PERSIAPAN PELAYANAN GIGI

:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman
Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1.Pengertian 1. Persiapan Pelayanan Gigi adalah Persiapan sebelum

pelayanan dimulai di Klinik gigi.
2. Pelaksana persiapan pelayanan adalah perawat gigi yang
bertugas di Klinik gigi.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persiapan
pelayanan gigi
3.Kebijakan
4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 /
MENKES / 62 / 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Gigi
5.Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas mengecek kebersihan yang meliputi kerapian dan
kesiapan ruangan
2. Petugas mengecek kran kompresor susah dalam kondisi
tertutup
3. Petugas mengecek air pada water tank
4. Petugas mengecek kabel dental unit dan
menyambungkannya ke stop kontak
5. Petugas memasangkan kompresor ke stop kontak
6. Petugas mengecek tombol on/off dental unit
7. Petugas mengecek tombol switch on lampu dental unit
8. Petugas mengecek tombol naik turun dental unit
9. Petugas mengecek handpiece
10.Petugas mengecek kelancaran air pada cuspidor ( suction )
11.Petugas menyiapkan gelas kumur
12.Petugas menyiapkan alat diagnostik set
13. Petugas mengecek instrumen pencabutan, penumpatan,
scaling, dan memastikan alat dalam keadaan steril
14.Petugas mengecek kelengkapan obat dan BMHP
15.Petugas mengecek tempat sampah medis dan non medis
plastik
16. Petugas mengecek kelengkapan administrasi : buku
register, daftar tarif perda, blangko inform consen buku
bantu dan alat tulis
6.Unit terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Pelayanan Obat
7.Diagram alir
 PEMAKAIAN DENTAL UNIT
:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman
Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pemakaian Dental Unit adalah tahapan cara-cara pengoperasian

Dental Unit sesuai dengan prosedur yang benar
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pemakaian
Dental Unit
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas menutup kran kompresor yang masih terbuka.
langkah 2. Petugas menghubungkan kabel kompresor pada stop kontak(
sumber daya listrik ).
3. Petugas memeriksa volume air pada water tank, jika air
tinggal ¼ botol tambahkan dengan air bersih.
4. Petugas mengecek air yang keluar pada cuspidor.
5. Petugas mengecek switch lampu.
6. Petugas mengecek handpiece dan contra angel pada
tempatnya, putarannya serta airnya
7. Setelah selesai pelayanan petugas mencabut stop kontak dan
kran kompresor dibuka, biarkan angin keluar sampai habis
(kosong).
8. Petugas melepas bur dari handpiece, membersihkan dengan
sikat dan mensterilkan.
9. Petugas membersihkan glass spitton dengan sikat dan cairan
desinfektan.
10. Petugas membersihkan semua bagian Dental Unit dengan lap
bersih dan kering.
11. Petugas mematikan (off) saklar power pada Dental Unit.
12. Petugas mengamankan foot switch pada tempatnya.
6. Unit terkait

7. Diagram alir
 PENCABUTAN GIGI DENGAN CHLOR
ETHYL
:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman
Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pencabutan Gigi Dengan Chlor Ethyl adalah tindakan

pencanbutan atau menghilangkan gigi yang tidak berguna /
berfungsi dengan anestesi topikal chlor ethyl.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pencabutan
gigi dengan chlor ethyl
3. Kebijakan
4. Referensi Ilmu Kedokteran Gigi Anak,2008, Bagian IKGA FKG UGM
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokan identitas pasien yang dipanggil ( nama,
umur, alamat, KK )
3. Petugas menanyakan keluhan pasien utama datang ke
puskesmas
4. Petugas menanyakan kondisi klinis yang dialami pasien
5. Petugas menanyakan kondisi umum pasien dan riwayat
medis.
6. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
7. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
8. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
9. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
10. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya pencabutan(komunikasi
terapuetik) serta resiko dan efek samping yang mungkin
terjadi sesudah tindakan dilakukan
11. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
12. Petugas melakukan pengukuran tekanan darah dan
menanyakan riwayat penyakit sistemik untuk pasien dewasa
13. Petugas menyemprotkan chlor ethyl pada kapas bersih
sampai basah, dan mejauhkan dari mata.
14. Petugas menunggu sampai kapas chlor ethyl mengkristal dan
segera menempelkan pada gusi disekitar gigi yang akan
dicabut
15. Petugas memilih alat pencabutan gigi yang sesuai
16. Petugas meletakkan alat pencabutan pada gigi yang akan
dicabut daan melakukannya pencabutan dengan segera dan
cepat
17. Petugas meletakkan tampon yang sudah diberi yodium
povidon pada luka bekas cabutan
 18. Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
19. Petugas mengintruksikan pada pasien atau pengantar
( khusus pasien anak ) agar tampon tetap digigit selama 10 –
30 menit, jangan banyak kumur-kumur dan makan minum
yang dingin agar darah cepat membeku.
20. Petugas memberikan resep obat pasca pencabutan dan
mempersilakan pasien mengambil di pelayanan obat.
21. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
22. Petugas membersihkan daerah kerja.
23. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya
6. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Pelayanan Obat
7. Diagram alir

PEMBERSIHAN KARANG GIGI

 :
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pembersihan karang gigi adalah tindakan

pembuangan karang gigi atau lapisan keras yan menempel pada
permukaan gigi ( scaling )
Karang gigi merupakan kumpulan plak termineralisasi yang
menempel pada permukaan gigi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembersihan
karang gigi
3. Kebijakan Instrumentasi dan Biopatologi Jaringan Periodontal, FKG UGM
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
3. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
5. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya pemberihan karang gigi
(komunikasi terapuetik) serta resiko dan efek samping yang
mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
6. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
7. Petugas mempersiapkan alat scaling
8. Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur
9. Petugas mengolesi daerah / regio gigi yang akan di scaling
dengan betadine solution/yod povidon.
10.Petugas melakukan tindakan scaling dengan hati-hati
11.Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur
12.Petugas melakukan brushing dengan pasta gigi yang
dicampur fletser pada gigi yang telah dibersihkan
18.Petugas melakukan massase gingiva yang terbuka dengan
kapas yang telah diberi yod povidon
19.Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
20.Petugas mengintruksikan pada pasien untuk menjaga
kebersihan gigi dan mulut serta kontrol gigi tiap 6 bulan
sekali.
21. Petugas memberikan resep obat pasca tindakan pembersihan
karang gigi dan mempersilakan pasien mengambil di
pelayanan obat
22. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
 23. Petugas membersihkan daerah kerja.
24. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mnsterilkannya

6. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran

2. Pelayanan Obat
7. Diagram alir

PEMELIHARAAN DENTAL UNIT

:
No. Dokumen
 :
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pemeliharaan Dental Unit merupakan prosedur yang berisi

tentang tahap-tahap cara pemeliharaan dental unit
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeliharaan
Dental Unit.

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas menghidupkan kompresor sebelum dipakai
2. Petugas mengecek contra angle, air syringe, water
syringe, saction, tempat air, tombol pengatur posisi
pasien dan lampu
3. Petugas membersihkan bur dengan alkohol setelah
dipakai
4. Petugas membuang sisa angin dalam kompresor setelah
Dental Unit selesai dipakai.
5. Petugas mencabut stop kontak
6. Petugas mengisi tabung penampungan air pada Dental
Unit jika sudah kosong / habis
7. Petugas memberi / mengolesi minyak pada contra angle
2 kali dalam seminggu
8. Petugas melakukan service 2 kali dalam 1 tahun atau
jika perlu

6. Unit terkait
7. Diagram alir

ANAMNESIS PASIEN GIGI

 :
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Anamnesa Pasien Gigi adalah wawancara antara petugas dan

pasien gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Anamnesa
Pasien

3. Kebijakan
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokan identitas pasien yang dipanggil ( nama,
umur, alamat, KK )
3. Petugas menanyakan keluhan utama pasien datang ke
Puskesmas dimana lokasi gigi yang sakit ( lokal/ menyebar ),
sejak kapan dirasakan, sudah pernah diobati atau belum
4. Petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan umum
pasien seperti Jantung, Gula darah, Darah tinggi, kehamilan,
Asma, Tbc ( paru ), komplikasi / alergi obat yang pernah
dialami

6. Unit terkait
7. Diagram alir

TUMPATAN SEMENTARA
:
No. Dokumen
 :
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Tumpatan Sementara adalah Tumpatan yang dilakukan sebelum

melakukan tumpatan tetap

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tumpatan

sementara

3. Kebijakan

4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.

5. Prosedur/ Langkah- langkah
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
1. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
3. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
5. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya tumpatan sementara
(komunikasi terapuetik) serta resiko dan efek samping yang
mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
6. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
7. Petugas memulai tindakan membuang jaringan nekrotik
dengan ekscavator
8. Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur sesuai
dengan klasifikasi tumpatan
9. Petugas melakukan sterilisasi kavitas
10.Petugas memberikan obat( eugenol+kapas) sebagai relief of
pain ( penghilang nyeri )
11. Petugas melakukan tumpatan sementara / menutup kavitas
dengan menggunakan caviton
12.Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
13.Petugas memberikan instruksi pasca penumpatan pada
pasien:
a. Gigi yang ditumpat tidak boleh digunakan untuk makan
selama 1jam
b. Hati-hati dalam menyikat gigi pada gigi yang ditumpat
c. Setelah 3 hari kembali ke puskesmas untuk dilakukan
penumpatan tetap
 14. Petugas memberikan resep obat pasca tindakan penumpatan
sementara dan mempersilakan pasien mengambil di
pelayanan obat
15. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
16. Petugas membersihkan daerah kerja.
17. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya
6. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Pelayanan Obat
7. Diagram alir
 PEMERIKSAAN PASIEN GIGI
:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman
Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pemeriksaan Pasien Gigi adalah suatu tindakan yang dilakukan

untuk mengetahui kondisi kesehatan gigi dan mulut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pemeriksaan Pasien
Gigi
3. Kebijakan
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi.
2. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral ( pipi, bibir,
kelenjar limfe )
3. Petugas melakukan pemeriksaan intra oral (gigi , lidah,
mucosa pipi , langit-langit keras , dasar mulut )
4. Pemeriksaan penunjang ( laboratorium )

6. Unit terkait
7. Diagram alir

TUMPATAN TETAP
 :
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Tumpatan Tetap adalah suatu tindakan untuk menutup kavitas

dengan menggunakan bahan tumpatan tetap
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Tumpatan Tetap
3. Kebijakan
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
3. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
5. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya tumpatan sementara
(komunikasi terapuetik) serta resiko dan efek samping yang
mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
6. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
7. Petugas memulai tindakan membuang jaringan nekrotik
dengan ekscavator
8. Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur sesuai
dengan klasifikasi tumpatan
9. Petugas melakukan sterilisasi kavitas
10. Petugas melakukan tumpatan tetap / menutup kavitas dengan
menggunakan bahan Glass Ionomer
11. Petugas mengecek oklusi dengan menyuruh pasien untuk
menggigit-gigit
12. Petugas mengoleskan vaselin
13. Petugas menghaluskan tumpatan
18. Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
19. Petugas memberikan instruksi pasca penumpatan pada
pasien:
a. Gigi yang ditumpat tidak boleh digunakan untuk
makan selama 1jam
b. Hati-hati dalam menyikat gigi pada gigi yang
ditumpat
20. Petugas memberikan resep obat pasca tindakan penumpatan
sementara dan mempersilakan pasien mengambil di
pelayanan obat
21. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
 pasien
22. Petugas membersihkan daerah kerja.
23. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya
6. Unit terkait
7. Diagram alir
 KEGIATAN SIKAT GIGI MASSAL PADA
ANAK SEKOLAH DASAR
:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman
Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Kegiatan Sikat Gigi Massal adalah Kegiatan memberikan

pengertian kepada siswa agar memahami bagaimana prosedur
menggosok gigi yang benar, meliputi waktu, frekuensi, dan cara
menggosok gigi secara berkesinambungan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Kegiatan Sikat
Gigi Massal Pada Anak Sekolah Dasar
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah Tahap Persiapan
1. Petugas membuat rencana kegiatan
2. Petugas membuat jadwal pelaksanaan kegiatan
3. Petugas memberitahukan ke sasaran tentang jadwal
kegiatan, tujuan kegiatan, dan tahapan kegiatan
4. Petugas menyiapkan Surat Tugas
5. Petugas menyiapkan peralaatan dan perlengkapan
pendukung kegiatan yaitu sikaat gigi, pasta gigi,
dan model gigi ( sebagai alat peaga penyuluhan )
Tahap Pelaksanaan
6. Petugas memperagakan cara menyikat gigi yang
baik dan benar kemudian praktek secara bersama-
sama dengan siswa
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan
8. Petugas membuat laporan hasil
9. Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas

10. Unit terkait Tim Penjaringan

Petugas UKGS
11. Diagram alir

PENUTUPAN PELAYANAN
 :
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Penyimpanan Alat Medis adalah kegiatan menyimpan alat-alat

medis yang sudah disterilkan untuk digunakan kembali pada saat
pelayanan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Penyimpanan
Alat Medis
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas mengecek apakah alat dalam keadaan steril
2. Petugas mempersiapkan bak intrumen untuk tempat
penyimpanan alat
3. Petugas merendam korentang dengan alkohol
4. Petugas mengambil alat yang sudah disterilkan dari
sterilisator
5. Petugas memasukkan alat yang sudah disterilkan ke bak
instrument
6. Petugas menulis label tanggal sterilisasi pada bak
tempat alat yang disterilkan
7. Petugas menyimpan bak instrumen ke lemari
penyimpanan
8. Petugas menutup lemari penyimpanan
9. Petugas merapikan ruangan
6. Unit terkait
7. Diagram alir

ANASTESI BLOK MANDIBULA

No. Dokumen :
 SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Anastesi Blok Mandibula adalah suatu teknik anestesi lokal,

dimana larutan anestesi dideponir pada cabang utama syaraf
yaitu Nervus Alveolar Inferior dan Nervus Lingualis. Teknik
tersebut untuk meghilangkan atau mengurangi rasa sensasi pada
bagian tubuh tertentu untuk menghambat konduksi rangsang
saraf (nyeri)

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Anestesi Blok

Mandibula
3. Kebijakan
4. Referensi Purwanto. (1999). Petunjuk Praktis praktis Anastesi local.
Jakarta: BukuKedokteran EGC

5. Prosedur/ Langkah- 1. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan ukur vital sign
langkah serta penandatanganan persetujuan tindakan medis atau
Inform consent
2. Mencuci tangan dan memakai APD
3. Persiapan alat dan bahan. Siapkan alat suntik yang telah
diisi larutan anestesi tanpa ada gelembung udara
4. Mengatur posisi pasien dan posisi operator
5. Dengan jari telunjuk lakukan perabaan pada muccobukal
fold diteruskan sampai pada linea oblique externa dan batas
anterior ramus ascendus
6. Oleskan bahan antiseptik (povidone iodine) pada bagian
mukosa yang akan diinsersikan jarum anastesi.
7. Dari cekungan terdalam ramus tersebut kira-kira setinggi
sulcus mandibularis, insersikan jarum injeksi dengan posisi
pertama dari arah kontra lateral antara premolar satu dan
premolar dua rahang bawah tepat dipertengahan kuku
telunjuk kiri dan dorong sampai menyentuh tulang.
8. Tariklah jarum sedikit, kemudian posisi kedua arah jarum
diubah hingga sejajar atau ipsilateral dengan dataran
oklusal pada sisi yang akan dianastesi kemudian insersikan
jarum ke arah posterior melewati linea oblique interna
9. Ubahlah syringe ke posisi ketiga ke arah semula atau arah
jarum suntik dari sentral incisivus rahang bawah kemudian
dorong lebih masuk hingga ujung jarum menyentuh tulang.
Lakukan aspirasi dan bila (-) aman tidak masuk darah maka
 deponir larutan anastetikum sebanyak 1 – 1,5 ml dengan
pelan-pelan.
10. Untuk anastesi nervus lingualis, jarum ditarik dengan
pelan-pelan hingga jarum yang masih masuk ke dalam
jaringan kira-kira tersisa sepanjang 1 cm kemudian aspirasi
lagi bila (-) dideponir sisa larutan anastetikum lokal
sebnayak 0,5 ml dengan pelan-pelan
11. Efek anastesi terasa dari beberapa detik sampai 10 menit.
6. Unit terkait
7. Diagram alir

ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
 SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Anestesi Infiltrasi adalah suatu teknik anestesi local dimana

larutan anestesi dideponir pada daerah yang akan dilakukan
pencabutan gigi atau bedah minor dimana larutan ini akan
mencapai terminal dan ujung-ujung syaraf hingga daerah
tersebut mengalami mati rasa.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Anestesi
Infiltrasi
3. Kebijakan
4. Referensi Purwanto. (1999). PetunjukPraktispraktisAnastesi local. Jakarta:
BukuKedokteran EGC

5. Prosedur/ Langkah- 1. Menjelaskan prosedur kepada pasien dan ukur vital sign serta
langkah penandatanganan persetujuan tindakan medis atau Inform
consent
2. Mencuci tangan dan memakai APD
3. Persiapan alat dan bahan. Siapkan alat suntik yang telah diisi
larutan anestesi tanpa ada gelembung udara
4. Mengatur posisi pasien dan posisi operator
5. Oleskan bahan antiseptik (povidone iodine) pada bagian
mukosa yang akan diinsersikan jarum anastesi.
6. Insersikan jarum suntik pada lipatan mukobukal/mukolabial
dan kemudian menempel pada tulang.
7. Diaspirasi, kalau (-). suntikkan 1,5 cc larutan anastesi
8. Alat suntik di arahkan kedaerah palatal/lingual daerah yang
akan disuntik,
9. Diaspirasi, kalau (-). suntikkan 0,3 cc larutan anastesi
10. Kemudian jarum dicabut. Suntikan selesai

6. Unit terkait
7. Diagram alir

PENCABUTAN GIGI TETAP / PERMANEN

No. Dokumen :
Tanggal terbit :
 SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Prosedur ini berisi tahap-tahap tindakan pencabutan gigi

permanen dengan blok anestesi atau infiltrasi .
2. Tujuan Menghilangkan gigi yang tidak berguna atau gigi sumber infeksi.
3. Kebijakan Berlaku untuk semua pasien di BP Gigi yang memerlukan
pencabutan gigi permanen dengan blok anestesi dan atau
infiltrasi.
4. Referensi 1. Adyatmaka, Andreas 1998. Tata kerja Pelayanan Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut . Depkes RI.
2. Endrajana, 1995. Exodontia, Laboratorium Bedah Mulut,
Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Airlangga
3. Prosedur Pelayanan Poli Gigi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
1. Anamnesa
 Menanyakan apakah gigi terasa sakit jika untuk
mengunyah, goyah atau gusi bengkak.
 Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya jika ada.
Untuk pasien paska premedikasi ditanyakan apakah obat
yang diberikan sudah diminum sampai habis.
 Apakah ada riwayat penyakit sistemik yang
diderita,riwayat alergi,kehamilan serta komplikasi
pencabutan yang pernah dialami.
 Menanyakan kondisi umum pasien: semalam tidur
cukup, sudah sarapan, tidak pusing.

2. Pemeriksaan Klinis
 Gigi mati atau sisa akar dengan perkusi(-) palpasi(-)
 KU baik

3. Diagnosa
 Gangren pulpa / Nekrosis pulpa
 Radixes

4. Terapi
 Jelaskan pada pasien mengenai jalannya pencabutan dan
resiko komplikasi fraktur apabila gigi ada kelainan.
  Lakukan pengukuran tekanan darah (Cek vital sign)
 Persetujuan tindakan/inform counsen.
 Pemilihan anaestesi. Isikan spuit injeksi dengan obat
anaestesi.
 Intruksikan pasien untuk berkumur. Daerah yang akan
dianestesi olesi dengan povidone iodine.
 Lakukan anaestesi: Blok anaestesi untuk gigi posterior
rahang bawah, infiltrasi anaestesi untuk gigi anterior
rahang atas dan gigi anterior rahang bawah.
 Setelah ada tanda teranaestesi lakukan separasi dan
longgarkan soket gigi dengan sonde atau ekskavator dan
kearah sisi mesial dan distal dengan bein. Letakkan
blade tang sejauh mungkin sepanjang permukaan
akar.
 Fiksasi tulang alveolar sekitar gigi yang akan dicabut
dengan tangan kiri. Gerakkan tang kearah bucco
lingual atau labiopalatal, bila gigi sudah terasa goyang
lakukan rotasi sambil ditarik keluar soketnya.
 Setelah pencabutan intruksikan pasien untuk sedikit
berkumur. Apabila ada tulang yang tajam lakukan
pemotongan atau haluskan. Massase atau pemijatan
pada soket dengan kapas yang telah diberi betadine/yod.
Beri tampon pada luka bekas pencabutan. Intruksi
untuk menggigit tampon selama 1jam.
 Pasien dianjurkan untuk jangan sering berkumur dan
meludah, jangan menghisap daerah bekas pencabutan,
dianjurkan minum makan yg dingin-dingin jangan yg
panas-panas, jangan memainkan luka dengan lidah serta
hindari merokok dan mengunyah permen karet.
 Berikan antibiotik dan analgetik serta anti inflamasi bila
perlu Pemberian antibiotik dengan dosis yang ade kuat
untuk jangka waktu 5 hari.

6. Unit terkait
7. Diagram alir

PENATALAKSANAAN DRY SOCKET

No. Dokumen :
Tanggal terbit :
 SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Penata laksanaan Dry Socket adalah suatu kondisi infeksi pada
alveolus yang disebabkan oleh invasi bakteri, dimana beku darah
gagal terbentuk.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi Dokter Gigi dan Perawat Gigi dalam
menanggulangi kasus dry socket setelah pencabutan.
Pelaksanaan Dry socket (alveolitis) harus mengikuti langkah-
langkah yang tetuang dalam SPO.
3. Kebijakan
4. Referensi Pedoman Paket dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas Tahun 2012
Keputusan Mentri Kesehatan RI. No. HK.02.02/62/2015
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Alat
a. Sonde
b. Excavator
c. Pinset
d. Kaca mulut
2. Bahan
a. Povidon
b. Lidocain
c. Tampon kassa
d. Larutan saline
e. Cotton Roll

1. Kunjungan I
a. Petugas melakukan irigasi tulang alveolar yang terbuka
dengan larutan saline,
b. Petugas melakukan palpasi dengan hati-hati
menggunakan kapas untuk menentukan sensitivitas,
c. Petugas melakukan anestesi lokal (bila pasien merasa
kesakitan pada waktu palpasi),
d. Petugas melakukan kuretase ringan bila diperlukan,
e. Petugas memasukkan pembalut obat-obatan yang
dibungkus kassa kedalam alveolus,
f. Petugas memberi resep analgetik,
g. Petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol.

2. Kunjungan ke II dan seterusnya

a. Petugas membuka pembalut,
b. Petugas mengirigasi kembali dan memeriksa keadaan
 alveolus
c. Petugas memasukkan pembalut obat yang dibungkus
kassa ke dalam alveolus,
d. Bila terlihat pus atau nanah, petugas memberi resep
antibiotik.
e. Petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol setiap
hari.

3. Kunjungan ke III
Petugas merujuk ke rumah sakit bila dalam 10 hari tidak ada
perbaikan

6. Unit terkait
7. Diagram alir
 :
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Tanda Tangan:
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
7. Diagram alir