PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDIRI II
Jalan Raya Kaba – Kaba Kediri Telp. (0361) 814278 Kode Pos 82121

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II
NOMOR : 029/005/PUSK.KDR.II/SK/2020

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II

Menimbang : a. bahwa dalam rangka terselenggaranya manajemen puskesmas

yang efektif dan efisien maka perlu dilakukan penerapan fungsi-
fungsi manajemen puskesmas;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan tugas
sehari-hari di UPTD Puskesmas Kediri II, maka dipandang perlu
diberikan pendelegasian wewenang yang ditetapkan melalui
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kediri II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG.

KESATU : Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab program dan

pelayanan harus mendelegasikan wewenang kepada pelaksana
baik perawat maupun bidan yang bertugas di unit pelayanan
Puskesmas apabila meninggalkan tugas.

KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu harus sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Apabila melaksanakan dinas luar harus menunjuk petugas lain
untuk melaksanakan tugas dan wewenang di Puskesmas.
2. Dalam keadaan darurat (emergency) untuk penyelamatan nyawa
seseorang/pasien dan tidak ada dokter ditempat kejadian.
3. Perawat/bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas
yang ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan Poskesdes dan
harus melaksanakan program pemerintah berupa pengobatan
dasar sesuai dengan SOP.
4. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang
tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi KLB.
5. Dilaksanakan pada saat jam kerja pelayanan.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan
Pada tanggal : 2 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II

I MADE PUJA ARYANA

 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDIRI II
Jalan Raya Kaba – Kaba Kediri Telp. (0361) 814278 Kode Pos 82121

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II
NOMOR : 029/005/PUSK.KDR.II/SK/2020

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II

Menimbang : a. bahwa dalam rangka terselenggaranya manajemen puskesmas

yang efektif dan efisien maka perlu dilakukan penerapan fungsi-
fungsi manajemen puskesmas;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan tugas
sehari-hari di unit/ruangan dan sub unit Puskesmas (Puskesmas
Pembantu/Poskesdes), maka dipandang perlu diberikan
pendelegasian wewenang yang ditetapkan melalui Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Kediri II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

KESATU : Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab pelayanan dan

program harus mendelegasikan wewenang kepada pelaksana baik
perawat maupun bidan yang bertugas di unit pelayanan UPTD
Puskesmas Kediri II.

KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu harus sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Apabila melaksanakan dinas luar harus menunjuk petugas lain untuk
melaksanakan tugas dan wewenang di Puskesmas.
1. Perawat/bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas
yang ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan Poskesdes dan
harus melaksanakan program pemerintah berupa pengobatan
dasar sesuai dengan SOP.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi KLB.
3. Dilaksanakan pada saat jam kerja pelayanan.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan

Pada tanggal : 2 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II

I MADE PUJA ARYANA

I MADE PUJA ARYANA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II
NOMOR :029/005/PUSK.KDR.II/SK/2020
TENTANG :PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPADA

PUSTU/POSKESDES

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 Drg I Made Puja 197101292006041003 Kepala Puskesmas Kepala

Aryana /IVa Puskesmas

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS PUSTU/POSKESDES

NO NAMA PARAMEDIS NIP PANGKAT/ JABATAN TTD

GOLONGAN

1 Ni Made Manik Erawati 196501041988022003 Bidan Bidan

penyelia/ IIId

2 Luh Made 196301301983022001 Bidan Bidan

Giriyadhi,A.Md.Keb Penyelia/III/d

3 Ni Wayan 196605151988022003 Bidan Bidan

Suartini,A.Md.Keb Penyelia/III/d

4 L.Gd Prima Astuti 198512102010012022 Perawat Perawat

Dewi,A.Md.Kep mahir
lanjuta/III/a

5 A.A. Manik 198108252009022006 Perawat Perawat

Apriani,A.Md Kep mahir/IIIb

6 Ni Putu Wulandari, 198304232017052001 Pengabminist Bidan

A.Md.Keb rasi umum/IIb
 PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 dr. Mariana Tammu, 19611010199101200 Pembina Dokter

M.Kes Utama
Muda/IVc

2 dr. Anak Agung Istri 198510132011012017 Dokter Muda Dokter

Nugraheni /IIId

3 Dr. IGede Ready Sonya Dokter

Winata

4 dr.Made Suardana,S.Ked 199110202019031007 Penata/IIIb Dokter

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS PARAMEDIS

NO NAMA PARAMEDIS NIP PANGKAT JABATAN TTD

/GOLONG
AN

1 NS. I Wayan Suparna, S.Kep 19680815199003 Pembina Ruang

1020 (IVa) Tindakan

2 Dr. IGede Ready Sonya Ruang

Winata Tindakan

3 NS. Putu Ditya Prayanto, Ruang

S.Kep Tindakan

4 I Nyoman Giri Sucipta, A.Md Ruang

Kep Tindakan

5 Ni Wayan Parwati, 19771020200012 Penata Poli Umum

A.MD.Keb 2003 Muda III a

6 Ni Luh Gd. Suastini 19760912200604 Bidan Poli Umum

A.MD.Keb 2029 Pelaksana
lanjuta
(III/a)

7 NS. Putu Ely Wismayanti, Poli Umum

S.Kep
8 NS. Ni Luh Gd Noni Poli Umum
Cahayaniasih S.Kep

9 Ni Luh Gd Nenik Suryani, 19881012201903 Perawat Poli Umum

A.Md Kep 2014 terampil
(II/c)

10 Ni Ketut Sumuji, A.MD.Keb 19650327199001 Pengatur Poli KIA

2002 Tk.I (III/d)

11 Ni Ketut Sri Sumiathi, 19690203199001 Penata Poli KIA

A.MD.Keb 2002 (III/d)

12 Ni Luh Pt Leny Setyawati, 19780211201001 Bidan Poli KIA

A.MD.Keb 2016 Pelaksana
lanjuta
(III/a)

13 Putu Satya Prity Rahayu, Poli KIA

A.MD.Keb

14 Ni Putu Rusmini, A.MD.Keb 19880922201101 Bidan Poli KIA

2010 Pelaksana
lanjuta
(III/a)

15 Ida Ayu Pt Ekawiyadnyani, 19830526201705 Pengadmi Poli KIA

A.MD.Keb 2001 nistrasi
umum

16 Ni Kd A.Desi Dwi Poli KIA

Purnamayanti, A.MD.Keb

Uraian tugas dan Wewenang yang dilimpahkan melimputi:

1. Memeriksa pasien

2. Menentukan diagnosa

3. Membuat terapi pengobatan

4. Memberikan tindakan sederhana

5. Membuat rujukan ulang untuk pasien dengan penyakit kronis

6. Membat rujukan untuk pasien emergensi

 PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA TENAGA PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 Drg. Ni Made Alit Mulyani 197405122009012004 Penata IIIc Dokter Gigi

2 Drg. Ni Putu Sri Santun 197209172114102002 Penata Dokter Gigi

Tk.I,III/b

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS PARAMEDIS

NO NAMA PARAMEDIS NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 Ni Nengah 196503301988112003 Pengatur Perawat Gigi

Wiratni,A.Md.Kg Tk.I (III/d)

2 Ni Luh Kayan 196803181989032004 Pengatur Perawat Gigi

Srinadi,A.Md.Kg Tk.I (III/d)

Uraian tugas dan Wewenang yang dilimpahkan melimputi:

1. Memeriksa pasien

2. Menentukan diagnosa

3. Mencabut gigi susu

4. Tumpatan sederhana

5. Membuat terapi pengobatan

6. Membuat rujukan untuk pasien emergensi

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II

NOMOR :029/143/PUSK.KDR.II/SK/2018

TENTANG :PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA

PARAMEDIS

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 dr. Mariana Tammu, 19611010199101200 Pembina Dokter

M.Kes Utama
Muda/IVc

2 dr. Anak Agung Istri 198510132011012017 Dokter Muda Dokter

Nugraheni /IIId

3 Dr. IGede Ready Sonya Dokter

Winata

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS PARAMEDIS

NAMA PARAMEDIS NIP PANGKAT/GO JABATAN TTD

NO LONGAN

1 NS. I Wayan Suparna, S.Kep 19680815199003 Pembina (IVa) Ruang

1020 Tindakan

2 Dr. IGede Ready Sonya Ruang

Winata Tindakan

3 NS. Putu Ditya Prayanto, Ruang

S.Kep Tindakan

4 I Nyoman Giri Sucipta, A.Md Ruang

Kep Tindakan

5 Ni Wayan Parwati, 19771020200012 Penata Muda Poli

A.MD.Keb 2003 III a Umum

6 Ni Luh Gd. Suastini 19760912200604 Bidan Poli

A.MD.Keb 2029 Pelaksana Umum
lanjuta (III/a)

7 NS. Putu Ely Wismayanti, Poli

S.Kep Umum
8 Ni Luh Eka 19841122201101 Pengatur Tk. I Poli
Dharmawati,A.MD.Kep 2012 (II/D) Umum

9 Ni Ketut Sumuji, A.MD.Keb 19650327199001 Pengatur Tk.I Poli KIA

2002 (III/d)

10 Ni Ketut Sri Sumiathi, 19690203199001 Penata (III/d) Poli KIA

A.MD.Keb 2002

11 Ni Luh Pt Leny Setyawati, 19780211201001 Bidan Poli KIA

A.MD.Keb 2016 Pelaksana
lanjuta (III/a)

12 Putu Satya Prity Rahayu, Poli KIA

A.MD.Keb

13 Ni Putu Rusmini, A.MD.Keb 19880922201101 Bidan Poli KIA

2010 Pelaksana
lanjuta (III/a)

Uraian tugas dan Wewenang yang dilimpahkan melimputi:

7. Memeriksa pasien

8. Menentukan diagnosa

9. Membuat terapi pengobatan

10. Memberikan tindakan sederhana

11. Membuat rujukan ulang untuk pasien dengan penyakit kronis

12. Membat rujukan untuk pasien emergensi

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA TENAGA PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 Drg. Ni Made Alit Mulyani 197405122009012004 Penata IIIc Dokter Gigi

2 Drg. Ni Putu Sri Santun 197209172114102002 Penata Dokter Gigi

Tk.I,III/b
 MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS PARAMEDIS

NO NAMA PARAMEDIS NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1 Ni Nengah 196503301988112003 Pengatur Perawat Gigi

Wiratni,A.Md.Kg Tk.I (III/d)

2 Ni Luh Kayan 196803181989032004 Pengatur Perawat Gigi

Srinadi,A.Md.Kg Tk.I (III/d)

Uraian tugas dan Wewenang yang dilimpahkan melimputi:

1. Memeriksa pasien

2. Menentukan diagnosa

3. Mencabut gigi susu

4. Tumpatan sederhana

5. Membuat terapi pengobatan

6. Membuat rujukan untuk pasien emergensi

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDIRI II

I MADE PUJA ARYANA

I MADE PUJA ARYANA