BPPRM

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Jagakarsa adalah rumah sakit tipe D yang mempunyai tugas
pokok melaksanakan dukungan dan pelayanan kesehatan pada masyarakat umum di
sekitarnya. Pelayanan kesehatan tersebut termasuk pelayanan medis dan pelayanan non
medis. Untuk melaksanakan pelayanan non medis atau yang berkaitan dengan administrasi
pasien di Rumah Sakit Umum Jagakarsa di kelola oleh Unit Rekam Medis yang
berkedudukan di bawah Kasatpel Penunjang.
Rekam medis mempunyai tugas pokok menyelenggarakan pelayanan administrasi pasien
serta menyediakan data pelayanan kesehatan.
a. Falsafah dan Pengertian Rekam Medis
1) Falsafah Rekam Medis
a) Rekam Medis harus diselenggarakan oleh rumah sakit sebagai bukti
tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
b) Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat
tentang identitas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, proses
Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
2) Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan keteranan baik yang tertulis atau terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat. Rekam
medis merupakan bukti tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh dokter
dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan sehingga dapat dipertanggung-jawabkan.
Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Instalasi Mutu dan Direktur RSU
Jagakarsa
1
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penangganan berkas rekam medis yang meliputi peyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau keperluan lainnya.
b. Kegunaan Rekam Medis
1) Aspek administrasi (Administration).
Berkas rekam medis mempunyai
nilai administrasi, karena menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis.
Berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3) Aspek Hukum (Legal).
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
4) Aspek Keuangan (Finansial).
Berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
5) Aspek Penelitian (Riset).
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai bahan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6) Aspek Pendidikan (Education).
Jagakarsa
2
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/informasi tentang pengembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
7) Aspek Dokumentasi (Documentation).

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dilihat dari aspek di atas maka kegunaan rekam medis secara umum:
1) Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah
sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evalusi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan umum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.

6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.
c. Sifat Rekam Medis
Rekam medis berisi keterangan – keterangan pribadi. Bila hasil-hasil pemeriksaan
diketahui oleh orang lain yang tidak berhak/pasien yang bersangkutan/keluarga
dapat menimbulkan efek psikologis yang negative terutama bila hasilnya
menunjukkan mengidap penyakit yang berbahaya.
Jagakarsa
3
Pasal 322 KUHO berbunyi :
“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib
menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang
sekarang maupun yang dulu] dihukum dengan hukuman selama-lamanya
sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah (uang
lama)”.
Karena rekam medis adalah rahasia, maka harus dijaga betul supaya tidak
sampai diketahui isinya oleh siapapun yang tidak berhak, sekalipun pasiennya
telah meninggal.
d. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis.
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib adminstrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib adminstrasi
rumah sakit akan berhasil sesuai yang diharapkan. Tujuan rekam medis secara rinci
akan terlihat sesuai kegunaan rekam medis itu sendiri.
B. Tujuan
Pedoman kerja ini disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai dasar
pelaksanaan kerja penyelenggaraan rekam medis dan agar terdapat keseragaman dan
kejelasan pelaksanaan tugas bagi seluruh komponen serta tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Jagakarsa. Tanpa didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi dapat terselenggara yang merupakan salah satu
faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

a. Rekam medis ,Front Office, dan seluruh departemen yang terkait,
bertanggungjawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan
batas wewenangdan tanggung jawabnya.
b. Dalam melaksanakan tugasnya, Rekam medis menerapkan koordinasi,
integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit –
unit lain yangterkait, sesuai dengan tugasnya masing –masing.
Jagakarsa
4
c. Rekam Medis dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab
danmengkoordinasikan bawahannya masing – masing serta memberikan
petunjukpelaksanaan bagi petugas bawahannya.
d. Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
rekammedis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab
kepadaatasan masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada
waktunya.
e. Dalam melaksanakan tugasnya Rekam dan unit lain yang terkait dalam
rangkapembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala
baik antarpetugasrekam medis, maupun antara Kasie penunjang dan
keperawatan dengan Kasie lain yang terkait dengan kegiatan rekam medis di
rumah sakit.
f. Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan departemen
lain,Sekretariat, dan unit - unit penunjang lainnya yang berkaitan dengan
pelaksanaankegiatan rekam medis di rumah sakit.
D. Batasan Operasional
1. Sistem Dokumentasi
2. Pemberian Identitas
3. Penulisan Nama
4. Indek Utama Pasien
5. Penyimpanan Indeks Utama Pasien

6. Pengisian Berkas Rekam Medis
7. Kode Warna
8. Pengisian Riwayat Penyakit Pasien
9. Pengisian Resume
10. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis
11. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis
12. Penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif
13. Peminjaman Berkas Rekam Medis
14. Pemasangan Outguide/Tracer
15. Pengiriman Berkas Rekam Medis
16. Pengamanan Berkas Rekam Medis
Jagakarsa
5
17. Kerahasiaan Informasi dalam Berkas Rekam Medis
18. Informed Consent
19. Pembuatan Visum Et Repertum
20. Diagnosis (ICD X)
21. Ketentuan Dan Prosedur Penerimaan Pasien
E. Pengertian
1. Sistem Dokumentasi
Sistem dokumentasi adalah pendokumentasian atau perekaman seluruh kegiatan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka pengobatan
meliputi indentitas pasien, anamnesa, tindakan, diagnose, pengobatan dan
perawatan lainnya yang dilakukan oleh petugas yang berwenang (dokter, perawat
dan petugas lainnya).
Sistem dokumentasi dicatat dalam formulir-formulir dan dikumpulkan dalam
berkas rekam medis. Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai
Rumah Sakit Umum Jagakarsa, namun semuanya harus memenuhi kegiatan-
kegiatan yang mendasar, sebagaimana telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.
Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data
medis yang tepat dan baik, apabila dokter maupun staff mediknya tidak secara
seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis
dengan baik dan benar.
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-

lengkapnya dan sekurang-kurangnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas,
anamnase, diagnosis, dan tindakan/pengobatan. Adapun formulir-formuilir yang
digunakan untuk rawat jalan di Rumah Sakit Umum Jagakarsayaitu :
a. Identitas Pasien
b. Lembar Poliklinik
c. Lembar Konsultasi
d. Hasil Penunjang (Lab, Rad)
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : Identitas
pasien, Anamnase, Riwayat penyakit, Hasil pemeriksaan Laboratorium, Diagnosis,
Persetujuan Tindakan medis, Tindakan Pengobatan, Usaha keperawatan, Catatan
Jagakarsa
6
Observasi klinik dan hasil pengobatan, Resume akhir dan evaluasi pengobatan. Adapun
formulir-formulir yang di Rumah Sakit Umum Jagakarsa untuk pasien rawat inap
antara lain meliputi :
a. Surat Pengantar Masuk Perawatan
b. Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien
c. Surat Pernyataan menanggung biaya
d. Pemeriksaan Dokter Pasien Rawat Inap
e. Catatan dan Instruksi Dokter
f. Catatan Keperawatan
g. Lembar Pengkajian Pasien
h. Lembar Asuhan Keperawatan
i. Pengamatan dan Terapi
j. Lembar konsultasi
k. Pengawasan Khusus
l. Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis
m. Catatan Anesthesi
n. Catatan Operasi
o. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
p. Lembaran Kumpulan Hasil Lab(Darah)
q. Lembaran Kumpulan Hasil Lab (Urine, Faeses, Sputum, dll)
r. Hasil Pemeriksaan Radiologi
s. Lembar EKG

t. Hasil Pemeriksaan PA
u. Pemeriksaan Fisioterapi
v. Hasil Pemeriksaan Penunjang lain
w. Catatan Transfusi
x. Ringkasan Pasien Rawat Inap (Resume)
y. Surat Keterangan Keluar Perawatan
z. Surat Pernyataan pulang paksa
Petugas yang bertanggung jawab mengisi berkas rekam medis adalah dokter yang
merawat pasien, perawat dan petugas kesehatan lain yang berwenang. Petugas
kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan ataupun tindakan yang dilakukan
kepada pasien kedalam rekam medis dengan yang jelas dan mudah terbaca. Rekam
Jagakarsa
7
medis yang diisi harus ditulis secara :
a. Lengkap : Semua tindakan,tanda-tanda klinis,anjuran,hasil-hasil
pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis
secara lengkap pada formulir yang telah disediakan.
b. Benar :Semua tindakan,tanda-tanda klinis,anjuran,hasil-hasil

pemeriksaan termasuk diagnosa yang telah ditulis lengkap
harus ditulis secara benar dan dapat dipertanggung
jawabkan kebenarannya.
c. Akurat : Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar

para praktisi kesehatan harus benar-benar yakin bahwa
semua yang ditulis ke dalam rekam medis adalah akurat
dan harus dapat dipertanggung jawabkan.
Pengisian rekam medis harus dilakukan dalam waktu 24 jam.Kesalahan tulis
ataupenggantian data pada pencatatan data rekam medis tidak boleh dihapus atau di
tip-ex,tetapi harus dicoret dan dibubuhi paraf yang mengganti data tersebut.
2. Pemberian Identitas
a. Pemberian Nomor Pasien
Nomor pasien adalah nomor yang diberikan kepada setiap pasien yang baru
berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat jalan dan unit gawat

darurat. Pemberian nomor pasien dimaksudkan untuk memberi ciri pengenal
kepada setiap pasien untuk menghindari kesalahan dalam identifikasi pada saat
pasien berobat kembali. Nomor pasien ditulis pada kartu berobat dan pada berkas
rekam medis. Sistem pemberian nomor yang digunakan menggunakan sistem
penomoran unit yaitu memberikan satu unit nomor rekam medis kepada setiap
pasien baru rawat jalan. Pemberian nomor digunakan dengan cara :
1) Nomor–nomor pasien, dimulai dari nomor 1 (00 – 00 – 01)
sampai
dengan 999999 (99 – 99 – 99), sehingga jumlah nomor
yang disiapkan 1.000.000 (satu juta ) nomor. Penulisan
nomor selalu terdiri dari 6 angka yang dibagi dalam 3 (tiga)
Jagakarsa
8
kelompok angka :
2 angka paling kanan disebut kelompok angka pertama.
2 angka tengah disebut kelompok angka kedua.
2 angka paling kiri disebut kelompok angka ketiga.
contoh : nomor pasien 00 05 20.
Penulisannya .
kelompok angka pertama 20 = KA I.
kelompok angka kedua 05 = KA II.
kelompok angka ketiga 00 = KA III.
maka penulisan untuk penomoran sebagai berikut :
0 0 0 5 2 0
III II I
2) Nomor dikeluarkan secara otomatis dari computer.
3) Pengeluaran Nomor pada bagian pendaftaran diatur

menurut urutan kedatangan pasien baru.
4) Apabila terjadi kekeliruan dalam memberikan nomor
pasien sehingga pasien memiliki lebih dari satu
nomorpengenal, maka :
a. Petugas yang mengetahui adanya kesalahan tersebut harus
segera memberitahukan kepada petugas loket pendaftaran.

b. Petugas loket pendaftaran segera mengecek nomor pasien
yang bersangkutan dan mencari nomor yang sebetulnya.
c. Lembar rekam medis yang baru selanjutnya digabungkan
ke dalam berkas rekam medis yang lama, dan nomor
pasien yang baru akan dihapus. Demikian halnya dengan
buku register juga harus dibetulkan.
b. Pemberian Indentitas Pasien Dewasa
Identitas pasien adalah data sosial pasien yang dicatat selengkap-lengkapnya
pada saat pertamakali pasien datang berobat dan mendaftar di tempat
pendaftaran pasien rawat jalan maupun unit gawat darurat. Data tersebut
kemudian diinput ke dalam komputer dan dilampirkan dalam berkas rekam
Jagakarsa
9
medis pasien yang akan diisi oleh dokter yang menanganinya.Identitas
merupakan informasi mengenai jati diri pasien. Tanggung jawab
pelaksanaannya adalah petugas di unit pendaftaran pasien baru rawat jalan.
Cara kerjanya adalah formulir yang isinya mengenai data identitas

pasien harus diisi dengan lengkap, benar dan akurat selanjutnya segera
diinput ke dalam komputer. Pengkoreksian data dilaksanakan pada saat
pasien mendaftar kembali baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat
inap. Data identitas yang harus diisi ke dalam formulir yaitu :
1) Nomor Rekam Medis
2) Nama Pasien
3) Jenis Kelamin
4) Nama suami/istri/orang tua
5) Alamat lengkap
6) Pekerjaan
c. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
1) Setiap bayi baru lahir harus segera diberi identitas meliputi nama (bila
sudah ada) dan jenis kelamin dengan memperlihatkan kepada ibunya
terlebih dahulu yang di antar oleh saksi sebelum bayi tersebut dibawa ke
ruang bayi untuk diberikan perawatan bayi baru lahir dan diberi gelang
yang sama dengan ibunya dan diberi identitas bayi. Contoh :
a) Nama ibu bayi contoh : Rahayu Ny. By.

b) Jenis Kelamin
2) Mengisi Formulir oleh dokter dan petugas paramedis ; dilakukan cap ibu
jari kanan ibu, cap ibu jari tangan kiri ibu, telapak kaki kanan dan kiri
bayi.
Penerimaan Pasien adalah proses penanganan pertama pada saat pasien

datang berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan atau rawat
inap dengan melakukan komunikasi antara pasien dan petugas pendaftaran
pasien rawat jalan. Penerimaan pasien merupakan pelayanan yang pertama
kali diterima oleh pasien pada saat tiba di rumah sakit. Di tempat ini
merupakan gerbang rumah sakit dimana di sini akan timbul kesan yang
baik atau buruk pelayanan dari suatu rumah sakit. Tata cara melayani
Jagakarsa
10
pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
3. Penulisan Nama
Penulisan nama adalah penulisan nama pasien yang dilaksanakan pada saat pasien
pertamakali berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan. Sistem penamaan
pada dasarnya adalah untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Cara penulisan nama pasien di bagian
rekam medis, berpedoman sistem penamaan arsip nasional, untuk keseragaman
penulisan nama pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan. Adapun cara
penulisan sebagai berikut :
a. Nama Orang Indonesia.

1) Nama yang mempunyai nama keluarga, di indeks nama keluarga pertama
ditulis lalu baru nama sendiri.
Contoh : Bambang Suharto
di indeks (di tulis) Suharto, Bambang.
2) Nama yang mempunyai suku/marga di indeks menurut nama suku dari
marga tersebut.
Contoh : Andi Siregar
di indeks (ditulis) Siregar, Andi.

3) Nama sendiri yang majemuk.
Contoh : Sutopo Yuwono
di indeks (ditulis) Sutopo Yuwono.
4) Nama wanita.
a) Memakai nama ayah.
Contoh : Anna Matovani, ditulis Matovani, Anna.
b) Wanita bersuami di indeks nama suaminya.
Contoh : Aminah Sutrisno ditulis Sutrisno, Aminah.
c) Nama Orang Asing.Nama keluarga orang asing terletak dibagian
akhir dari mana tersebut.
Contoh : Robert Kennedy ditulis Kennedy, Robert.
Jagakarsa
11
5) Gelar–gelar.
a) Gelar Bangsawan, nama suci baptis/haji.
Contoh : RA Kartini ditulis Kartini RA.
Santo Joseph ditulis Joseph.Santo.
Haji Amir Mahmud ditulis Mahmud, Haji Amir.
b) Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.

Contoh : Dr. Ismail ditulis Ismail (Dr).
c) Untuk membedakan wanita sudah kawin/belum, tanda NN, Ny
dibelakang nama.
Contoh : Ny kartini ditulis Kartini (Ny).
b. Ketentuan lain dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan

1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
4. Indek Utama Pasien

Indek utama pasien adalah kumpulan data indentitas pasien yang pernah berobat
dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan. Daftar tersebut berisi nama pasien,
alamat, jenis kelamin, umur dan tanggal kunjungan terakhir pasien. Indek utama pasien
di buat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka IUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. IUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien sehingga
mutlak harus dibuat, baik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. IUP merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas
mungkin.
Jagakarsa
12
5. Penyimpanan Indeks Utama Pasien
Di Rumkah Sakit Umum Jagaklarsadata indeks utama pasien tersimpan dalam
komputer sebagai master indeks pasien, sebagai pengganti IUP. Bila seorang berganti
nama, pekerjaan ataupun alamat rumah, maka petugas harus merubah data tersebut
agar selalu menghasilkan data yang up to date.
6. Pengisian Berkas Rekam Medis

Pengisian berkas rekam medis adalah pengisian formulir-formulir yang ada di
dalam berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh pihak-pihak yang terkait dan
berwenang dalam pelayanan kesehatan atau tindakan yang diberikan kepada pasien.
Pengisian itu meliputi seluruh kegiatan yang dilakukan dalam rangka pengobatan
pasien meliputi anamnesa, pengobatan, tindakan dan obat serta saran-saran yang
diberikan kepada pasien.
Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
lainnya meliputi:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang
langsung terlihat didalam antara lain : Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata rongent, Rehabilitasi medik, dan

lain sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasienmendapat
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran berkas
rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
Jagakarsa
13
tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Kode Warna
Kode warna adalah kode atau tanda warna yang ditempelkan pada sampul depan
berkas rekam medis untuk mempermudah petugas kesehatan (dokter, perawat dan
tenaga rekam medis) dalam melaksanakan pelayanan kesehatan terhadap pasien.
Kode warna tersebut meliputi :
a. Kode Nomor Rekam Medis.
Kode yang dibuat berdasarkan dua nomor rekam
medis yang terakhir. Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor
harusdengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen kemudian pada sisi

sampul diberikan kode warna nomor sesuai dua angka akhir nomor rekam
medis. Hal ini untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan
kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut :
Angka 0 mempunyai kode warna Biru muda
Angka 1 mempunyai kode warna Merah
Angka 2 mempunyai kode warna Hitam
Angka 3 mempunyai kode warna Biru tua
Angka 4 mempunyai kode warna Ungu
Angka 5 mempunyai kode warna Hijau tua
Angka 6 mempunyai kode warna Hijau Muda
Angka 7 mempunyai kode warna Kuning
Jagakarsa
14
Angka 8 mempunya kode warna Merah Muda
Angka 9 mempunyai kode warna Abu - abu
b. Kode Warna tahun kunjungan terakhir pasien.
Kode yang dibuat berdasarkan tahun kunjungan pasien terakhir. Kode tersebut
ditempelkan dibawah kode warna penomoran. Kode ini berguna dalam
menentukan berkas rekam medis aktif dan in aktif. kode warna tahun
kunjungan menggunakan:
Tahun : 2015 warna Hijau tua
Tahun : 2016 warna Merah
Tahun : 2017 warna Orange
Tahun : 2018 warna Merah muda
Tahun : 2019 warna Kuning
c. Kode Warna penyakit.
Kode yang dibuat berdasarkan penyakit yang diderita pasien apakah menular
atau tidak. Hal ini untuk memudahkan dalam perawatan dan penempatan
pasien pada saat pasien tersebut harus dirawat inap. Petugas Rekam medis
akan menempelkan label warna pada sampul berkas rekam medis pasien pada
kotak yang sudah disediakan sesuai dengan warna yang telah ditetapkan
dengan ketentuan yaitu warna kuning untuk pasien dengan diagnosis penyakit
menular.
d. Kode warna alergi.
Kode yang dibuat berdasarkan alergi yang diderita

pasien pada obat-obatan tertentu hal ini untuk menghindari kesalahan dalam
pemberian obat kepada pasien. Warna yang digunakan adalah warna merah
dengan dituliskan alergi obat apa yang dipunyai oleh pasien. Kode warna
ditempel pada sampul depan berkas rekam medis pada kotak yang telah
disediakan.
8. Pengisian Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat penyakit pasien adalah latar belakang keadaan pasien sebelumnya yang
meliputi penyekit yang pernah diderita, pengobatan dan tindakan yang pernah
diberikan serta kebiasaan yang sering dilakukan sehari-hari dan riwayat penyakit
keluarganya. Tanggung jawab pengisian dan pengawasan adalah dokter yang merawat
Jagakarsa
15
bertanggung jawab atas terlaksananya pengisian riwayat penyakit pasien serta
paramedis yang merawat.
Prosedur pengisian :
a. Petugas pendaftaran pasien poliklinik / emergency / penerimaan pasien dirawat
wajib melengkapi identitas pasien yang terbaru
b. Dokter yang memeriksa mencatat :
1) Riwayat keluarga / sakit
2) Hasil pemeriksaan
3) Instruksi (Obat / terapi lain yang diberikan dan diagnosis sementaraakhir)
c. Paramedis yang merawat wajib mencatat :
1) Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik
2) Obat / terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter
3) Tindakan perawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter maupun
tidak
4) Kejadian kecelakaan atas diri pasien
Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat disediakan
pada waktunya karena sesuatu hal,dokter yang memeriksa wajib mengambil
kebijaksanaan dengan mencatatnya pada formulir sementara.
9. Pengisian Resume
Resume adalah rangkuman seluruh tindakan pelayanan kesehatan yang telah
diberikan terhadap pasien oleh dokter yang merawat pasien tersebut. Penulisan

resume harus selengkap mungkin. Resume pasien yang pulang rawat harus dibuat
segera paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien dinyatakanboleh pulang oleh dokter
yang merawat.Resume dibuat oleh dokter yang merawat meliputi:
a. Prosedur :
1) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dokter segera membuat resume
di formulir khusus resume.
2) Resume disimpan dalam rekam medis
3) Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis
b. Proses :
1) Resume dibuat pada waktu pasien keluar perawatan,dibuat oleh
masing-masing dokter spesialis yang merawat dibantu oleh asistennya
Jagakarsa
16
2) Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :
(a) Diagnosa akhir
(b) Anamnesa
(c) Pemeriksaan Fisik
(d) Pemeriksaan penunjang
(e) Therapy tindakan
(f) Penjelasan penyakit
(g) Saran
3) Dokter asisten dapat membantu pada butir satu dan dapat bekerja sama
dengan dokter spesialis yang merawat
4) Untuk pelaksanaan pembuatan resume,berkas rekam medis (file) akan
dikirim ke ruangan masing-masing dokter yang merawat pada waktu
pasien keluar perawatan.
10. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Sistem penyimpanan adalah sistem yang digunakan untuk menyimpan berkas
rekam medis pada rak penyimpanan. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum
Jagakarsa disimpan secara sentralisasi yaitu menggabungkan rekam medis rawat inap
dan rawat jalan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit Numbering System. Sistem
ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Rumah Sakit Umum Jagakarsa apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk

dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang
memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Umum Jagakarsa.Seorang
pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit umum Jagakarsa sebelumnya
tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor
yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Jagakarsa
17
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.Satu
problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-
jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit
Umum Jagakarsa. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari
2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber
nomor Rumah Sakit Umum Jagakarsamembuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam
angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap
entry data pasien.
Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun

rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari sistem sentralisasi
adalah :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
b. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e. Mudah menerapkan sistem unit record.
Jagakarsa
18
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit
rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
Penyimpanan berkas rekam medis untuk penjajarannya menggunakan Sistem Angka

Akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digit system”.
Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak
ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Contoh
:
50 93 26 angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits).
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan
di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits)

yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan
tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam
Jagakarsa
19
medis harus disimpan di rak.
b. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan
bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama
dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya
petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
11. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Jangka waktu penyimpanan adalah lamanya waktu berkas rekam medis di simpan di
rak penyimpanan. Jangka waktu penyimpanan untuk berkas rekam medis aktif adalah

3 (tiga) tahun artinya bila pasien tidak datang dan berobat ke rumah sakit dalam
jangka waktu tersebut berkas rekam medisnya akan diambil untuk dipisahkan
penyimpanan di tempat penyimpanan berkas rekam medis in-aktif. Sedangkan berkas
rekam medis in-aktif yang sudah melebihi 10 (sepuluh) tahun akan diretensi untuk
dilakukan pemusnahan.
12. Penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif

Penyimpanan berkas rekam medis in aktif adalah penyimpanan berkas rekam medis
yang sudah melewati masa 3 (tiga) tahun pada rak penyimpanan untuk dipisahkan dari
berkas rekam medis yang masih aktif. Penyimpanan berkas rekam medis in aktif sama
dengan sistem penyimpanan berkas rekam medis aktif. Satu rencana yang pasti
Jagakarsa
20
tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi
praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau
tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis
yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 (lima) tahun terakhir
rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri
yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam
medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
13. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan untuk digunakan oleh dokter pada saat pasien datang berobat ataupun
untuk keperluan asuransi dan penelitian. Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam

medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan melalui telepon atau petugas dari poliklinik yang meminjam
rekam medis datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian
rekam medis. Peminjaman rekam medis akan dicatat pada buku ekspedisi keluar
berkas rekam medis sesuai dengan poliklinik yang meminjamnya. Sedangkan untuk
bagian lain yang akan meminjam berkas rekam medis harus datang sendiri ke tempat
penyimpanan rekam medis.Berkas rekam medis yang dipinjam akan dicatat pada buku
peminjaman rekam medis.
14. Pemasangan Outguide

Outguide atau petunjuk keluar adalah suatu alat yang digunakan pada saat berkas
Jagakarsa
21
rekam medis keluar atau diambil dari rak penyimpanan. Hal ini penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan pada rak penyimpanan masing-masing nomor berkas rekam medis..
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar diberi warna
kuning untuk rawat jalan dan merah untuk rawat inap, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras
dan kuat.
15. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Pengiriman berkas rekam medis adalah pengiriman yang dilakukan oleh petugas
distribusi file untuk mengantarkan berkas rekam medis ke poliklinik tujuan pasien.
Prosedur pengiriman berkas rekam medis pada umumnya sama, baik untuk keperluan
pasien ataupun penelitian yaitu berkas rekam medis sebelum dikirim keluar akan
dicatat pada buku ekpedisi/buku peminjaman yang berisi :
a. Nomor Rekam Medis
b. Nama Pasien
c. Tujuan : Poli/Dokter
d. Tanggal Peminjaman
e. Nama Peminjam

Prosedur pengiriman :
a. Berkas rekam medis di ambil dari rak penyimpanan
b. Berkas rekam medis yang telah diambil ditulis pada buku ekspedisi
c. Cantumkan nama poliklinik, tanggal, serta nomor
d. Rekam medis didistribusikan oleh petugas rekam medis ke poliklinik atau

petugas poliklinik yang langsung mengambilnya.
Jagakarsa
22
16.Pengamanan Berkas Rekam Medis
Pengamanan berkas rekam medis adalah kegiatan yang dilaksanakan untuk mencegah
terjadinya kerusakan atau kehilangan berkas rekam medis sehingga pada saat
digunakan selalu tersedia. Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis..
d. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.Ketentuan dasar yang

membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
1) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
2) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas
pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawaipegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam
medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas
kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis
Jagakarsa
23
yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi
Rekam Medis atau bagian lain).
3) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
4) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
5) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
6) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas rekam medis

harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
7) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. Petugas
yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
a) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
b) Jumlah permintaan darurat
c) Jumlah salah simpan

d) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran - lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak
baliknya lembaran
Jenis sampul yang digunakan diRumah Sakit Umum Jagakarsa adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,
sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang
dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
Jagakarsa
24
Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
a. Inventarisasi secara berkala : Berkas rekam medis yang tersusun dari rak-rak
disusun kembali menurut system penomoran
b. Mengganti folder yang telah rusak dengan yang baru
c. Bila dianggap perlu, petugas rekam medis membagi dua rekam medis yang padat
d. Membuat laporan tentang rekam medis yang belum kembali ke penyimpanan.
e.
17. Kerahasiaan Informasi dalam Berkas Rekam Medis
Kerahasiaan informasi adalah pengaman isi berkas rekam medis sehingga tidak dapat
dibaca atau digunakan oleh pihak-pihak yang tidak berwenang dalam penanganan
berkas rekam medis. Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam
medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya
informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi

atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada
pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki
hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud
disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang
tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling
depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat Inap (Ringkasan Riwayat Klinik
Jagakarsa
25
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak
boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud
mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
18. Informed Consent

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consentadalah : Persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
Jagakarsa
26
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu
tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat
pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien. Di Rumkit Dr. Mintohardjo hal mengenai
keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan dua cara, yang lazim dikenal
dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan. Pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal
dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi
atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah
bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan

medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES
No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang
Jagakarsa
27
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien
harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter
jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri
pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien
atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien. Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya
otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui buktibukti
tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Berkas dari pasien yang akan diotopsi
harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau
dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya
saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar
jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.
Jagakarsa
28
Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit
dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan
dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus
amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa
berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan
adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam
medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.
19. Pembuatan Visum Et Repertum

Visum et Repertum adalah surat atau keterangan yang diubuat oleh pihak rumah sakit
atas rekomendasi dari pihak kepolisan pada saat terjadinya tindakan yang
menyebabkan seseorang cedera ataupun meninggal dunia.
a. Prosedur pembuatan Visum Et Repertum :
1) Berdasarkan permintaan dari kepolisian / provost / Denpom petugas rekam
medis UGD mengisi data identitas pasien yang dimaksud ke dalam kolom
identitas formulir Visum Et Repertum. Kemudian diserahkan ke dokter yang
berwenang untuk mengisi data medis / hasil pemeriksaan dan di tandatangani
(boleh rangkap dengan cap RS)
2) Visum dibuat rangkap 2 (dua)
3) Lembar yang asli akan dipergunakan / dikirim ke kepolisian, tembusannya

untuk arsip rekam medis pasien.
4) Surat pengantar pengiriman dari rekam medis
5) Riwayat Penyakit Pasien
6) Tanggung jawab pengisian dan pengawasan
7) Dokter yang merawat bertanggung jawab atas terlaksananya pengisian riwayat
penyakit pasien
8) Paramedis yang merawat
b. Prosedur pengisian :
 Petugas pendaftaran pasien poliklinik / emergency / penerimaan pasien
dirawat wajib melengkapi identitas pasien yang terbaru
Jagakarsa
29
 Dokter yang memeriksa mencatat :
(a) Riwayat keluarga / sakit
(b) Hasil pemeriksaan
(c) Instruksi
(d) Obat / terapi lain yang diberikan
(e) Diagnosis sementara / akhir
 Paramedis yang merawat wajib mencatat :
(a) Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik
(b) Obat / terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter
(c) Tindakan perawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter
maupun tidak
(d) Kejadian kecelakaan atas diri pasien
Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat
disediakan pada waktunya karena sesuatu hal,dokter yang memeriksa wajib
mengambil kebijaksanaan dengan mencatatnya pada formulir sementara.
20. Diagnosis (ICD X)

Koding/coding adalah pemberian kode penyakit kepada pasien berdasarkan diagnosa
akhir yang didapatkan pada saat pasien selesai mendapatkan pelayanan kesehatan.
Kode dibuat berdasarkan buku ICD X serta pengelompokkan kode penyakit secara
komputerisasi. Koding bertujuan untuk mempermudah dalam pengelompokan
diagnose penyakit sehingga dapat menyajikan informasi dan laporan yang lengkap

dan akurat. Kecepatan dan ketepatan koding suatu penyakit tergantung kepada
pelaksanaan yang menanggani rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa.

b. Tenaga rekam medis yang memberikan kode penyakit.
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas. Tenaga rekam medis
sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis
yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas
atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu
Jagakarsa
30
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi
dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat.
Cara penggunaan ICD X :

a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Introduction (pendahuluan)
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD -10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
2) Cari kata dasar ( Lead term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume

6) Tentukan kode penyakit tersebut
7)
21. Ketentuan Dan Prosedur Penerimaan Pasien
Penerimaan Pasien adalah proses penanganan pertama pada saat pasien datang
berobat dan mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan atau rawat inap dengan
melakukan komunikasi antara pasien dan petugas pendaftaran pasien rawat jalan.
Penerimaan pasien merupakan pelayanan yang pertama kali diterima oleh pasien
pada saat tiba di rumah sakit. Di tempat ini merupakan gerbang rumah sakit dimana
di sini akan timbul kesan yang baik atau buruk pelayanan dari suatu rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
Jagakarsa
31
a. Pasien Rawat jalan.
Pasien rawat jalan adalah pasien yangmendapat pelayanan medis di poliklinik
spesialis maupun umumRumah Sakit Umum Jagakarsa.Ada 2 (Dua) jenis pasien
rawat jalan yaitu :
1) Pasien Baru
Pasien baru adalah pasien yang pertama kali berkunjung, mendapat pelayanan
medis di Rumah Sakit Umum Jagakarsabaik sebagai pasien rawat inap atau
pasien rawat jalan maupun rawat darurat. Ciri pasien baru dapat diketahui, jika
pasien belum terdaftar dan belum pernah memiliki kartu berobat (kartu
pengenal pasien) di mana tertera nomor register pasien.
Pasien datang di tempat penerimaan pasien menyerahkan identitas diri
untuk disalin di identitas berkas rekam medis. Setiap pasien baru akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Umum
Jagakarsa.Setelah mendapatkan pelayanan di tempat penerimaan pasien (loket
pendaftaran) dan pasien telah menyelesaikan administrasi di bagian kasir,
pasien diarahkan ke poliklinik yang dituju untuk mendapatkan pelayanan. Ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien yang telah selesai dari poliklinik
yaitu :
(a) Pasien boleh langsung pulang
(b) Pasien diminta untuk datang kembali
(c) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain.

(d) Pasien harus keruang perawatan.
2) Pasien Lama.
Pasien lama adalah pasien yang pernah mendapatkan pelayanan medis untuk
sekian kali di Rumah Sakit Umum Jagakarsabaik sebagai pasien rawat inap
atau sebagai pasien rawat jalan maupun rawat darurat. Ciri pasien lama dapat
diketahui jika pasien terdaftar dan memiliki/pernah memiliki kartu berobat.
Sama seperti halnya pasien baru, pasien lama datang ke tempat
penerimaan pasien, namun pasien hanya menyerahkan kartu berobat (kartu
pengenal pasien), apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka petugas
penerimaan pasien mengecek dalam komputer untuk mencari nomor rekam
medis pasien. Setelah pasien menyelesaikan administrasi di kasir pasien
Jagakarsa
32
diarahkan ke poliklinik yang dituju.
b. Rawat inap.
Pasien rawat inap adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis dan
tinggal di ruangan dan menempati tempat tidur di rumah sakit .Pasien setelah
selesai dari poliklinik atau UGD ada beberapa kemungkinan salah satunya
adalah pasien harus dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Prosedur pasien rawat inap :
1) Pasien yang hendak dirawat mendapatkan surat pengantar orang sakit dari
poliklinik atau UGD datang ke tempat penerimaan pasien rawat inap (loket
sentral)
2) Petugas akan mencarikan ruangan sesuai dengan kelas yang diinginkan
pasien. Apabila kondisi ruangan tidak memungkinkan maka petugas akan
memberikan alternatif ruangan lain serta memberikan penjelasan
mengenai aturan dan fasilitas ruangan.
3) Setelah ada kesepakatan dengan pasien maka petugas menyelesaikan
administrasi dan menggecek data pendukung.
4) Pengiriman berkas rekam medis dan mengantar pasien ke ruangan
perawatan sesuai dengan fasilitas dan hak kelasnya. Ruangan dan tempat
tidur ditentukan pada saat sebelum pengisian identitas masuk rawat inap.
d. Gawat darurat.
Pasien gawat darurat adalah pasien yang mendapat pelayanan medis pada unit
gawat darurat/emergency unit Rumah sakit Umum Jagakarsa.Pasien gawat

darurat adalah pasien yang memerlukan pertolongan dengan segera tanpa
mendahulukan proses administrasinya. Tempat penerimaan pasien gawat
darurat dibuka selama 24 jam. Prosedur penerimaan pasien gawat darurat :
1) Pasien dapat langsung masuk ke UGD dan pengantar/penanggung jawab
mendaftarkan ke tempat pendaftaran pasien.
2) Untuk pasien yang sudah pernah berobat tinggal menunjukkan kartu
berobat yang lama. Jika tidak membawa kartu berobat, maka bisa dicari
nomor rekam medisnya di komputer dengan nama pasien atau nomor
NIP/NRP bagi anggota dinas.
3) Untuk pasien yang baru akan dibuatkan status pasien dan diberi kartu
berobat.
Jagakarsa
33
4) Apabila status sudah ada maka dibawa ke UGD dan petugas UGD yang
akan melengkapi berkas rekam medis tersebut dengan formulir Gawat
Darurat.
5) Apabila pasien sudah ditangani, jika pasien harus dirawat inap, maka
harus didaftarkan kembali ke tempat pendaftaran rawat inap, dan akan
dilengkapi dengan berkas rawat inap.
6) Jika pasien boleh rawat jalan/dirujuk pasien boleh meninggalkan Rumah
Sakit Umum Jagakarsa setelah menyelesaikan admistrasi jika pasien
umum.
F. Landasan Hukum
1. Undang- undang No. 16 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang- undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib SimpanRahasia
Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008tentang Rekam
Medis.

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standart Pelayanan Minimal RumahSakit.
10. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK.00.05.1.400744 Tahun 1996tentang Penggunaan
ICD 10.
11. Instrumen standart penilaian akreditasi.
12. Peraturan Gubernur No. 73 Tahun 2009 Tentang Organisasi dan Tatakerja
Jagakarsa
34
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Rekam Medis
 Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
 Ahli Madya Manajement Informatika
 Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejurua
Jumlah Ketenagaan
 Jumlah tenaga di Unit Rekam Medis saat ini adalah 6 Orang
D3 : 5 Orang
Sma : 1 Orang
Pendaftaran Rawat Jalan

B. Distribusi Ketenagaan
1. Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
 Pendidikan : Diploma tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
 Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap perencanaan, pengelolaan,

pengawasan, dan penilaian sertapengembangan
bidang rekam medis.
Uraian Tugas :
1. Bertanggung jawab kelancaran kegiatan rekam medis.
2. Membagi tugas dan mengkoordinir staf rekam medis.
3. Menampung usulan dan keluhan di unit rekam medis.
4. Bertanggung jawab pada laporan dan evaluasi laporan.
5. Melaksanakan program kerja penyiapan dan penyusunan kebutuhan tenaga di

unit rekam medis sesuai standar kebutuhan.
6. Membantu kepala bidang dalam penyusunan langkah kerja unit rekam medis
Jagakarsa
35
7. Membantu kepala bidang di dalam melaksanakan penilaian kerja di dalam unit
rekam medis
8. Membuat laporan – laporan baik lisan maupun tertulis secara berkala di dalam
unit rekam medis
9. Melaksanakan perintah atasan yang berkaitan dengan tujuan RSU Jagakarsa.
2. Staff Coding
 Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap pengkodingan rawat jalan, rawat inap
dan pengkodingan INACB’s
Uraian Tugas :
1. Verifikasi koding INA CBG’s
2. Melakukan entry data dari register pasien rawat inap.
3. Melakukan koding untuk hasil diagnose penyakit dan tindakan.
4. Melakukan entry data pasien baru rawat jalan dan rawat inap.
3. Staff Assembling
 Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap penyusunan kembali berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap.

Uraian Tugas :
1. Membuat sensus harian dan rekapitulasi data sensus per hari.Merekapitulasi
data sensus untuk menghasilkan laporan bulanan rumah sakit.
2. Melakukan pencatatan pasien rawat inap ke register pasien rawat inap.
3. Koordinasi dengan staff IGD untuk pengecekkan ada atau tidaknya pasien tiap
harinya.
4. Menyusun ulang berkas rekam medis dari rawat jalan dan rawat inap.
5. Memastikan kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga medis yang
bersangkutan.
6. Melakukan penerimaan pengembalian berkas rekam medis dari unit terkait.
Jagakarsa
36
4. Staff Pelaporan
 Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap pelaporan baik intern maupun ekstern
serta menganalisis data berkas rekam medis.
1. Mengumpulkan hasil entry data pasien rawat jalan dan rawat inapMembuat
laporan bulanan, triwulan, semester, dan tahunan.
2. Membuat analisa data dan laporan ke Direktur, Dinas Kesehatan, Departemen
Kesehatan, dan Instansi terkait.
3. Membuat analisa data dan menampilkan dalam bentuk grafik atau table sebagai
informasi rumah sakit.
4. Memberikan data-data yang diminta baik oleh intern rumah sakit maupun
ekstern rumah sakit dengan persetujuan direktur.
5. Berkoordinasi dengan staff entry dan koding untuk format entry dengan tujuan
memudahkan analisis data.
5. Staff Distribusi
 Pendidikan : Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
 Tugas pokok:Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan pengambilan kembali
berkas rekam medis.
1. Melakukan pencatatan, pengembalian, dan penyimpanan berkas rekam medis
menurut nomor rekam medis yang keluar atau masuk ruangan rekam medis.
2. Melakukan pencarian berkas rekam medis pasien yang dibutuhkan unit terkait.

3. Memberi nomor berkas rekam medis pasien baru.
4. Memberikan laporan tentang dokumen rekam medis yang diperkirakan hilang
kepada Penanggung jawab unit rekam medis.
Jagakarsa
37
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
Unit Rekam Medisterletak di lantai 3 dan juga memerlukan adanya pembagian ruang untuk
mengatur dan menjalankan proses dengan nyaman dan lancar, adapun pembagian ruang
rekam medis sebagai berikut :
1) Ruang Administrasi dan Pengelolaan data
a) Penanggung jawab
b) Bagian Data dan Pelaporan
c) Bagian coding
d) Bagian Sensus harian Rawat jalan
e) Bagian Sensus harian rawat inap
2) Ruang penyimpanan Rekam Medis Aktif.
Ruang penyimpanan aman, bersih, terjaga kerapian dan kerahasiaannya .
a) Ruangan cukup.
b) Untuk menjamin keamanan dipasang tulisan “Dilarang Masuk Selain
Petugas Rekam Medis”.
c) Exhaust fan
d) Ventilasi cukup memadai
3) Ruang penyimpanan Rekam Medis In Aktif

a) Lantai kedap air dan bebas banjir
b) Ventilasi Tidak memadai
c) Cukup penerangan
4) Ruang Penerimaan Pasien (Front Office).
a) Loket terletaknya lantai 1 ruang ini terdiri dari bebarapa bagian, sbb:
 Tempat Pendaftaran Rawat Jalan selain klinik spesialis dan gawat darurat
 Tempat Pendaftaran Rawat Inap dan Informasi.
b) Loket tempat pendaftaran rawat jalan letaknya dilantai 1 berdekatan
denganklinik spesialis berfungsi untuk tempat pendaftaran pasien rawat
jalan klinik spesialis. Spesialis yang ada di URJ lantai 1 meliputi poli
Bedah, IGD, VK, KB, Kebidanan dan KIA.
Jagakarsa
38
c) Klinik Spesialis letaknya di lantai 3 meliputi klinik Penyakit dalam, Saraf,
Mata, Gigi, Kulit, THT, Anak, Psiologi dan Psioteraphy.
B. SARANA
Sarana / peralatan yang cukup sangat dibutuhkan untuk mendukung pelayanan dan
pengelolaan rekam medis, peralatan yang diperlukan antara lain :
a. Rak / Lemari Kayu

Rak / Lemari kayu berguna untuk menyimpan berkas/ rekam medis baik rawat
jalan maupun rawat inap. Keuntungan menggunakan lemari kayu yaitu dapat
dengan mudah menyimpan dan mengambil rekam medis, terlihat rapi, dan bersih.
b. Komputer
Perangkat Komputer sangat diperlukan dan dibutuhkan untuk mengelola data,
karena komputer tersebut dapat menyimpan dan memproses atau menggantikan
kegiatan pencatatan, sehingga dapat bekerja secara efektif , akurat, dan efisien.
Baik untuk pengolahan data rekam medis maupun untuk keperluan input data di
bagian pendaftaran dan pelayanan lainnya.
c. Peralatan lainnya
Peralatan lain yang diperlukan adalah : Meja, Kursi, Telepon, Filling Cabinet,
Lemari Arsip.
Jagakarsa
39
BAB IV
TATALAKSANA PENGELOLAAN REKAM
MEDIS
I. Kegiatan Rekam Medis di RSU Jagakarsamencakup :

1. Pendistribusian berkas rekam medis
Pendistribusian berkas rekam medis adalah Pengiriman dan pengembalianberkas
rekam medis pasien. Perjalanan berkas rekam medis pasien dimulai dari registrasi
sampai dengan kembali ke rak penyimpanan file.
2. Proses assembly (penyusunan ulang) berkas rekam medis
Peracikan atau assembling adalah penyusunan kembali serta melengkapi formulir
berkas rekam medis yang selesai dipergunakan.Assembly memudahkan dalam
mendapatkan informasi tentang pencatatan rekam medis yang dilakukan pada saat
pemeriksaan, tindakan atau pengobatan terhadap seorang pasien didalam rekam
medis.
3. Proses pembuatan berkas rekam medis baru
Pengisian berkas rekam medis pasien oleh petugas kesehatan yang berwenang
(dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya) selama pasien
melaksanakanpengobatan rawat jalan Rumah Sakit Umum Jagakarsa.
a. Petugas pendaftaran pasien mengisi data identitas sosial secara

lengkap pada lembar rekam medis
b. Dokter poliklinik mencatat apa yang dilakukan dalam menangani
pasien dengan mencantumkan tanggal, jam, paraf dan nama terang
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis, untuk pasien yang perlu dirawat inap
dibuatkansurat permintaan masuk rumah sakit
c. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
Setiap lembar berkas rekam medis harus ditulis nama, nomer rekam
medis dan poliklinik, hal ini untuk memudahkan pengecekan bila
lembar tersebut terpisah.
Jagakarsa
40
4. Proses penomoran berkas rekam medis baru
Penomoran rekam medis adalah pemberian nomor pada berkas rekam medis. setiap
pasien mempunyai nomor rekam medis hanya sekali saja, yang diberikan pada saat
pertama kali datang, yang dapat dipergunakan di semua pelayanan.
Proses:
a. Setiap pasien baru mendapatkan nomor rekam medis sesuai nomor
urutkedatangannya pertama kali berobatsetelah entry data sosial/data
identitas.
b. Petugas rekam medis memberi nomor pada berkas rekam medis yang
menggunakan 8 ( delapan ) digit.
5. Proses filling berkas rekam medis
Filling merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab
terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain
itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya
sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.
6. Proses entry data kunjungan pasien
Kunjungan pasien di input setiap hari sehabis pasien berobat agar mempermudah dalam
pembuatan pelaporan.
7. Proses koding diagnosa penyakit dan tindakan
Koding adalah pemberianpenetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan

penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis
berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan
kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak
boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam
rekammedis.
8. Proses penonaktifan dan pemusnahan berkas rekam medis
a. Retensi
Setiap berkas rekam medis yang sudah masuk masa retensi akan
Jagakarsa
41
dimusnahkansetelah di retensi terlebih dahulu oleh tim retensi dipisahkan file-
file yang telah berusia 5 ( lima ) tahun terhitung daritanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan, pilih berkas inaktif
yang mempunyai sifat khusus, misalnya : kasus Orthopedi dan
Prothese yang telah berusia minimal 10 tahun, kasus Jiwa,ketergantungan obat
dan penyakit kusta yang telah berusia minimal 15tahun
1. Pemusnahan arsip in aktif dilakukan oleh petugas rekam medis
2. Penyimpanan berkas in aktif yang telah mencapai usia minimalnya
terpisah dari unit penyimpanan rekam medis yang aktif
3. Lembar resume serta ringkasan masuk & keluar tetap disimpan di unit
penyelenggaraan rekam medis untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
4. Penialaian arsip rekam medis in aktif
5. Penilaian isi rekam medis in aktif dilakukan oleh Tim pemusnahan rekam
medis yang dibentuk berdasarkan surat Perintah Direktur RSU.Jagakarsa
6. Tim pemusnahan rekam medis beranggotakan sekurang-kurangnya 5
orang terdiri dari unsur :
 Direktur RSU.Jagakarsa
 Ketatausahaan
 Kasie Penunjang dan keperawatan
 Unit penyelenggaraan rekam medis
 Komite medis

7. Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan, akan tetapi disimpan dengan jangka waktu penyimpanan
yang ditentukan oleh komite medis
8. Berkas rekam medis in aktif yang dimulai dapat dimusnahkan dibuatkan
pertelaannya
9. Daftar pertelaan berkas rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan oleh
Tim Pemusnahan rekam Medis dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit
untuk mendapatkan persetujuan pemusnahan
10. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan surat perintah Direktur
RSU.Jagakarsa
b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis in aktif
Jagakarsa
42
 Pemusnahan dilakukan secara total ( dibakar ) sehingga tidak dapat dikenal
lagi baik isi maupun bentuknya. Pelaksanaan dilakukan oleh pihak ketiga
dengan disaksikan oleh Tim Pemusnahan Rekam Medis.
 Pemusnahan berkas Rekam Medis dilaksanakan dengan membuat
daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan dengan berita acara
pemusnahan yang disahkan oleh Direktur RSU.Jagakarsa.
 Berita Acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktur
RSU.Jagakarsa dengan tembusan kepada Kasie Penunjang dan
Keperawatan dan Kasie Pelayanan Medis.
 Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak / dimakan rayap dan tidak bisa
dibaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur rumah sakit, selanjutnya
dilaksanakan seperti tersebut diatas.
9. Permintaan data untuk internal dan eksternal
Dalam membina ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan
pengawasan terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan
Proses:
 Bon Pinjam / tracer dimasukkan ke dalam Out Guide
 Berkas rekam medis diambil dari rak penyimpanan
 Berkas rekam medis yang telah diambil ditulis pada buku ekspedisi
 Apabila berkas rekam medis sudah kembali ketempat raknya maka
Out guide diambil dan dibuku ekspedisi ditulis tanggal

pengembaliannya.
Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan status segera diganti
dengan lembar Out Guide, tiap lembar Out Guide berisi tracer yang mengandung
informasi tentang nomor rekam medis, nama pasien, tanggal, kode poliklinik,
kode peminjaman, nama terang dan paraf peminjam selanjutnya sebelum
diberikan kepada pengguna terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi
keluar/peminjaman.
10. Penyajian data untuk laporan rutin rumah sakit
Penyajian data dan Pelaporan Rekam Medis adalah suatu kegiatan rekam medis
tentang pencatatan, penyusunan , penyampaian data dan informasi kegiatan / data
yang terekam unit rekam medis kepada pihak intern maupun ekstern yang terkait
Jagakarsa
43
Seluruh kegiatan hasil dari pelayanan terhadap pasien harus dilaporkan secara
lengkap, cepat, tepat, dan akurat.
Proses:
 Petugas rekam medis mengolah data rawat jalan maupun rawat inap
sesuai prosedur pemrosesan dan pengelolahan data, dicetak /di print
out
 Penanggung Jawab rekam medis menerima, memeriksa dan
menandatangani hasil print out data rekam medis
 Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan ke
Sekretariat dan ditanda tangani oleh Direktur Rumah sakit Umum
Jagakarsa.
 Penyerahan laporan menggunakan buku ekspedisi yang di tanda
tangani oleh petugas yang menerima laporan.
II. Jenis Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis, rekam
medis terdiri dari :
2) Rekam Medis dalam bentuk tercatat / tertulis lengkap dan jelas, dalam bentuk
formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3) Rekam medis secara elektronik, rekam medis yang menggunakan teknologi informasi
elektronik yang akan diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
III. Pelaporan

Laporan Rumah Sakit
Laporan rumah sakit adalah laporan yang dibuat yang merupakan hasil dari pelayanan
kesehatan kepada pasien. Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.Untuk
mengetahui kinerja kunjungan Rawat Inap, ada beberapa indikator yang berguna untuk
mengetahui tingkat efisiensi pengelolaan rawat inap dari Barber Johnsonyaitu :
 BOR ( Bad Occupancy Rate )
Prosentase rata – rata pemakaian/ pemanfaatan tempat tidur
Cara penghitungan sbb :
BOR = Jumlah hari perawatanx 100 %
TT tersedia x hari
Jagakarsa
44
 ALOS ( Avarage Length of Stay )
Rata – rata lama tempat tidur terpakai
ALOS = Jumlah hari perawatan x hari
(Pasien keluar hidup + mati ) x hari
 TOI ( Turn Over Interval )
Rata – rata interval tempat tidur tidak terisi
TOI = ( TT tersedia x hari ) – jumlah hari perawatan
Pasien keluar hidup + mati
 BTO ( Bad Turn Over )
Rata – rata jumlah pasien keluar hidup + mati per tempat tidur
BTO =Pasien keluar hidup + mati
TT tersedia
Laporan rumah sakit di bagi dalam :

a. Laporan Internal Berkala.
Laporan intern Rumah Sakit Umum Jagakarsameliputi :
1) Pasien masuk/keluar rumah sakit
2) Pasien meninggal rumah sakit
3) Lamanya pasien dirawat (LOS)

4) Hari perawatan pasien (HP)
5) Presentasi pemakaian tempat tidur (Bed Occupancy Rate).
6) Kegiatan Persalinan.
7) Kegiatan rawat jalan.
8) Kegiatan lain.
Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan laporan rumah
Sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
b. Laporan Eksternal Berkala.
Pelaporan eksternal dilaksanakan pengiriman laporan ke Dinas Kesehatan DKI
Jakarta pelaporan tersebut meliputi :
a) Laporan Bulanan
Jagakarsa
45
b) Laporan Triwulan yang berisi :
 Laporan ke Depkes
 Dinas Kesehatan Kota
 Suku Dinas Kesehatan kota yang meliputi formulir standar yang
dikeluarkan oleh masing-masing penerimana laporan.
 Laporan Khusus.
Laporan khusus dibuat bila ada hal-hal khusus yang harus segera dilaporkan
baik kepada internal rumah sakit maupun kepada pihak-pihak terkait, misalnya
bila terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa).
Jagakarsa
46
BAB V
KESELAMATAN KERJA
Kesehatan dan keselamatan kerja tidak hanya penting bagi petugas rekam medis tetapi juga
dapat menunjang prodikvitas kerja. Kesehatan dan keselamatan kerja petugas rekam medis
yang baik akan berdampak positif terhadap produktivitas kerja petugas rekam medis sehingga
akan meningkatkan pelayanan kesehatan dan menguntungkan bagi rumah sakit.
Resiko kecelakaan kerja dapat menimbulkan turunnya produktivitas kerja, sehingga perlu
dilakukan usaha meminimalisasi terjadinya dampak resiko kecelakaan kerja. Kesehatan dan
keselamatan di maksudkan untuk mencegah, mengurangi, melindungi bahkan menghilangkan
resiko kecelakaan kerja ( zero accident ). Perilaku petugas rekam medis bagian filling dalam
bekerja merupakan salah satu penyebab resiko terjadinya kecelakaan kerja, yaitu unsafe
action dan unsafe condision. Oleh karena itu perlu dilakukan pelatihan tentang kesehatan dan
keselamatan.
Ada tiga faktor yang bisa menyebabkan terjadinya resiko kecelakaan kerja di unit rekam
medis yaitu :
 Faktor Manusia : Pada faktor manusia perlu diadakan sosialisai untuk
meningkatkan pengetahuan, sikap, dan tindakan petugas
rekam medis.
 Faktor Peralatan kerja: Pada faktor peralatan kerja perlu pemeliharaan, perbaikan,

peningkatan, penggantian, dan penambahan sesuai
kebutuhanserta pengamanan pada rak penyimpanan.
 Faktor Lingkungan kerja : Pada faktor lingkungan kerja meliputi suhu, ventilasi,
penerangan, kebisingan, warna interior, lantai dan dinding
pada umumnya sudah sesuai dengan teori. Namun, perlu
penambahan AC agar ruangan menjadi lembab dan tidak
panas sehingga berkas rekam medis tidak mudah berdebu,
rusak dan kering.
Jagakarsa
47
BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
Analisa Mutu Rekam Medis

Melakukan analisa mutu terhadap rekam medis dengan dua cara yaitu analisa
kuantitatif ( jumlah ) dan analisa kualitatif ( mutu ). Dalam rekam medis mengandung unsur
mutu.
a. Analisa Kuantitatif
Analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis,
dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan
mengalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang sharusnya
ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan rekam medis
pasien dari lembaran-lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang perawatan
dimana pasin tersebut dirawat.
b. Analisa Kualitatif
Analisa yang ditujukan kepada mutu dari setiap lembaran rekam medis.
Petugas akan mengadili dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan
standar mutu yang ditetapkan. Analisis kualitatif meliputi penelitian terhadap

pengisian lembar rekam medis yang diisi oleh tenaga medis, paramedis dan unit
penunjang lainnya. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya
mutu pelayanan di Rumah Sakit. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang
menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.
Analisa Mortalitas dan Operasi

Adalah perbandingan jumlah kematian dengan jumlah populasi. Indikator yang
digunakan adalah sebagai berikut :
a. Angka kematian netto ( Net Death Rate )
Jagakarsa
48
NDR = Jml. Kematian setelah 48 jam dan lebih pada periode tertentu
Jml Pasien keluar rumah sakit periode tertentu x K
K = 100
b. Angka kematian umum ( Crude Death Rate )

CDR = Jml. Kematian pada periode tertentu
Jml Pasien keluar rumah sakit periode tertentu x K
K = 100
c. Prosentase kematian obstetric ( Material Death Rate )

MDR = Jml. Pasien obstetric yang meninggal pada periode tertentu
Jml Pasien obstetric keluar hidup & mati periode tertentu x K
K = 100
d. Prosentase kematian bayi ( Infant Death Rate )

IDR = Jml. Bayi lahir mati pada periode tertentu
Jml bayi lahir hidup dan mati periode tertentu x K
K = 100
e. Prosentase kelahiran mati ( Fetal Death Rate )

FDR = Jml. Bayi lahir mati umur kandungan 20 minggu atau lebih
Jml kelahiran periode tertentu x K

K = 100
f. Prosentase kematian neonatus ( Neonatal Death Rate )

NDR = Jml. Bayi lahir mati dalam waktu 28 hari setelah lahir
Jml kelahiran hidup dan mati periode tertentu x K
K = 100
g. Post Operative Death Rate ( PODR )

PODR = Jml. Kematian dalam 10 hari setelah operasi x100 %
Jml Pasien yang dioperasi periode tertentu
Jagakarsa
49
h. Anesthesia Death Rate ( ADR )
ADR = Jml. Kematian Anestesi x100 %
Jml Pasien Anestesi yang diberikan
Analisa Morbiditas
Analisa morbiditas merupakan analisis data dengan diagnosis yang normal yang dapat
dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan
pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan
riset. Proses tersebut diawali dengan dilakukannya koding terhadap diagnosa dengan
menggunakan ICD-10. Hasil dari koding tersebut berupa data tabulasi yang digunakan untuk
menampilkan data sepuluh penyakit terbanyak dari masing-masing unit pelayanan.
Jagakarsa
50
BAB VII
PENUTUP
A. Kesimpulan
Tujuan utama dari pengeloalaan rekam medis adalah memberikan data dan informasi
tentang pelayanan di rumah sakit umum jagakarsa yang tepat, akurat, bermutu dan
berkualitas.
Dalam upaya peningkatan kualitas dan mutu rekam medis di rumah sakit perlu adanya
sarana dan prasarana yang memadai untuk menunjang pelayanan yang ada di rekam
medis.
Jagakarsa
51

BPPRM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

6) Aspek Pendidikan (Education).

7) Aspek Dokumentasi (Documentation).

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

b. Benar :Semua tindakan,tanda-tanda klinis,anjuran,hasil-hasil

c. Akurat : Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

3) Pengeluaran Nomor pada bagian pendaftaran diatur

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Cara kerjanya adalah formulir yang isinya mengenai data identitas

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Penerimaan Pasien adalah proses penanganan pertama pada saat pasien

a. Nama Orang Indonesia.

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

b) Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.

b. Ketentuan lain dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan

4. Indek Utama Pasien

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

6. Pengisian Berkas Rekam Medis

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

8. Pengisian Riwayat Penyakit Pasien

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

10. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Penyimpanan berkas rekam medis untuk penjajarannya menggunakan Sistem Angka

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

11. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

12. Penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif

13. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

14. Pemasangan Outguide

15. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

c. Cantumkan nama poliklinik, tanggal, serta nomor

d. Rekam medis didistribusikan oleh petugas rekam medis ke poliklinik atau

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

6) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas rekam medis

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

18. Informed Consent

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

19. Pembuatan Visum Et Repertum

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

20. Diagnosis (ICD X)

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa.

Cara penggunaan ICD X :

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa

Pedoman Pengelolaan UnitRekam Medis RSU Jagakarsa