PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Desa Kaplongan Lor No. 3 Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283
Telp. (0234) 7135351 Email : puskesmaskaplongan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

Nomor : / / PKM.KPL/ /2018

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses
terhadap petugas, hak akses mempertimbangkan
terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi,
ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
perlu menetapkan keputusan kepala UPTD puskesmas
kaplongan tentang pengolaan Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, Tentang puskesmas;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015, Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS KAPLONGAN

Kesatu : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis

di UPTD Puskesmas Kaplongan mendapatkan nomor rekam
medis dipelayanan pendaftaran;
Kedua : isi Rekam Medis pasien, Pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

UDIN RUSAD NURDIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
NOMOR : / / PKM-KPL/ /2018
TANGGAL :
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS KAPLONGAN

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin Kerahasiaan pasien, informasi pasien di tentukan
identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien.
A. PIHAK INTERNAL
Tenaga Kesehatan di uptd puskesmas kaplongan
a. Medis : Dokter
b. Keprwatan : Bidan, perawat
c. Gizi : Petugas Gizi

B. PIHAK EKSTERNAL
Pihak – pihak yang berkepentingan dengan izin kepala puskesmas
untuk proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak
lain dan harus menggunakan inisial identitas sosial jika informasi
hasil penelitian akan digunakan untuk kepentingan umum , atas izin
kepala puskesmas untuk meminjam dalam rangka penyelesaian
hukum

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis di tulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan,sedangkan isi Rekam medis adalah
milik pasien,isi rekam medis pasien rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil Anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana dan penatalaksanaan
g. Pengobatn dan tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

3. Sistem pengkodean
Sistem pengkodean Rekam Medis sebagai berikut
00 000
1 2
Keterangan
1. Dua digit pertama : kode wilayah/desa
a. Kode Desa Kaplongan Lor : 01
b. Kode Desa Tanjungsari : 02
c. Kode Desa Tanjungpura : 03
d. Kode Desa Pringgacala : 04
e. Kode Desa Luar Wilayah : 05
2. Empat digit kedua : Nomor Urut Pendaftaran pasien
4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
a. Rekam medis disimpan pasien rawat jalan disimpan ke lemari / rak
rekam medis dalam jangka waktu 2 tahun
b. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal pembuatanpersetujuan tindkan medis tersebut

5. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di uptd puskesmas kaplongan dicatat di dalam buku
pendaftaran sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan
sesuai dengan nomor urut.