Bulan : Januari

Ketepatan waktu Kelengkapan

No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 10 0 10 0
2 Resume 10 0 5 5
3 General Consent 10 0 10 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 10 0 10 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 10 0 10 0
6 Pemberian Informasi 10 0 10 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 10 0 4 6
8 Assesment Perawat 9 1 9 1
9 Assesment Dokter 5 5 2 8
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 10 0 6 4
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 9 1 9 1
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 10 0 10 0
13 Pan EC 7 3 7 3
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 10 0 10 0
15 Lembar Pemberian Obat 10 0 8 2
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 7 3 7 3
17 Evaluasi ADL 10 0 10 0
18 Transfer Internal 9 1 9 1

Bulan :Februari
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 10 0 7 3
2 Resume 8 2 7 3
3 General Consent 10 0 10 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 10 0 10 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 10 0 10 0
6 Pemberian Informasi 10 0 10 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 10 0 3 7
8 Assesment Perawat 8 2 8 2
9 Assesment Dokter 5 5 3 7
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 9 1 9 1
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 9 1 9 1
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 10 0 10 0
13 Pan EC 9 1 9 1
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 10 0 10 0
15 Lembar Pemberian Obat 10 0 10 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 9 1 9 1
17 Evaluasi ADL 9 1 9 1
18 Transfer Internal 9 1 9 1

Bulan :Maret
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 9 1 9 1
2 Resume 5 5 5 5
3 General Consent 10 0 10 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 10 0 10 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 10 0 10 0
6 Pemberian Informasi 10 0 10 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 10 0 5 5
8 Assesment Perawat 9 1 7 3
9 Assesment Dokter 6 4 3 7
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 10 0 10 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 7 3 7 3
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 10 0 10 0
13 Pan EC 8 2 8 2
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 10 0 10 0
15 Lembar Pemberian Obat 10 0 10 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 9 1 9 1
17 Evaluasi ADL 10 0 10 0
18 Transfer Internal 10 0 10 0

Bulan :April
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 8 2 7 3
2 Resume 9 1 6 4
3 General Consent 10 0 10 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 10 0 10 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 10 0 10 0
6 Pemberian Informasi 10 0 10 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 8 2 5 5
8 Assesment Perawat 9 1 8 2
9 Assesment Dokter 7 3 5 5
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 10 0 10 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 9 1 8 2
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 10 0 10 0
13 Pan EC 8 2 7 3
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 10 0 10 0
15 Lembar Pemberian Obat 10 0 10 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 9 1 8 2
17 Evaluasi ADL 10 0 10 0
18 Transfer Internal 10 0 10 0

Bulan :Mei
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 7 3 7 3
2 Resume 8 2 9 1
3 General Consent 10 0 10 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 10 0 10 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 10 0 10 0
6 Pemberian Informasi 10 0 10 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 8 2 5 5
8 Assesment Perawat 9 1 8 2
9 Assesment Dokter 7 3 5 5
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 10 0 10 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 9 1 8 2
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 10 0 10 0
13 Pan EC 8 2 7 3
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 10 0 10 0
15 Lembar Pemberian Obat 10 0 10 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 9 1 8 2
17 Evaluasi ADL 10 0 10 0
18 Transfer Internal 10 0 10 0

Bulan :Juni
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 9 1 8 2
2 Resume 8 2 9 1
3 General Consent 10 0 10 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 10 0 10 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 10 0 10 0
6 Pemberian Informasi 10 0 10 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 8 2 6 4
8 Assesment Perawat 9 1 9 1
9 Assesment Dokter 7 3 6 4
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 10 0 10 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 9 1 8 2
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 10 0 10 0
13 Pan EC 8 2 8 2
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 10 0 10 0
15 Lembar Pemberian Obat 10 0 10 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 9 1 8 2
17 Evaluasi ADL 10 0 10 0
18 Transfer Internal 10 0 10 0

Bulan :Juli
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 10 3 4 9
2 Resume 6 7 3 10
3 General Consent 13 0 13 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 13 0 13 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 13 0 13 0
6 Pemberian Informasi 13 0 13 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 6 7 3 10
8 Assesment Perawat 13 0 12 1
9 Assesment Dokter 11 2 6 7
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 13 0 13 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 12 1 12 1
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 13 0 12 1
13 Pan EC 13 0 13 0
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 13 0 13 0
15 Lembar Pemberian Obat 13 0 13 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 13 0 13 0
17 Evaluasi ADL 13 0 13 0
18 Transfer Internal 13 0 13 0

Bulan :Agustus
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 12 1 4 9
2 Resume 5 8 5 8
3 General Consent 13 0 13 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 13 0 13 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 13 0 13 0
6 Pemberian Informasi 13 0 13 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 8 5 4 9
 8 Assesment Perawat 13 0 12 1
9 Assesment Dokter 11 2 6 7
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 13 0 13 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 12 1 12 1
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 13 0 13 0
13 Pan EC 13 0 13 0
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 13 0 13 0
15 Lembar Pemberian Obat 13 0 13 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 13 0 13 0
17 Evaluasi ADL 13 0 13 0
18 Transfer Internal 13 0 13 0

Bulan :September
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 11 2 4 9
2 Resume 3 10 3 10
3 General Consent 13 0 13 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 13 0 13 0
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 13 0 13 0
6 Pemberian Informasi 13 0 13 0
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 8 5 4 9
8 Assesment Perawat 13 0 12 1
9 Assesment Dokter 11 2 6 7
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 13 0 13 0
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 12 1 11 2
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 13 0 12 1
13 Pan EC 13 0 13 0
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 13 0 13 0
15 Lembar Pemberian Obat 13 0 13 0
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 13 0 13 0
17 Evaluasi ADL 13 0 13 0
18 Transfer Internal 13 0 12 1

Bulan :Oktober
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 15 5 13 7
2 Resume 10 10 4 16
 3 General Consent 20 0 20 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 20 0 20 0
5 Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien 20 0 20 0
6 Permintaan Bimbingan Rohani 20 0 20 0
7 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 20 0 20 0
8 Pemberian Informasi 20 0 20 0
9 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 17 3 17 3
10 Assesment Perawat 16 4 16 4
11 Assesment Dokter 10 10 10 10
12 Formulir Catatan Asuhan Gizi 20 0 20 0
13 Rencana Asuhan Terpadu 15 5 15 5
14 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 20 0 20 0
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 20 0 20 0
16 Pan EC 20 0 20 0
17 Form A- Evaluasi Awal MPP (Case Manager) 0 20 0 20
18 Form B- Catatan Implementasi MPP (Case Manager) 0 20 0 20
19 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 20 0 20 0
20 Lembar Pemberian Obat 20 0 20 0
21 Evaluasi ADL 20 0 20 0
22 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 20 0 20 0
23 Transfer Internal 18 2 18 2
24 Serah Terima (Hand Over) Pasien antar unit 20 0 20 0
25 Catatan Menghubungi Keluarga 20 0 20 0

Bulan : November
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 17 3 12 8
2 Resume 13 7 13 7
3 General Consent 20 0 20 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 20 0 20 0
5 Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien 20 0 20 0
6 Permintaan Bimbingan Rohani 20 0 20 0
7 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 20 0 20 0
8 Pemberian Informasi 20 0 20 0
9 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 18 2 18 2
10 Assesment Perawat 16 4 16 4
11 Assesment Dokter 10 10 10 10
12 Formulir Catatan Asuhan Gizi 20 0 20 0
13 Rencana Asuhan Terpadu 15 5 15 5
14 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 20 0 20 0
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 20 0 20 0
16 Pan EC 20 0 20 0
 17 Form A- Evaluasi Awal MPP (Case Manager) 0 20 0 20
18 Form B- Catatan Implementasi MPP (Case Manager) 0 20 0 20
19 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 20 0 20 0
20 Lembar Pemberian Obat 20 0 20 0
21 Evaluasi ADL 20 0 20 0
22 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 20 0 20 0
23 Transfer Internal 18 2 18 2
24 Serah Terima (Hand Over) Pasien antar unit 20 0 20 0
25 Catatan Menghubungi Keluarga 20 0 20 0

Bulan : Desember
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 12 8 12 8
2 Resume 4 16 4 16
3 General Consent 20 0 20 0
4 Hak dan Kewajiban Pasien 20 0 20 0
5 Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien 20 0 20 0
6 Permintaan Bimbingan Rohani 20 0 20 0
7 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 20 0 20 0
8 Pemberian Informasi 20 0 20 0
9 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 15 5 15 5
10 Assesment Perawat 17 3 17 3
11 Assesment Dokter 15 5 15 5
12 Formulir Catatan Asuhan Gizi 20 0 20 0
13 Rencana Asuhan Terpadu 15 5 15 5
14 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 20 0 20 0
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 20 0 20 0
16 Pan EC 20 0 20 0
17 Form A- Evaluasi Awal MPP (Case Manager) 0 20 0 20
18 Form B- Catatan Implementasi MPP (Case Manager) 0 20 0 20
19 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 20 0 20 0
20 Lembar Pemberian Obat 20 0 20 0
21 Evaluasi ADL 20 0 20 0
22 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 20 0 20 0
23 Transfer Internal 20 0 20 0
24 Serah Terima (Hand Over) Pasien antar unit 20 0 20 0
25 Catatan Menghubungi Keluarga 20 0 20 0
 Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
9 1
10 0
10 0
9 1
10 0
7 3
10 0
10 0
7 3
10 0
9 1

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
8 2
10 0
9 1
9 1
10 0
9 1
10 0
10 0
9 1
9 1
 9 1

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
9 1
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
9 1
10 0
10 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
8 2
10 0
9 1
10 0
9 1
10 0
8 2
10 0
 10 0
9 1
10 0
10 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
8 2
10 0
9 1
10 0
9 1
10 0
8 2
10 0
10 0
9 1
10 0
10 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
9 1
10 0
9 1
10 0
 9 1
10 0
8 2
10 0
10 0
9 1
10 0
10 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
12 1
3 10
13 0
13 0
13 0
13 0
7 6
13 0
11 2
13 0
12 1
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
11 2
5 8
13 0
13 0
13 0
13 0
7 6
 13 0
11 2
13 0
12 1
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
11 2
3 10
13 0
13 0
13 0
13 0
7 6
13 0
11 2
13 0
12 1
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
15 5
4 16
 20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
17 3
16 4
10 10
20 0
15 5
20 0
20 0
20 0
0 20
0 20
20 0
20 0
20 0
20 0
18 2
20 0
20 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
20 0
13 7
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
18 2
16 4
10 10
20 0
15 5
20 0
20 0
20 0
 0 20
0 20
20 0
20 0
20 0
20 0
18 2
20 0
20 0

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
12 8
4 16
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
15 5
17 3
15 5
20 0
15 5
20 0
20 0
20 0
0 20
0 20
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
20 0
 Triwulan I
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 29 1 26 4
97% 3% 87% 3%
2 Resume 23 7 17 13
77% 13% 57% 43%
3 General Consent 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
4 Hak dan Kewajiban Pasien 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
6 Pemberian Informasi 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 30 0 12 18
100% 0% 40% 60%
8 Assesment Perawat 26 4 24 6
87% 13% 80% 20%
9 Assesment Dokter 16 14 8 22
54% 46% 26% 84%
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 29 1 25 5
97% 3% 83% 17%
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 25 5 25 5
83% 17% 83% 17%
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
13 Pan EC 24 6 24 6
80% 20% 80% 20%
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
15 Lembar Pemberian Obat 30 0 28 2
100% 0% 93% 7%
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 25 5 25 5
83% 17% 83% 17%
17 Evaluasi ADL 29 1 29 1
97% 3% 97% 3%
18 Transfer Internal 28 2 28 2
93% 7% 93% 7%
JUMLAH 494 46 451 89
91% 9% 84% 16%

Triwulan II
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 24 6 22 8
80% 20% 73% 17%
2 Resume 25 5 24 6
83% 17% 80% 20%
3 General Consent 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
4 Hak dan Kewajiban Pasien 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
6 Pemberian Informasi 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 24 6 16 14
80% 20% 53% 47%
8 Assesment Perawat 27 3 25 5
90% 10% 83% 17%
9 Assesment Dokter 21 9 16 14
70% 30% 53% 47%
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 27 3 24 6
90% 10% 80% 20%
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
13 Pan EC 24 6 22 8
80% 20% 73% 17%
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
15 Lembar Pemberian Obat 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 27 3 24 6
90% 10% 80% 20%
17 Evaluasi ADL 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
18 Transfer Internal 30 0 30 0
100% 0% 100% 0%
JUMLAH 499 41 473 67
92% 8% 88% 12%

Triwulan III
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 33 6 12 27
84% 16% 30% 70%
2 Resume 14 25 11 28
 35% 65% 28% 72%
3 General Consent 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
4 Hak dan Kewajiban Pasien 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
5 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
6 Pemberian Informasi 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
7 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 22 17 11 28
56% 44% 28% 72%
8 Assesment Perawat 39 0 36 3
100% 0% 92% 8%
9 Assesment Dokter 33 6 18 21
84% 16% 46% 54%
10 Formulir Catatan Asuhan Gizi 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
11 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 36 3 35 4
92% 8% 89% 11%
12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 39 0 37 2
100% 0% 94% 6%
13 Pan EC 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
14 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
15 Lembar Pemberian Obat 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
16 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
17 Evaluasi ADL 39 0 39 0
100% 0% 100% 0%
18 Transfer Internal 39 0 38 1
100% 0% 97% 3%
JUMLAH 645 57 588 114
92% 8% 84% 16%

Triwulan IV
Ketepatan waktu Kelengkapan
No Nama Formulir
ya tidak ya tidak
1 Ringkasan Masuk & Keluar 44 16 37 23
73% 27% 61% 49%
2 Resume 27 33 21 39
45% 55% 35% 65%
3 General Consent 60 0 60 0
 100% 0% 100% 0%
4 Hak dan Kewajiban Pasien 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
5 Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
6 Permintaan Bimbingan Rohani 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
7 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran : ECT 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
8 Pemberian Informasi 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
9 Surat Pernyataan DPJP/Pengalihan DPJP 50 10 50 10
83% 17% 83% 17%
10 Assesment Perawat 49 11 49 11
82% 18% 82% 18%
11 Assesment Dokter 35 25 35 25
58% 42% 58% 42%
12 Formulir Catatan Asuhan Gizi 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
13 Rencana Asuhan Terpadu 45 15 45 15
75% 25% 75% 25%
14 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
16 Pan EC 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
17 Form A- Evaluasi Awal MPP (Case Manager) 0 60 0 60
0% 100% 0% 100%
18 Form B- Catatan Implementasi MPP (Case Manager) 0 60 0 60
0% 100% 0% 100%
19 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Keperawatan 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
20 Lembar Pemberian Obat 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
21 Evaluasi ADL 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
22 Penilaian Resiko Jatuh Edmonson 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
23 Transfer Internal 56 4 56 4
93% 7% 93% 7%
24 Serah Terima (Hand Over) Pasien antar unit 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
25 Catatan Menghubungi Keluarga 60 0 60 0
100% 0% 100% 0%
JUMLAH 1266 234 1253 247
84% 16% 83% 17%
 Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
29 1
97% 3%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
27 3
90% 10%
30 0
100% 0%
29 1
97% 3%
28 2
93% 7%
30 0
100% 0%
26 4
80% 20%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
25 5
83% 17%
29 1
97% 3%
28 2
93% 7%
521 19
96% 4%

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
 30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
25 5
83% 17%
30 0
100% 0%
27 3
90% 10%
30 0
100% 0%
27 3
90% 10%
30 0
100% 0%
24 6
80% 20%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0%
27 3
90% 10%
30 0
100% 0%
30 0
100% 0% 540
520 20
96% 4%

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
34 5
87% 13%
11 28
 28% 72%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
21 18
53% 47%
39 0
100% 0%
33 6
84% 16%
39 0
100% 0%
36 3
92% 8%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
39 0
100% 0%
642 60
91% 9%

Keterbacaan
terbaca tidak terbaca
47 13
78% 22%
21 39
35% 65%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
50 10
83% 17%
49 11
82% 18%
35 25
58% 42%
60 0
100% 0%
45 15
75% 25%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
0 60
0% 100%
0 60
0% 100%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
56 4
93% 7%
60 0
100% 0%
60 0
100% 0%
1263 237
84% 16%