RUMAH SAKIT PERMATA HATI Nama Lengkap:

Jl. Raya Way Jepara Plangkawati II Labuhan Ratu Baru,

Tanggal Lahir :
Lampung Timur – Lampung
Nomor RM :
Telp. (0725) 640123 / Fax. (0725) 641222
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Ruangan : ............. Agama : ................ Dx. Medis : .....................
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN
BAGIAN/KLINIK : ................................................ Tanggal : ....................................... Jam : ...........................
Alasan Utama Datang Ke RS (Keluhan Utama Klinik) :

......................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Lalu
......................................................................................................................................................................................
a. Pernah dirawat/berobat ke poli Tidak Pernah,
Sebutkan :................................................

b. Diagnosa Sebelumnya
3. Riwayat Alergi Tidak Ada, Sebutkan : .........................................................................
: ....................................................................................................................
4. Nilai–Nilai yang diyakini Pantangan :...........................................................................................................
5. Status Kardiologi dan Pernapasan
Tradisis :...........................................................................................................
a. Nyeri Dada Tidak Ada, Jika ada isi/tulis pada status nyeri

b. Edema Tidak Ada, (wajah / ektrmitas atas / bawah / seluruh tubuh)**

c. Sesak Tidak Ada (ringan / berat)**

d. Pernafasan Normal Cuping hidung Retraksi dada Kusmaul

6.e.Pemeriksaan
Batuk TidakNutrisi :
Fisik dan Status Ada

f.
a. Sputum
Vital Sign : Tidak
Tekanan Daarah Ada, (encer / kental)**Nadi
: ..........mmHg (mudah / sulit dikeluarkan)
: .......x/mnt BB : ...........kg

g. Sianosis Tidak
Pernafasan Ada, sebutkan /Suhu
: ......x/mnt lokasi.............................................................
: ...........C TB : ...........cm

b. Nafsu Makan Tidak ada Ada, Sebutkan .............. Mual Muntah

c. Luka Tidak ada Ada (post Op/Vulnus) .......................................................

d. Tanda infeksi Tidak ada Ada, Sebutkan ...................................................................

8.e.Skrening
Fraktur Nyeri (Lingkari Pada Angka
Tidak ada Yang Tersedia)
Ada, di ...............................................................................
7.f.Status
StatusFungsional
Eliminasi : Retensi Kencing Terpasang kateter
MandiriBAB
g. Frekuensi Intermediat
........x/hr Ketergantungan
Diare, Total x
Berapa kali : ........... Melena
Keterangan ketergantungan/bantuan : ......................................................................................................................

P : ............................................................................
Q : ............................................................................
R : ............................................................................
S : ............................................................................
T : ............................................................................

Provo katif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll)
Quality : Seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan, dll)
Radiationy : Apakah menyebar (rahang, punggung, tangan dll)
Severity : Skala Nyeri, Apkah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, pucat, sesak, tanda vital abnormal dll)
Time : Kapan mulai nyeri, konstan/ kadang kadang, lamanya, tiba tiba/bertahap, frekuensi

Tidak ada nyeri Nyerik Akut Nyeri Kronik

Cara mengatasi nyeri Minum Obat Istirahat Latihan Nafas Mendengarkan musik

Posisi Nyaman Lainnya, sebutkan ..................................................................

9. Formulir asesmen Jatuh Get Up And Go

No. Hal - Hal Yang Diobservasi Ya Tidak

A Cara berjalan pasien (Salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung

B 2. Jalan Duduk
dengan di
menggunakan alat bantu (Kruk,
kursi tanpa menggunakan tripot,
tanagn kursipenopang
sebagai roda, dibantung orang
( tampak lain)
memegang

pinggiran kursi atau meja / benda lain)

NO HASIL Hal-hal yang diobservasi Tindakan yang dilakukan Ttd/Nama Petugas
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a&b
Tidak ada Edukasi
2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dar i a&b
Pasang Pita Kuning
3 Risiko Tinggi Ditemukan a&b
1) Kategori Risiko Rendah Jatuh
a. Informasi/Edukasi, Yang harus diberikan :
Menggunakan alas kaki yang nyaman dan tepat (tidak licin, tidak tinggi)
Berpegangan saat dikamar mandi, bila akan duduk maupun berdiri / meminta bantuan kepada oran lain
Selalu memastikan roda kursi dalam keadaan terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan kursi roda)
b. Tindakan Pencegahan :
Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard (bila pasien tidak seimbang / tampak sempoyongan)
2) Kategori Risiko Tinggi Jatuh
a. Informasi / Edukasi pasien dan keluarga agar :
Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus menggunakan Kursi roda atau Brancard.
Pengaman tempat tidur harus selalu dalam keadaan terpasang.
Roda kursi roda atau roda brancard harus dalam posisi terkunci pada saat berhenti.
b. Tindakan Pencegahan
Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard.
Pasang gelang identitas dan label kuning risiko jatuh pada gelang identitas pasien.
Pasang alert segi tiga kuning risiko jatuh pada kursi roda atau pada brancard.
Bila menggunakan Brancard pasang dengan posisi paling rendah.
10. Pendidikan Kesehatan
Apakah pasien/keluarga mengerti tentang sakit dan pengobatannya :
Ya Tidak (jika tidak isi kolom kebutuhan pendidikan kesehatan dibawah ini) :
Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Ya Tidak

Penyakit dan manajemennya

Pengobatan
Manajemen Nyeri
Diet / Nutrisi
Penyakit dan manajemennya
Penyakit dan manajemennya
Penyakit dan manajemennya
11. Psiko – Sosio-Kultural-Spritual-Ekonomi

-Pasien tampak cemas : Ya Tidak -Pasien menjalani Pengobatan alternatif : Ya Tidak

12. -Pasien tinggal bersama

Daftar Masalah keluarga :
Keperawatan Ya Tidak -Cara Pembiayan : BPJS UmumTtd/Nama
Lainya........
Petugas
-Pasien
Nyeri percaya pada Risiko
mitos /jatuh
Budaya/ Keyakinan yang berkaitan
Tumbuhdengan penyakitnya :
kembang Ya ...........................
........, Tidak

Pola Tidur Nutrisi Peningkatan Suhu Tubuh

Mobilitas/Aktivitas Eliminasi Perfusi Jaringan

Integritas Kulit Pengetahuan/Komunikasi Bersihkan jalan nafas

Perawatan Diri Keseimbangan cairan dan elektrolit .................................. (..................................)