PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : /SOP/UKP/VIII/2017

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
PUSKESMAS ANGKINANG
KABUPATEN HULU
Henny Mulyani,SKM
SUNGAI SELATAN
NIP. 19780928 200501 2 010

1. Pengertian Rekam medis merupakan dokumen medis / catatan medis yang berisikan
tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnose
sampai dengan semua catatan tentang pengobatan / tindakan yang dilakukan
atas pasien pada saat berobat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis
3. Kebijakan 1. Keputusan Surat Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai Puskesmas
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan yang
Disediakan
3. Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Memenuhi Hak dan
Kewajiban Pengguna
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/MENKES/1186/2022
Bagi Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingakat Pertama
4. Referensi 1. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit
Indonesia Revisi II Depkes RI Tahun 2006
2. Alat dan bahan 1. Formulir rekam medis
2. ATK
3. Prosedur/Langkah- 1. Petugas mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang
langkah dimiliki di formulir rekam medis
2. Petugas mengisi nama, alamat, poli yang dituju, tanggal lahir, dan
tanggal kunjungan pasien
3. Petugas mengantarkan berkas rekam medis sesuai poli yang dituju

1 dari 2
 4. Petugas pelayanan mengisi formulir rekam medis sesuai dengan format
formulir :
a. Skirining visual terhadap pasien
b. Anamnesa
c. Pemeriksaan fisik
d. Diagnosa
e. Terapi dan tindakan
f. Resep
4. Unit Terkait 1. Pendaftaran Pasien
2. Poli Pelayanan Pasien ( Umum,MTBS,KIA-KB,Gigi,TB )
5. Dokumen Terkait 1. Berkas Rekam Medis

2 dari 2