No No.

RM Judul Formulir
RAWAT JALAN
1 RM RJ 01 Hal 1 - 4 Rev - 1 Triase dan Pengkajian IGD
2 RM RJ 02 Riwayat Pasien Rawat Jalan
3 RM RJ 03 Hal 1 - 2 Rev - 1 Assesment Awal Rawat Jalan
4 RM RJ 04 Hal 1-2 Assesment Keperawatan Pasien Dewasa Rawat Jalan
5 RM RJ 05 Hal 1 - 3 Assesmen Keperawatan Pasien Kebidanan Rawat Jalan
6 RM RJ 06 Hal Rev -1 Rekam Medis Praktek Dokter Spesialis : Gigi
7 RM RJ 07 Assesmen Medis Pasien Rawat Jalan
8 RM RJ 08 Assesmen Medis Pasien Spesialis Kulit dan Kelamin Rawat Jalan
9 RM RJ 09 Assesmen Medis Pasien Spesialis Mata Rawat Jalan
10 RM RJ 10 Rev 1 Formulir Identitas Pasien
11 RM RJ 11 Hal 1-2 Rev - 2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
12 RM RJ 12 Hal 1-3 Assesmen Keperawatan Pasien Anak Rawat Jalan
13 RM RJ 13 Hal 1-2 Assesmen Keperawatan Pasien Infertilitas & Endokrin
14 RM RJ 14 Assesmen Medis Pasien Spesialis THT Rawat Jalan
15 RM RJ 15 Assesmen Medis Pasien Bedah Rawat Jalan
RAWAT INAP
ADMISSION
1 RM RI 01 Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan
Umum Penerimaan Pelayanan Kesehatan
2 RM RI 02 Hak Pasien dan Keluarga
3 RM RI 03 Persetujuan Pasien Rawat Inap
4 RM RI 04 Lembar Masuk dan Keluar
5 RM RI 05 Surat Pernyataan Memilih Dokter
6 RM RI 06 Formulir Permintaan Privasi
7 RM RI 07
8 RM RI 08
9 RM RI 09
10 RM RI 10
MEDIS
11 RM RI 11 Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP)
12 RM RI 12 Formulir Lembar Rencana Pelayanan
13 RM RI 13 Assesment Awal Medis Rawat Inap
14 RM RI 14 Laporan Partus
15 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
16 RM RI 16 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
17 RM RI 17 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
18 RM RI 18 Hal 1-3 Informasi Anastesi Regional ( Spinal / Espidural )
19 RM RI 19 al 1-3 Informasi Anastesi Umum ( General Anasthesia )
20 RM RI 20 Hal 1-2 Laporan Anastesi
21 RM RI 21 Laporan Operasi
22 RM RI 22 Absensi Dokter
23 RM RI 23 Resume Medis
24 RM RI 24
25 RM RI 25
26 RM RI 26
27 RM RI 27
28 RM RI 28
29 RM RI 29
30 RM RI 30

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

31 RM RI 31 Hal 1-2 Assesmen Bayi Baru Lahir
32 RM RI 32 Hal 1-5 Assesmen Pasien Bayi
33 RM RI 33 Hal 1-5 Assesmen Pasien Anak
34 RM RI 34 Hal 1-4 Assesmen Awal Kebidanan
35 RM RI 35 Hal 1-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
36 RM RI 36 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien dak Keluarga Terintegrasi
37 RM RI 37 Hal 1-2 Partograf
38 RM RI 38 Lembar Grafik Tanda-Tanda Vital
39 RM RI 39 Hal 1-4 Daftar Diagnosa Keperawatan
40 RM RI 40 Assesment Pasien Jatuh Khusus Dewasa
41 RM RI 41 Assesmen Pasien Jatuh Khusus Anak
42 RM RI 42 Menejemen Nyeri
43 RM RI 43 Assesment Nyeri Usia > 3tahun
44 RM RI 44 Formulir Monitoring Pasien Terpasang Kateter Urin
45 RM RI 45 Formulir Monitoring Pasien Terpasang Kateter CVC
46 RM RI 46 Hal 1-2 Formulir Monitoring Pasien Operasi Dengan Luka Insisi
47 RM RI 47 Formulir Monitoring Pasien Terpasang Ventilator
48 RM RI 48 Hal 1-2 Catatan Rencana Tindakan Keperawatan
49 RM RI 49 Hal 1- 2 Lanjutan Implementasi Keperawatan
50 RM RI 50 Hal 1 - 2 Lembar Balance Cairan 24 Jam
51 RM RI 51 Hal 1-2 Lembar Observasi CHBP
52 RM RI 52 Catatan Pelaksanaan Keperawatan Bayi
53 RM RI 53 Catatan pemberian Obat per Injeksi
54 RM RI 54 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
55 RM RI 55 Lembar penempelan Resep
56 RM RI 56 Catatan Keperawatan Perioperatif
57 RM RI 57 Surgical Safety Checklist
58 RM RI 58 Transfer Pasien Antar Unit Pelayanan
59 RM RI 59 Transfer / Rujukan Ke RS lain
60 RM RI 60 Hal 1-2 Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning )
61 RM RI 61 Cek List Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning )
62 RM RI 62 Pesan Pulang
63 RM RI 63 Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa
64 RM RI 64 Assesmen Nutrisi Pasien Anak
65 RM RI 65 Hal 1-2 Assesment Medis Pasien Bedah
66 RM RI 66
67 RM RI 67
68 RM RI 68
69 RM RI 69
70 RM RI 70
PENUNJANG MEDIS
71 RM RI 71 Permintaan Konsultasi
72 RM RI 72 Monitoring Transfusi Darah / Produk Darah
73 RM RI 73 Dugaan Reaksi Transfusi
74 RM RI 74 Surat Pernyataan Pulang Paksa ( APS )
75 RM RI 75 Formulir Permintaan Pelayanan Rohani
76 RM RI 76 Pelepasan Informasi Pasien
77 RM RI 77 Formulir Permintaan Pembatasan Pengunjung
78 RM RI 78 Hal 1-2 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang
79 RM RI 79 Lembar Surat Masuk, Rujukan Dan permintaan Visum
80 RM RI 80
81 RM RI 81
82 RM RI 82
83 RM RI 83
84 RM RI 84
85 RM RI 85
 1
1
2
1
1
1
1

1
1
1
1
1
13
No No. RM
RAWAT JALAN
1 RM RJ 01 Hal 1 - 4 Rev - 1
2 RM RJ 02
3 RM RJ 03 Hal 1 - 2 Rev - 1
4 RM RJ 04
5 RM RJ 05 Hal 1 - 3
6 RM RJ 06 Hal Rev -1
7 RM RJ 07
8 RM RJ 08
9 RM RJ 09
10 RM RJ 10 Rev 1
11 RM RJ 11 Hal 1-2 Rev - 2
12 RM RJ 12 Hal 1-3
13 RM RJ 13 Hal 1-2
14 RM RJ 14
15 RM RJ 15
16 RM RJ 16
17 RM RJ 17
RAWAT INAP
ADMISSION
1 RM RI 01
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2
3 RM RI 03
4 RM RI 04 Rev 1
5 RM RI 05
6 RM RI 06
7 RM RI 07
8 RM RI 08
9 RM RI 09
10 RM RI 10
MEDIS
11 RM RI 11
12 RM RI 12 Hal 1-2
13 RM RI 13 Hal 1-2
14 RM RI 14
15 RM RI 15 Hal 1-2
16 RM RI 16
17 RM RI 17
18 RM RI 18 Rev 1
19 RM RI 19 Rev 1
20 RM RI 20
21 RM RI 21
22 RM RI 22
23 RM RI 23 Hal 1-3
24 RM RI 24 Hal 1-3
25 RM RI 25 Rev 1
26 RM RI 26
 27 RM RI 27
28 RM RI 28
29 RM RI 29
30 RM RI 30 Hal 1-6 Rev 1
31 RM RI 31
32 RM RI 32
33 RM RI 33 Hal 1-2
34 RM RI 34
35 RM RI 35
36 RM RI 36
37 RM RI 37
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
38 RM RI 38 Hal 1-2
39 RM RI 39 Hal 1-3 Rev 1
40 RM RI 40 Hal 1-3 rev 1
41 RM RI 41 Hal 1-2
42 RM RI 42 Hal 1-5
43 RM RI 43 Hal 1-2
44 RM RI 44
45 RM RI 45
46 RM RI 46 Hal 1-2
47 RM RI 47 Hal 1-2
48 RM RI 48
49 RM RI 49 Hal 1- 2
50 RM RI 50 Hal 1-2
51 RM RI 51 Hal 1-2 Rev 1
52 RM RI 52 Hal 1 - 2 Rev 1
53 RM RI 53
54 RM RI 54 Hal 1-2
55 RM RI 55
56 RM RI 56
57 RM RI 57 Hal 1-2 Rev 1
58 RM RI 58 Hal 1-3
59 RM RI 59 Hal 1-3
60 RM RI 60 Hal 1-2
61 RM RI 61 Hal 1-2
62 RM RI 62
63 RM RI 63
64 RM RI 64
65 RM RI 65
PENUNJANG MEDIS
66 RM RI 66
67 RM RI 67
68 RM RI 68
69 RM RI 69
70 RM RI 70 Hal 1 - 2
71 RM RI 71 HAL 1 - 2
72 RM RI 72
 73 RM RI 73
74 RM RI 74
75 RM RI 75
76 RM RI 76
LAIN LAIN
1 Formulir px tahap terminal
2 Second Opinion
3 Formulir observasi
4 Permintaan DNR
 Judul Formulir
RAWAT JALAN
Triase dan Pengkajian IGD
Riwayat Pasien Rawat Jalan
Assesment Keperawatan Pasien Dewasa Rawat Jalan
Assesmen Medis Pasien Rawat Jalan
Assesmen Keperawatan Pasien Kebidanan Rawat Jalan
Rekam Medis Praktek Dokter Spesialis : Gigi
Assesmen Medis Pasien Spesialis Kulit dan Kelamin Rawat Jalan
Assesmen Medis Pasien Spesialis Mata Rawat Jalan
Assesmen Medis Pasien Spesialis THT Rawat Jalan
Formulir Identitas Pasien
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Assesmen Keperawatan Pasien Anak Rawat Jalan
Assesmen Keperawatan Pasien Infertilitas & Endokrin
Assesmen Medis Pasien Bedah Rawat Jalan
Formulir Skrining Rawat Jalan
Formulir Skrining Pasien Diluar Rumah Sakit
RESUME MEDIS RAWAT JALAN DAN IGD
RAWAT INAP

Lembar Masuk dan Keluar

Persetujuan Umum ( General Consent )

Persetujuan Memilih Kelas

Perkiraan Biaya

Cek List Pasien Baru MRS

Assesmen Awal Medis

Assesmen Medis Pasien Bedah

Laporan Partus
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Catatan Visite Dokter
Penetapan Dokter DPJP
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
Persetujuan Tindakan Transfusi
Monitoring Transfusi Darah / Produk Darah
Dugaan Reaksi Transfusi
Informasi Anastesi Regional ( Spinal / Espidural )
Informasi Anastesi Umum ( General Anasthesia )
Formulir Pemberian Informasi
Catatan pemberian Obat per Injeksi
 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
Formulir Cek List Persiapan Pembedahan
Laporan Operasi
Laporan Anastesi
Resume Medis
Permintaan Konsultasi
Site Marking
Rencana Pelayanan Pasien

EBIDANAN
Assesmen Bayi Baru Lahir
Assesmen awal Keperawatan Neonatus
Assesmen Pasien Anak
Assesmen Awal Kebidanan dan Kandungan
Assesmen Awal Pasien Dewasa
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Data Observasi Harian + Grafik Intensitas Nyeri
Catatan Pelaksanaan Keperawatan Bayi
Lembar Balance Cairan 24 Jam
Lembar Observasi CHBP
Observasi Induksi Persalinan
Partograf
Surgical Safety Checklist dan Ceklist Alat
Skala Hunpty Dumpty Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Anak
Modifikasi Skala Morse Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh
Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
Discharge Planning
Pesan Pulang
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani
Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
Resiko Jatuh Geriatri (Sidney Scoring)
Keperawatan Medikal Bedah
Assesmen Nyeri
Assesmen Nyeri Neonatal
Cap Kaki Bayi

Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa

Assesmen Nutrisi Pasien Anak
Transfer Antar Ruangan
Surat Pernyataan Pulang Paksa ( APS ) ( Revisi Judul ) ????
Data Survailans Pemakaian Alat Invasive CVC IV Line (Revisi Hubungi ....)
Formulir Pengumpulan Data Servailand Infeksi Luka Operasi
Data Survailans Pemakaian Alat Kateter Urine Menetap (Revisi ISK & coret hubungi ....)
Bukti Penitipan Barang Pasien
Bukti Pengambilan barang pasien
Skala Penilaian Lokasi Intra Vena Perifer
Rujukan Pasien Keluar RS
 BAYI BARU LAHIR
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
5 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
6 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
8 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
9 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
10 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
11 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
12 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
13 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
14 RM RI 31 Resume Medis
15 RM RI 34 Rencana Pelayanan Pasien
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
15 RM RI 38 Hal 1-2 Assesmen Bayi Baru Lahir
16 RM RI 42 Hal 5-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
17 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
18 RM RI 44 Hal 1-3 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
19 RM RI 46 Hal 1-3 Lembar Balance Cairan 24 Jam ( KALAU ADA )
20 RM RI 51 Hal 1-2 Skala Hunpty Dumpty Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh (bayi)
21 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab ( KALAU ADA )
22 RM RI 55 Pesan Pulang
23 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
 PASIEN UMUM ( ANAK )
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
11 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
12 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
14 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
15 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
16 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
17 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
18 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
19 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
20 RM RI 31 Resume Medis
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
21 RM RI 40 Hal 1-5 Assesmen Pasien Anak
22 RM RI 42 Hal 5-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
23 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
24 RM RI 44 Hal 1-3 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
25 RM RI 46 Hal 1-3 Lembar Balance Cairan 24 Jam
26 RM RI 51 Hal 1-2 Skala Hunpty Dumpty Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh (bayi)
27 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
28 RM RI 55 Pesan Pulang
29 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
30 RM RI 67 Assesmen Nutrisi Pasien Anak
 PARTUS
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
11 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
12 RM RI 14 Laporan Partus
13 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
14 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
15 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
16 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
17 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
18 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
19 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
20 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
21 RM RI 31 Resume Medis
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
22 RM RI 41 Hal 1-2 Assesmen Awal Kebidanan dan Kandungan
23 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
24 RM RI 44 Hal 1-3 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
25 RM RI 47 Hal 1-2 Lembar Observasi CHBP
26 RM RI 48 Observasi Induksi Persalinan
27 RM RI 49 Hal 1- 2 Partograf
28 RM RI 52 Hal 1 - 2 Modifikasi Skala Morse Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh
29 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
30 RM RI 55 Pesan Pulang
31 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
32 RM RI 66 Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa
 PASIEN UMUM ( DEWASA )
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
5 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
6 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
8 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
9 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
10 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
11 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
12 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
13 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
14 RM RI 31 Resume Medis
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
15 RM RI 42 Hal 1-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
16 RM RI 42 Hal 5-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
17 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
18 RM RI 44 Hal 1-3 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
19 RM RI 46 Hal 1-2 Lembar Balance Cairan 24 Jam
20 RM RI 52 Hal 1 - 2 Modifikasi Skala Morse Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh
21 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
22 RM RI 55 Pesan Pulang
23 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
24 RM RI 66 Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa
 PASIEN UMUM ( BAYI )
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
5 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
6 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
8 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
9 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
10 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran (KALAU ADA )
11 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
12 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
13 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
14 RM RI 31 Resume Medis
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
15 RM RI 39 Hal 1-5 Assesmen Pasien Bayi
16 RM RI 42 Hal 5-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
17 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
18 RM RI 44 Hal 1-2 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
19 RM RI 45 Catatan Pelaksanaan Keperawatan Bayi
20 RM RI 46 Hal 1-2 Lembar Balance Cairan 24 Jam
21 RM RI 51 Hal 1-2 Skala Hunpty Dumpty Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh (bayi)
22 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
23 RM RI 55 Pesan Pulang
24 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
 SC
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
5 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
6 RM RI 12 Hal 1-2 Assesmen Medis Pasien Bedah
7 RM RI 14 Laporan Partus
8 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
9 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
10 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
11 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
12 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
13 RM RI 23 Hal 1-3 Informasi Anastesi Regional ( Spinal / Espidural )
14 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
15 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
16 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
17 RM RI 28 Formulir Cek List Persiapan Pembedahan
18 RM RI 29 Laporan Operasi
19 RM RI 30 Hal 1-2 Laporan Anastesi
20 RM RI 31 Resume Medis
21 RM RI 33 Site Marking
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
22 RM RI 41 Hal 1-2 Assesmen Awal Kebidanan dan Kandungan
23 RM RI 42 Hal 5-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
24 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
25 RM RI 44 Hal 1-2 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
26 RM RI 46 Hal 1-2 Lembar Balance Cairan 24 Jam
27 RM RI 47 Hal 1-2 Lembar Observasi CHBP
28 RM RI 48 Observasi Induksi Persalinan
29 RM RI 49 Hal 1- 2 Partograf
30 RM RI 50 Surgical Safety Checklist
31 RM RI 52 Hal 1 - 2 Modifikasi Skala Morse Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh
32 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
33 RM RI 55 Pesan Pulang
34 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
35 RM RI 66 Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa
36 RM RI 71 Formulir Pengumpulan Data Servailand Infeksi Luka Operasi
37 RM RI 72 Data Survailans Pemakaian Alat Kateter Urine Menetap
 LAPARASCOPY + LAPARATOMY
No No. RM Judul Formulir
ADMISSION
1 RM RI 01 Lembar Masuk dan Keluar
2 RM RI 02 Rev 2 Hal 1-2 Persetujuan Umum ( General Consent )
3 RM RI 04 Rev 1 Persetujuan Memilih Kelas
4 RM RI 10 Cek List Pasien Baru MRS
MEDIS
5 RM RI 11 Assesmen Awal Medis
6 RM RI 12 Hal 1-2 Assesmen Medis Pasien Bedah
7 RM RI 15 Hal 1-2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
8 RM RI 16 Catatan Visite Dokter
9 RM RI 17 Penetapan Dokter DPJP
10 RM RI 18 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
11 RM RI 19 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran ( KALAU ADA )
12 RM RI 24 Hal 1-3 Informasi Anastesi Umum ( General Anasthesia )
13 RM RI 25 Hal 1-2 Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
14 RM RI 26 Catatan pemberian Obat per Injeksi
15 RM RI 27 Rekam Pemberian Obat (RPO) Oral, Suppositoria dan Topikal
16 RM RI 28 Formulir Cek List Persiapan Pembedahan
17 RM RI 29 Laporan Operasi
18 RM RI 30 Hal 1-2 Laporan Anastesi
19 RM RI 31 Resume Medis
20 RM RI 33 Site Marking
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
21 RM RI 42 Hal 5-13 Assesmen Awal Pasien Dewasa
22 RM RI 43 Hal 1-2 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
23 RM RI 44 Hal 1-2 Data Observasi Harian + Assesmen nyeri
24 RM RI 46 Hal 1-2 Lembar Balance Cairan 24 Jam
25 RM RI 50 Surgical Safety Checklist
26 RM RI 52 Hal 1 - 2 Modifikasi Skala Morse Untuk Pengkajian Pasien Resiko Jatuh
27 RM RI 53 Catatan Penerimaan Obat - obatan, Alkes dan Hasil Lab
28 RM RI 55 Pesan Pulang
29 RM RI 57 Hal 1-4 Formulir Edukasi Pasien & keluarga terintegrasi
PENUNJANG MEDIS
30 RM RI 66 Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa
31 RM RI 71 Formulir Pengumpulan Data Servailand Infeksi Luka Operasi
32 RM RI 72 Data Survailans Pemakaian Alat Kateter Urine Menetap