PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS SUKADANA
Jl. Kol. Arifin Pasar Sukadana Kec. Sukadana Kab. Lampung Timur Kode Pos: 34194
email: pkmsukadana @gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKADANA

NOMOR : 440/046.A/15.01/SK/IV/2023

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKADANA,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap
kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukadana tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;

2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit;

4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis ;

6. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKADANA TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS.

Kesatu : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Sukadana mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan pendaftaran.

Kedua : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.

Ketiga : Menentukan kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis diperlukan untuk
menjamin kemajuan respon pasien pasien terhadap terhadap asuhan yang diberikan.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukadana
Pada Tanggal : 12 April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKADANA

dr. Ekawaty apryandari

NIP. 197304082011012001

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala

UPTD. Puskesmas Sukadana
Nomor : 440/046.A/15-01/SK/IV/2017
Tanggal : 12 April 2017
 PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien

No Tenaga Kesehatan di UPTD. Puskesmas Sukadana

Medis
1 Dokter

Bidan
2 Keperawatan Perawat
Perawat gigi

3 Farmasi Asisten Apoteker

5 Laboratorium Analis Kesehatan

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat atau persalinan

 Data untuk pasien gawat darurat dan persalinan yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan pennjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobabatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

C. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter yang
menjalankan praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
Pasien yang terdaftar di UPTD. Puskesmas Sukadana dicatat di dalam
buku Register Desa sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan
sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindungina dari
kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat
karena merupakan benda yang sangat berharga bagi Puskesmas.
a. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK.
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
 c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

5. Dokumentasi Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter aatu tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Mengetahui,

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUKADANA

dr. Ekawaty apryandari

NIP. 197304082011012001