REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

Halaman Nama Formulir Keterangan

RM IGD 2 Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat
(Perawat)
RM IGD 3 Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat
(Dokter)
RM IGD 4 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Gawat Darurat
RM IGD 4a Lembar Observasi
RM IGD 5 Catatan Edukasi
RM IGD 7 Transfer Internal Rajal/IGD
 REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Halaman Nama Formulir Keterangan

RM RJ 2 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan (Perawat)

RM RJ 3 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan (Dokter)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
RM RJ 4
Rawat Jalan
RM RJ 5 Catatan Edukasi
RM RJ 6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
RM RJ 7 Transfer Internal Rajal
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
Halaman Nama Formulir Keterangan

RM RI 1 Ringkasan Masuk dan Keluar

RM RI 2 Ringkasan Pasien Pulang (Discharge summary)
RM RI 3a Persetujuan Umum (General Consent)
RM RI 3b Pernyataan persetujuan menjalani program terapi Khusus pasien Napza
rehabilitasi medis / social ( Khusus pasien Napza)
RM RI 3c Hak dan Kewajiban Pasien
Formulir Penyimpanan barang berharga milik
RM RI 3d
pasien
RM RI 3e Surat Permintaan Bimbingan Rohani
RM RI 4.1a Persetujuan Tindakan Kedokteran ECT
RM RI 4.1c Penolakan Tindakan kedokteran
RM RI 4.1d-j Asesmen Anestesi Sedasi
RM RI 4.2 Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Sedasi
RM RI 4.3 Persetujuan Tindakan Kedokteran suntik
RM RI 5 Pemberian Informasi
RM RI 6a Surat Pernyataan DPJP
RM RI 6b Surat Pengalihan DPJP
RM RI 6c Surat Pelimpahan Kewenangan Klinis
RM RI 7 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap (Perawat)
RM RI 7.1 Intervensi Keperawatan
RM RI 8 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap (Dokter)
RM RI 9 Asesmen Gizi
RM RI 10 Rencana Asuhan Terpadu
RM RI 11 Form Edukasi Pasien dan Keluarga terintegrasi
RM RI 12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat
Inap
RM RI 13 PANSS EC
RM RI 14a Form A- Evaluasi Awal MPP ( Case Manager )
RM RI 14b Form B-Catatan Implementasi MPP ( Case
Manager )
RM RI 15 Implementasi dan Evaluasi tindakan keperawatan
RM RI 16 Formulir Pemberian Obat
RM RI 17 Evaluasi ADL
RM RI 18 Pengkajian Resiko Jatuh Edmunson
RM RI 19 Transfer Internal
RM RI 19a Serah Terima Pasien
RM RI 20 Pemantauan Dini Pasien Dewasa Harian
RM RI 21 Cara Menghubungi Keluarga
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / LAINNYA
(laboratorium, Radiologi, hasil tes Psikologi, dll)
 FORMULIR REKAM MEDIS LAIN-LAIN
Kode Form Nama Formulir Keterangan
RM L01 Surveilans Healthcare Associated Infection (HAIs)
RM L02a Lembar Kendali Rawat Inap / PPE
RM L02b Lembar Kendali Rawat Jalan/ IGD
RM L03 Rujukan Pemeriksaan Internal
RM L04 Formulir Konsultasi dan jawaban Konsultasi
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak 4-10
RM L05a
tahun
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak 11-17
RM L05b
tahun
RM L06 Observasi Restrain
RM L09a Formulir Serah Terima Obat Alkes
RM L09b Obat Khusu non Formalium
RM L10a Formulir Penolakan Resusitasi (DNR)
RM L10b Form Perintah DNR
RM L11 Permintaan Obat Dibawa Pulang
RM L12 Formulir TB05
RM L13 WHO DAS
RM L15 Formulir Monitoring Obat Baru dan KTD
RM L16 Surat Masuk Perawatan
RM L17 Modified Simson Angus Scale (MSAS)
RM L18 Formulir Protokol Terafi
RM L19 Asesmen Rehabilitasi
RM L20 Surat Rujukan Eksternal
RM L20b Lembar Observasi Pasien Rujuk
RM L21 Surat Permohonan Keterangan Dirawat
RM L22 Surat Keterangan Dirawat
RM L23 Surat Permohonan Naik/turun kelas
RM L24 Surat Keterangan Dokter
RM L25 Surat Istirahat Dokter
RM L26 Berita acara Melarikan Diri
RM L27 Surat Keterangan Kematian
RM L28 Sebab Kematian
RM L29 Pulang Atas Permintaan Sendiri
RM L30 Formulir Asesmen dan Konsultasi Rehab Medik
RM L31 Formulir MMSE (Pemeriksaan Status Mental Mini)
RM L32 Formulir HDRS (Pengukuran Derajat Depresi)
RM L33 Formulir HARS (Pemeriksaan Derajat Kecemasan)
RM L34 Formulir SCoRS v BI
RM L35 Quality of Life1
RM L36 DROPPING
RM L37 GAF (Global Asessment Of Functioning)
RM L38 Home Visit
RM L39 Format Asesmen Pasung
RM L40 MMSE (Pemeriksaan Status Mental Mini)
RM L41 Aspek Okupasi
RM L42 Aspek Vokasional
RM L43 Form sensus harian
RM L44 Surat Permohonan Naik turun kelas
RM L45 YMRS (Young Mania Rating Scale)
RM L46 Formulir Triage
RM L47 Formulir Skrining
RM L48 Formulir PSC (Pediatric Symptom Checklist)
RM L49 Rujukan Rehab
RM L50 Surat Pengesahan Diagnosa
RM L51 Alat Ukur Insomnia
RM L52 Pelayanan Pekerja Sosial
RM L53 Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) Form
RM L54 Skrining Risiko Bunuh Diri Mini Plus 5.0.0
RM L55 Formulir Pelayanan Pekerja Sosial
RM L56 Surat rujukan tukawa
RM L57 Lembar kesediaan Mengikuti Tukawa
FORMULIR REKAM MEDIS
REVISI VI
TAHUN 2019