DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS REV I

RSUD JAGAKARSA

I FORMULIR ADMISSION

NO NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR CHEK

LIST
1 IDENTITAS PENDAFTARAN PASIEN MR- AD 1 /Rev I/2018
2 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) MR- AD 2/Rev I/2018
3 INFORMASI DAN EDUKASI TERHADAP PASIEN MR- AD 3/Rev I/2018

II FORMULIR RAWAT JALAN

CHEK
NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR
LIST
4 RESUME MEDIS RAWAT JALAN MR- RJ 4/Rev I/2018
5 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) MR- RJ 5/Rev I/2018
6 ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN MR- RJ 6/Rev I/2018
7 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN MR- RJ 6.1/Rev I/2018
8 FARMASI MR- RJ 6.2/Rev I/2018
9 ASSESMEN MEDIS RAWAT JALAN MR- RJ 7/Rev I/2018
10 ASSESMEN AWAL MEDIS GIGI MR- RJ 7.1/Rev I/2018
11 INDEX BARTEL MR- RJ 8/Rev I/2018

III FORMULIR IGD

CHEK
NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR
LIST
12 TRIAGE MR- IGD 9/Rev I/2018
13 ASSESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MR- IGD 10a-b/Rev I/2018
14 CATATAN OBSERVASI MR- IGD 10c-d/Rev I/2018
15 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MR- IGD 10e-f/Rev I/2018
16 FARMASI MR- IGD 10.1/Rev I/2018
17 ASSESMEN MEDIS GAWAT DARURAT MR- IGD 11/Rev I/2018
18 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) MR- IGD 12/Rev I/2018

IV FORMULIR RAWAT INAP

CHEK
NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR LIST
19 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR MR- RI 13/Rev I/2018
20 ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP MR- RI 14.1/Rev I/2018
21 ASSESMEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT INAP MR- RI 14.2.1/Rev I/2018
22 PARTOGRAF MR- RI 14.2.2/Rev I/2018
23 CATATAN PERSALINAN MR- RI 14.2.3/Rev I/2018
24 CATATAN GRAFIK DAN TTV KAMAR BERSALIN MR- RI 14.2.4/Rev I/2018
25 ASSESMEN NEONATUS MR- RI 14.3/Rev I/2018
26 BALLAD SKOR MR- RI 14.3.1/Rev I/2018
27 SIDIK TELAPAK KAKI BAYI MR- RI 14.3.2/Rev I/2018
28 ASSESMEN ANASTESI MR- RI 14.4a-b/Rev I/2018
29 MONITORING INTRA ANASTESI MR- RI 14.4c-d/Rev I/2018
30 SKOR ALDERETTE PASCA ANASTESI MR- RI 14.4e/Rev I/2018
31 LAPORAN OPERASI MR- RI 14.5.1/Rev I/2018
32 SURGICAL SAFETY CHEKLIST MR- RI 14.5.2/Rev I/2018
33 ASSESMEN PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI MR- RI 14.5.3/Rev I/2018
34 PERIOPERATIF CARE PLAN MR- RI 14.5.4/Rev I/2018
35 ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP MR- RI 15/Rev I/2018
36 ASSESMEN MANAGER PELAYANAN PASIEN MR- RI 16/Rev I/2018
37 PLAN OF CARE MR- RI 17/Rev I/2018
38 ASUHAN GIZI TERSTANDAR (ANAK) MR- RI 18.1.1a/Rev I/2018
39 ASUHAN GIZI TERSTANDAR (DEWASA) MR- RI 18.1.1b/Rev I/2018
40 SKRINING GIZI ANAK MR- RI 18.1.2a/Rev I/2018
41 SKRINING GIZI DEWASA MR- RI 18.1.2b/Rev I/2018
42 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) MR- RI 19/Rev I/2018
43 CATATAN GRAFIK TANDA-TANDA VITAL MR- RI 20.1.1/Rev I/2018
44 CATATAN GRAFIK TANDA-TANDA VITAL PERJAM MR- RI 20.1.2/Rev I/2018
IV FORMULIR RAWAT INAP (LANJUTAN)

45 DAFTAR INFUS DAN BALANCE CAIRAN MR- RI 20.1.4/Rev I/2018

46 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA MR- RI 21.1.1/Rev I/2018
47 PENILAIAN RESIKO JATUH ANAK MR- RI 21.1.2/Rev I/2018
48 PENILAIAN RESIKO JATUH NEONATUS MR- RI 21.1.3/Rev I/2018
49 PENGKAJIAN NYERI MR- RI 22a/Rev I/2018
50 PENGKAJIAN ULANG NYERI MR- RI 22b/Rev I/2018
51 KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN TINGKAT KETERGANTUNGAN MR- RI 23/Rev I/2018
52 FARMASI (REKAM PEMBERIAN OBAT) MR- RI 24.1.1/Rev I/2018
53 FARMASI (PEMANTAUAN TERAPI DAN EFEK SAMPING OBAT RANAP) MR- RI 24.1.2/Rev I/2018
54 FARMASI (REKONSILIASI OBAT/RIWAYAT ALERGI OBAT) MR- RI 24.1.3/Rev I/2018
55 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN MR- RI 25.1.1/Rev I/2018
56 INFEKSI NOSOKOMIAL MR- RI 26/Rev I/2018
57 RESUME KELUAR MR- RI 27/Rev I/2018

V FORMULIR EKSTERNAL

CHEK
NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR
LIST
58 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG MR-EX.RI 28/REV I/2018
59 PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN MR-EX.RI 29/REV I/2018
60 PRIVASI PASIEN MR-EX.RI 30/REV I/2018
61 SURAT PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN MR-EX.RI 31/REV I/2018
62 SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION MR-EX.RI 32/REV I/2018
63 SURAT PENGANTAR RAWAT MR-EX 33/REV I/2018
64 TRANSFER PASIEN INTERNAL MR-EX 34/REV I/2018
65 INFORMED CONSENT MR-EX 35/REV I/2018
66 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MR-EX 36/REV I/2018
67 KONSULTASI ANTAR KLINIK MR-EX 37/REV I/2018
68 OBSERVASI AMBULANS MR-EX 38/REV I/2018
69 PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) MR-EX 39/REV I/2018
70 ASSESMEN RESTRAIN MR-EX 40/REV I/2018
71 CODE BLUE MR-EX 41/REV I/2018
72 ASSESMEN ULANG TAHAP TERMINAL MR-EX 42/REV I/2018
73 CATATAN MONITORING TRANSFUSI MR-EX 43/REV I/2018
74 SURAT RUJUKAN MR-EX 44/REV I/2018
75 SURAT PERSETUJUAN PULANG MR-EX 45/REV I/2018
76 SKRINING PASIEN MR-EX 46/REV I/2018
 HASIL REVISI FORMULIR TERBARU
RSUD JAGAKARSA TAHUN 2018-2022

I FORMULIR ADMISSION

NO NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR TANGGAL REVISI TANGGAL TERBIT PERIHAL PEMBAHARUAN

1 IDENTITAS PENDAFTARAN PASIEN MR- AD 1 /Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan keterangan Suku, bahasa, nama & TTD petugas pendaftaran dan pasie/keluarga
2 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) MR- AD 2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan keterangan Ya dan tidak pada pernyataan general consent
Penambahan beberapa materi Edukasi seperti pemasangan gelang identitas, managemen nyeri pasca tindakan, selain itu juga ada tambahan pada metode edukasi seperti dengan cara Lisan, tulisan dan
3 INFORMASI DAN EDUKASI TERHADAP PASIEN MR- AD 3/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
visual.

II FORMULIR RAWAT JALAN

NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR TANGGAL REVISI TANGGAL TERBIT PERIHAL PEMBAHARUAN

4 RESUME MEDIS RAWAT JALAN MR- RJ 4/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru Ganti Formulir Riwayat Klinik Rawat Jalan
5 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) MR- RJ 5/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru Ganti Formulir Lembar Poliklinik
6 ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN MR- RJ 6/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 semua isi pada formulir ini di revisi dan di tambahkan berdasarkan 11 elemen yang harus ada seperti riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual dan discharge planning keperawatan
7 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN MR- RJ 6.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Isinya Tidak ada revisi, tapi designnya berubah
8 FARMASI MR- RJ 6.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru
9 ASSESMEN MEDIS RAWAT JALAN MR- RJ 7/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan elemen tindak lanjut pelayanan
10 ASSESMEN AWAL MEDIS GIGI MR- RJ 7.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru
11 INDEX BARTEL MR- RJ 8/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru

III FORMULIR UGD

NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR TANGGAL REVISI TANGGAL TERBIT PERIHAL PEMBAHARUAN

12 TRIAGE MR- IGD 9/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 penambahan pada keterangan kategori, Tggl 25/9/19 ket tanggal di hapus
13 ASSESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MR- IGD 10a-b/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 penambahan riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual, status emosi dan discharge planning keperawatan,
14 CATATAN OBSERVASI MR- IGD 10c-d/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 isinya Tidak ada revisi, tapi di design ulang.
15 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MR- IGD 10e-f/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan elemen-elemen tindakan dan dibuat dalam bentuk cheklist
16 FARMASI MR- IGD 10.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru
17 ASSESMEN MEDIS GAWAT DARURAT MR- IGD 11/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 penambahan riwayat alergi obat, tindak lanjut pelayanan dan keadaan saat keluar
18 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) MR- IGD 12/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru

IV FORMULIR RAWAT INAP

NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR TANGGAL REVISI TANGGAL TERBIT PERIHAL PEMBAHARUAN

19 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR MR- RI 13/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18

20 ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP MR- RI 14.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan poin Tiadak ada kelainan/tidak ada masalah dan riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual.
21 ASSESMEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT INAP MR- RI 14.2.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan elemen riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual, alergi
22 PARTOGRAF MR- RI 14.2.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 perubahan pada garis elemen waspada dan bertindak.
23 CATATAN PERSALINAN MR- RI 14.2.3/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
24 CATATAN GRAFIK DAN TTV KAMAR BERSALIN MR- RI 14.2.4/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 design ulang
25 ASSESMEN NEONATUS MR- RI 14.3/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Perubahan pada bagian riwayat kesehatan sekarang di poin NGT di ganti OGT, dan penambahan nama dan ttd pj/kasatpel.
26 BALLAD SKOR MR- RI 14.3.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
27 SIDIK TELAPAK KAKI BAYI MR- RI 14.3.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
28 ASSESMEN ANASTESI MR- RI 14.4a-b/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
29 MONITORING INTRA ANASTESI MR- RI 14.4c-d/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
30 SKOR ALDERETTE PASCA ANASTESI MR- RI 14.4e/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
31 LAPORAN OPERASI MR- RI 14.5.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 penambahan elemen nomor implan dan stiker/ barcode
32 SURGICAL SAFETY CHEKLIST MR- RI 14.5.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
33 ASSESMEN PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI MR- RI 14.5.3/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
34 PERIOPERATIF CARE PLAN MR- RI 14.5.4/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya

NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR TANGGAL REVISI TANGGAL TERBIT PERIHAL PEMBAHARUAN

35 ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP MR- RI 15/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan elemen riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual, alergi
35 ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP MR- RI 15/Rev I/2018 5-Oct-19 6-Oct-19 Untuk kesimpulan umum dan diagnosis di hapus Revisi oleh Pokja AP dr daniel
36 ASSESMEN MANAGER PELAYANAN PASIEN MR- RI 16/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 form terbaru
37 PLAN OF CARE MR- RI 17/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
38 ASUHAN GIZI TERSTANDAR (ANAK) MR- RI 18.1.1a/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
39 ASUHAN GIZI TERSTANDAR (DEWASA) MR- RI 18.1.1b/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
40 SKRINING GIZI ANAK MR- RI 18.1.2a/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
41 SKRINING GIZI DEWASA MR- RI 18.1.2b/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
42 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) MR- RI 19/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
43 CATATAN GRAFIK TANDA-TANDA VITAL MR- RI 20.1.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan poin EWS
44 CATATAN GRAFIK TANDA-TANDA VITAL PERJAM MR- RI 20.1.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
45 DAFTAR INFUS DAN BALANCE CAIRAN MR- RI 20.1.4/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
46 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA MR- RI 21.1.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
47 PENILAIAN RESIKO JATUH ANAK MR- RI 21.1.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
48 PENILAIAN RESIKO JATUH NEONATUS MR- RI 21.1.3/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
49 PENGKAJIAN NYERI MR- RI 22a/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru
50 PENGKAJIAN ULANG NYERI MR- RI 22b/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Formulir terbaru
51 KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN TINGKAT KETERGANTUNGAN MR- RI 23/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Design ulang
52 FARMASI (REKAM PEMBERIAN OBAT) MR- RI 24.1.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
53 FARMASI (PEMANTAUAN TERAPI DAN EFEK SAMPING OBAT RANAP) MR- RI 24.1.2/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
54 FARMASI (REKONSILIASI OBAT/RIWAYAT ALERGI OBAT) MR- RI 24.1.3/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
55 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN MR- RI 25.1.1/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Revisi semua isinya
56 INFEKSI NOSOKOMIAL MR- RI 26/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan poin Lokasi Invus
57 RESUME KELUAR MR- RI 27/Rev I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan poin Indikasi Rawat

V FORMULIR EKSTERNAL

NAMA FORMULIR NOMOR URUT FORMULIR TANGGAL REVISI TANGGAL TERBIT PERIHAL PEMBAHARUAN

58 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG MR-EX.RI 28/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18

59 PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN MR-EX.RI 29/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
60 PRIVASI PASIEN MR-EX.RI 30/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
61 SURAT PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN MR-EX.RI 31/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
62 SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION MR-EX.RI 32/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
63 SURAT PENGANTAR RAWAT MR-EX 33/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
64 TRANSFER PASIEN INTERNAL MR-EX 34/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
65 INFORMED CONSENT MR-EX 35/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
66 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MR-EX 36/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan Keterangan "dengan alasan"
67 KONSULTASI ANTAR KLINIK MR-EX 37/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
68 OBSERVASI AMBULANS MR-EX 38/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
69 PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) MR-EX 39/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
70 ASSESMEN RESTRAIN MR-EX 40/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
71 CODE BLUE MR-EX 41/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
72 ASSESMEN ULANG TAHAP TERMINAL MR-EX 42/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
73 CATATAN MONITORING TRANSFUSI MR-EX 43/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
74 SURAT RUJUKAN MR-EX 44/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18 Penambahan " Nama dan TTD Penerima"
75 SURAT PERSETUJUAN PULANG MR-EX 45/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
76 SKRINING PASIEN MR-EX 46/REV I/2018 2-Jul-18 28-Nov-18
77 MR-EX 47/REV I/2018
78 MR-EX 48/REV I/2018
79 MR-EX 49/REV I/2018
80 MR-EX 50/REV I/2018
81 MR-EX 51/REV 00/2019 31-Jul-19 5-Aug-19 Form Baru
82 Formmulir Penundaan Pelayanan Operasi MR-EX 52/REV 00/2019 28-Aug-19 Form Baru
MR-EX 57/REV 00/2021 18-Nov-21 FORMULIR EKSPERTISE EKG (Form Baru)

NOTE : Untuk semua formulir di design ulang berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku
Revisi oleh Pokja AP dr daniel