbaiki
dan dapat ilmu dengan sebaik baiknya.

Binjai 9 Mei 2020

Hormat Kami

i
 DAFTAR ISI
KATAPENGANTAR............................................................................................... i

DAFTARISI.............................................................................................................. ii

BABlPENDAHULUAN........................................................................................... iii

1.1 LatarBelakang................................................................................................ 1
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum...................................................................................... 1
1.2.2 Tujuan khusus...................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Model Pedokumentasian.................................................................... 2

2.2 Komponen Model Pendokumentasian................................................................. 2

2.3 Model-model pendokumentasian......................................................................... 3

BAB III PENUTUP

3.1    Kesimpulan .....................................................................................................  6

3.2    Saran ............................................................................................................... 6

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 7

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara mnggunakan dokumentasi
dalam penerpan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu
model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem
Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE( Charting By
Exception), kardeks dan computer.

1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui bagaimana model dalam pendokumentasian kebidanan

1.2.2. Tujuan khusus

untuk mengetahui kajian apa saja yang dapat dipecahkan dalam makalah ini 
dari bahasan model pendokumentasian kebidanan.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Model Pendokumentasan

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut maslah klie. Sitem dokumentasi jenis ini mengentegrasikan semua data
mengenai maslah yang dikumpulkan oleh dokter ,perawat atau tenaga kesehatan
yang terlihat dalam pemberian layanan kepada klien.

2.2. Komponen Model Pendokumentasian

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:

a. Data Dasar

1) data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subjektif
maupun objektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah
sakit atau prtama kali diperiksa.

2) data dasar mencakup:

a) Pengkajian Keperawatan

b) Riwayat penyakit/kesehatan

c) pemeriksaan fisik

d) Pengkajian ahli gizi

e) data penunjang( hasil laboratorium)

3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

b) Daftar Masalah

daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomoi
menurut prioritas. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tnggal
kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan
masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut
untuk pertama kalinya.

2
c) Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan

untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi
untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan
untuk pasien.

d) Catatan Perkembangan (proses Note)

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam system pendekatan

berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang
sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien Dalam
mengatasi masalah, khusus perencanaan dan evaluasi.

2.3. Model-model Pendokumentasian

1.SOR (Source Oriented Record)

1.Pengertian

Suatu model pendokumentasian system pelayanan kesehatan yang berorientasi

pada sumber yang informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mngelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara
setiap anggota tim kesehaan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
kemudian, sema hal dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota
tim kesehatan yang lain.

2.komponen

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dariilmu komponen yaitu:

a. Lembar penerimaan berisi biodata

b. Lembar order dokter

c. Lembar riwayat medic dan penyakit

d. catatan bidan

e. catatan dan laporan khusus

3
3. Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

a. keuntungan

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudaah didentifikasi.

2) Memudahkan perwat untuk secara bebas bagaiman informasi akan di catat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan,intervensi, dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu.
2. CBE( Charting By Exception),

1.Pengertian

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standart.

2. Komponen

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yitu:

a. Flowsheet yang berup kesimpulan penemuan yang penting dan menjabrkan

indicator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan.
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulangkali.
3. Format CBE meliputi:

a.Data dasar ( riwaya dan pemeriksaan fisik)

b.Intervensi

c. Grafik record

d. Catatan bimbingan pasien

4. Keuntungan dan kerugian

a. Keuntungan

1) tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2) data yang tidak normal Nampak jelas.

b. Kerugian

4
1)Pencatatan secara narasi sangat singkat sangat tergantung pada checklist.

2) kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3. Kardeks

1.Pengertian

model ini dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan

tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya
informasi terbaru.

4.komputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang

berperan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pndidikan.

Keuntungan dokumetasi dengan system komputerisasi secara spesifik,antara lain:

akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien.

5
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Model pendokumentasian kebidanan ini merupakan suatu model untuk
mengetahui cara dalam pendokumentasian kebidanan dan cara penerapan proses
asuhan. dan system pelayanan pelayanan kesehatan.

3.2. Kesimpulan
Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam
memberikan pelayanan kebidanan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan
sehari-hari.

   Bagi Petugas – petugas Kesehatan Diharapkan  dengan makalah ini dapat

meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang kebidanan sehingga
dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health education dalam perawatan.

6
 DAFTARPUSTAKA

Widan dan Hidaya ,2011.Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:salemba medika

Mudlilah ,setiawan,2009.Dokumentasi Kebidanan,Yogyakarta:FitramayaS