Anda di halaman 1dari 47

PERSIAPAN PELAYANAN GIGI

:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
No. Revisi
SOP Tgl. Mulai Berlaku :

:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1.Pengertian a. Persiapan Pelayanan Gigi adalah Persiapan sebelum


pelayanan dimulai di Klinik gigi.
b. Pelaksana persiapan pelayanan adalah perawat gigi yang
bertugas di Klinik gigi.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persiapan
pelayanan gigi
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 /
MENKES / 62 / 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Gigi
5.Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas mengecek kebersihan yang meliputi kerapian dan
kesiapan ruangan
b. Petugas mengecek kran kompresor susah dalam kondisi
tertutup
c. Petugas mengecek air pada water tank
d. Petugas mengecek kabel dental unit dan
menyambungkannya ke stop kontak
e. Petugas memasangkan kompresor ke stop kontak
f. Petugas mengecek tombol on/off dental unit
g. Petugas mengecek tombol switch on lampu dental unit
h. Petugas mengecek tombol naik turun dental unit
i. Petugas mengecek handpiece
j. Petugas mengecek kelancaran air pada cuspidor ( suction )
k. Petugas menyiapkan gelas kumur
l. Petugas menyiapkan alat diagnostik set
m. Petugas mengecek instrumen pencabutan, penumpatan,
scaling, dan memastikan alat dalam keadaan steril
n. Petugas mengecek kelengkapan obat dan BMHP
o. Petugas mengecek tempat sampah medis dan non medis
plastik
p. Petugas mengecek kelengkapan administrasi : buku register,
daftar tarif perda, blangko inform consen buku bantu dan
alat tulis
6.Unit terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Pelayanan Obat
7.Diagram alir
PERSIAPAN PELAYANAN GIGI
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas mengecek kebersihan yang meliputi kerapian dan kesiapan
1
ruangan?
2 Apakah Petugas mengecek air pada water tank?
3 Apakah Petugas mengecek kran kompresor susah dalam kondisi tertutup?
Apakah Petugas mengecek kabel dental unit dan menyambungkannya ke
4
stop kontak?
5 Apakah Petugas memasangkan kompresor ke stop kontak?
6 Apakah Petugas mengecek tombol on/off dental unit?
7 Apakah Petugas mengecek tombol switch on lampu dental unit?
8 Apakah Petugas mengecek tombol naik turun dental unit?
9 Apakah Petugas mengecek handpiece?
10 Apakah Petugas mengecek kelancaran air pada cuspidor (suction )?
11 Apakah Petugas menyiapkan gelas kumur?
12 Apakah Petugas menyiapkan alat diagnostik set?
Apakah Petugas mengecek instrumen pencabutan, penumpatan, scaling,
13
dan memastikan alat dalam keadaan steril?
14 Apakah Petugas mengecek kelengkapan obat dan BMHP?
15 Apakah Petugas mengecek tempat sampah medis dan non medis plastik?
16 Apakah Petugas mengecek kelengkapan administrasi : buku register, daftar
tarif perda, blangko inform consen buku bantu dan alat tulis?

CR :........................................................%
............................................
Pelaksana/ Auditor

(..................................)

PEMAKAIAN DENTAL UNIT


:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
SOP :
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pemakaian Dental Unit adalah tahapan cara-cara pengoperasian


Dental Unit sesuai dengan prosedur yang benar
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pemakaian
Dental Unit
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Tata Cara Kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Di Puskesmas, Depkes RI, 1995
5. Prosedur/ Langkah- a. Petugas menutup kran kompresor yang masih terbuka.
langkah b. Petugas menghubungkan kabel kompresor pada stop
kontak( sumber daya listrik ).
c. Petugas memeriksa volume air pada water tank, jika air
tinggal ¼ botol tambahkan dengan air bersih.
d. Petugas mengecek air yang keluar pada cuspidor.
e. Petugas mengecek switch lampu.
f. Petugas mengecek handpiece dan contra angel pada
tempatnya, putarannya serta airnya
g. Setelah selesai pelayanan petugas mencabut stop kontak
dan kran kompresor dibuka, biarkan angin keluar sampai
habis (kosong).
h. Petugas melepas bur dari handpiece, membersihkan dengan
sikat dan mensterilkan.
i. Petugas membersihkan glass spitton dengan sikat dan
cairan desinfektan.
j. Petugas membersihkan semua bagian Dental Unit dengan
lap bersih dan kering.
k. Petugas mematikan (off) saklar power pada Dental Unit.
l. Petugas mengamankan foot switch pada tempatnya.
6. Unit terkait

7. Diagram alir

PEMAKAIAN DENTAL UNIT


No. Dokumen :
Tanggalterbit :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas menutup kran kompresor yang masih terbuka.
2. Apakah Petugas menghubungkan kabel kompresor pada stop
kontak( sumber daya listrik ).
3. Apakah Petugas memeriksa volume air pada water tank, jika air tinggal ¼
botol tambahkan dengan air bersih.
4. Apakah Petugas mengecek air yang keluar pada cuspidor.
5. Apakah Petugas mengecek switch lampu.
6. Apakah Petugas mengecek handpiece dan contra angel pada tempatnya,
putarannya serta airnya
7. Apakah setelah selesai pelayanan petugas mencabut stop kontak dan kran
kompresor dibuka, biarkan angin keluar sampai habis (kosong).
Apakah Petugas melepas bur dari handpiece, membersihkan dengan sikat
8. dan mensterilkan.
Apakah Petugas membersihkan glass spitton dengan sikat dan cairan
9. desinfektan.
Apakah Petugas membersihkan semua bagian Dental Unit dengan lap bersih
10. dan kering.
Apakah Petugas mematikan (off) saklar power pada Dental Unit.
11. Apakah Petugas mengamankan foot switch pada tempatnya.
12.

CR :........................................................%
............................................
Pelaksana/ Auditor

(..................................)

PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPICAL


ANESTESI
:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
No. Revisi
SOP Tgl. Mulai Berlaku :

:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
1. Pengertian Pencabutan Gigi Dengan Topical Anestesi adalah tindakan
pencanbutan atau menghilangkan gigi yang tidak berguna /
berfungsi dengan topikal anestesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pencabutan
gigi dengan topikal anestesi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 /
MENKES / 62 / 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Gigi
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
b. Petugas mencocokan identitas pasien yang dipanggil ( nama,
umur, alamat, KK )
c. Petugas menanyakan keluhan pasien utama datang ke
puskesmas
d. Petugas menanyakan kondisi klinis yang dialami pasien
e. Petugas menanyakan kondisi umum pasien dan riwayat
medis.
f. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
g. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
h. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
i. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
j. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya pencabutan(komunikasi
terapuetik) serta resiko dan efek samping yang mungkin
terjadi sesudah tindakan dilakukan
k. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
l. Petugas melakukan pengukuran tekanan darah dan
menanyakan riwayat penyakit sistemik untuk pasien dewasa
m. Petugas mengaplikasikan bahan anestesi topikal pada kapas
bersih sampai basah, dan mejauhkan dari mata.
n. Petugas menempelkan pada gusi disekitar gigi yang akan
dicabut
o. Petugas memilih alat pencabutan gigi yang sesuai
PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPICAL
ANESTESI
:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
SOP No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
p. Petugas meletakkan alat pencabutan pada gigi yang akan
dicabut dan melakukan pencabutan dengan segera serta
cepat
q. Petugas meletakkan tampon yang sudah diberi iodium
povidon pada luka bekas cabutan
r. Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
s. Petugas mengintruksikan pada pasien atau pengantar
( khusus pasien anak ) agar tampon tetap digigit selama 10 –
30 menit, jangan banyak kumur-kumur dan makan minum
yang dingin agar darah cepat membeku.
t. Petugas memberikan resep obat pasca pencabutan dan
mempersilakan pasien mengambil di pelayanan obat.
u. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
v. Petugas membersihkan daerah kerja.
w. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya
6. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Pelayanan Obat
7. Diagram alir
PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPICAL
ANESTESI
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh : dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Apakah Petugas mencocokan identitas pasien yang dipanggil ( nama, umur,
2
alamat, KK )
3 Apakah Petugas menanyakan keluhan pasien utama datang ke puskesmas
4 Apakah Petugas menanyakan kondisi klinis yang dialami pasien
5 Apakah Petugas menanyakan kondisi umum pasien dan riwayat medis.
Apakah Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan gigi
6
untuk diperiksa secara klinis
Apakah Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat perlindungan diri (
7
masker , handscoen )
8 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
9 Apakah Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan klinis
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan
10 dilakukan atau jalannya pencabutan(komunikasi terapuetik) serta resiko dan
efek samping yang mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan
Apakah Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan / inform
11
counsen
Apakah Petugas melakukan pengukuran tekanan darah dan menanyakan
12
riwayat penyakit sistemik untuk pasien dewasa
Apakah Petugas mengaplikasikan bahan anestesi topikal pada kapas bersih
13
sampai basah, dan mejauhkan dari mata.
14 Apakah Petugas menempelkan pada gusi disekitar gigi yang akan dicabut
15 Apakah Petugas memilih alat pencabutan gigi yang sesuai
Apakah Petugas meletakkan alat pencabutan pada gigi yang akan dicabut
16
dan melakukan pencabutan dengan segera dan cepat
Apakah Petugas meletakkan tampon yang sudah diberi iodium povidon
17
pada luka bekas cabutan
18 Apakah Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene sanitasi)
Apakah Petugas mengintruksikan pada pasien atau pengantar ( khusus
pasien anak ) agar tampon tetap digigit selama 10 – 30 menit, jangan
19
banyak kumur-kumur dan makan minum yang dingin agar darah cepat
membeku.
PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPICAL
ANESTESI
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :
Ditetapkan oleh : dr. Budi Darmoyo, M.Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas memberikan resep obat pasca pencabutan dan
20
mempersilakan pasien mengambil di pelayanan obat.
21 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status pasien
22 Apakah Petugas membersihkan daerah kerja
23 Apakah Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya

PEMBERSIHAN KARANG GIGI


:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
1. Pengertian Pembersihan karang gigi adalah tindakan pembuangan karang
gigi atau lapisan keras yan menempel pada permukaan gigi
( scaling )
Karang gigi merupakan kumpulan plak termineralisasi yang
menempel pada permukaan gigi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembersihan
karang gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Tata Cara Kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Di Puskesmas, Depkes RI, 1995
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
b. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
c. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
d. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
e. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya pemberihan karang gigi
(komunikasi terapuetik) serta resiko dan efek samping yang
mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
f. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
g. Petugas mempersiapkan alat scaling
h. Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur
i. Petugas mengolesi daerah / regio gigi yang akan di scaling
dengan betadine solution/yod povidon.
j. Petugas melakukan tindakan scaling dengan hati-hati per
kwadran
k. Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur
l. Petugas melakukan brushing dan pemolesan pada gigi yang
telah dibersihkan
m. Petugas melakukan massase gingiva yang terbuka dengan
kapas yang telah diberi yod povidon
n. Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene

PEMBERSIHAN KARANG GIGI


:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
No. Revisi
SOP Tgl. Mulai Berlaku :

:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
sanitasi )
o. Petugas mengintruksikan pada pasien untuk menjaga
kebersihan gigi dan mulut serta kontrol gigi tiap 6 bulan
sekali.
p. Petugas memberikan resep obat pasca tindakan pembersihan
karang gigi dan mempersilakan pasien mengambil di
pelayanan obat
q. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
r. Petugas membersihkan daerah kerja.
s. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya

6. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran


2. Pelayanan Obat
7. Diagram alir

PEMBERSIHAN KARANG GIGI


No. Dokumen :
Tanggalterbit :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. MulaiBerlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
1
gigi untuk diperiksa secara klinis
Apakah Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat perlindungan diri
2
( masker , handscoen )
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4 Apakah Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan klinis
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan
dilakukan atau jalannya pemberihan karang gigi (komunikasi terapuetik)
5
serta resiko dan efek samping yang mungkin terjadi sesudah tindakan
dilakukan.
Apakah Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan / inform
6
counsen
7 Apakah Petugas mempersiapkan alat scaling
8 Apakah Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur
Apakah Petugas mengolesi daerah / regio gigi yang akan di scaling dengan
9
betadine solution/yod povidon.
10 Apakah Petugas melakukan tindakan scaling dengan hati-hati per kwadran
11 Apakah Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur
Apakah Petugas melakukan brushing dan pemolesan pada gigi yang telah
12
dibersihkan
Apakah Petugas melakukan massase gingiva yang terbuka dengan kapas
13
yang telah diberi yod povidon
14 Apakah Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene sanitasi)
Apakah Petugas mengintruksikan pada pasien untuk menjaga kebersihan
15
gigi dan mulut serta kontrol gigi tiap 6 bulan sekali.
Apakah Petugas memberikan resep obat pasca tindakan pembersihan karang
16
gigi dan mempersilakan pasien mengambil di pelayanan obat
17 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status pasien
18 Apakah Petugas membersihkan daerah kerja
19 Apakah Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya

PEMELIHARAAN DENTAL UNIT


:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
1. Pengertian Pemeliharaan Dental Unit merupakan prosedur yang berisi
tentang tahap-tahap cara pemeliharaan dental unit
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeliharaan
Dental Unit.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................


Tentang ........................................
4. Referensi Tata Cara Kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Di Puskesmas, Depkes RI, 1995
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas menghidupkan kompresor sebelum dipakai
b. Petugas mengecek contra angle, air syringe, water
syringe, saction, tempat air, tombol pengatur posisi
pasien dan lampu
c. Petugas membersihkan bur dengan alkohol setelah
dipakai
d. Petugas membuang sisa angin dalam kompresor setelah
Dental Unit selesai dipakai.
e. Petugas mencabut stop kontak
f. Petugas mengisi tabung penampungan air pada Dental
Unit jika sudah kosong / habis
g. Petugas melakukan service 2 kali dalam 1 tahun atau
jika perlu

6. Unit terkait
7. Diagram alir

PEMELIHARAAN DENTAL UNIT


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menghidupkan kompresor sebelum dipakai
Apakah Petugas mengecek contra angle, air syringe, water syringe, saction,
2
tempat air, tombol pengatur posisi pasien dan lampu
3 Apakah Petugas membersihkan bur dengan alkohol setelah dipakai
Apakah Petugas membuang sisa angin dalam kompresor setelah Dental
4
Unit selesai dipakai.
5 Apakah Petugas mencabut stop kontak
Apakah Petugas mengisi tabung penampungan air pada Dental Unit jika
6
sudah kosong / habis
7 Apakah Petugas melakukan service 2 kali dalam 1 tahun atau jika perlu

ANAMNESIS PASIEN GIGI


:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Anamnesa Pasien Gigi adalah wawancara antara petugas dan


pasien gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Anamnesa
Pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
b. Petugas mencocokan identitas pasien yang dipanggil
( nama, umur, alamat, KK )
c. Petugas menanyakan keluhan utama pasien datang ke
Puskesmas dimana lokasi gigi yang sakit ( lokal/
menyebar ), sejak kapan dirasakan, sudah pernah diobati
atau belum
d. Petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan
umum pasien seperti Jantung, Gula darah, Darah tinggi,
kehamilan, Asma, Tbc ( paru ), komplikasi / alergi obat
yang pernah dialami

6. Unit terkait
7. Diagram alir

ANAMNESIS PASIEN GIGI


No. Dokumen :
Tanggalterbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. MulaiBerlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Apakah Petugas mencocokan identitas pasien yang dipanggil ( nama, umur,
2
alamat, KK )
Apakah Petugas menanyakan keluhan utama pasien datang ke Puskesmas
3 dimana lokasi gigi yang sakit ( lokal/ menyebar ), sejak kapan dirasakan,
sudah pernah diobati atau belum
Apakah Petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan umum pasien
4 seperti Jantung, Gula darah, Darah tinggi, kehamilan, Asma, Tbc ( paru ),
komplikasi / alergi obat yang pernah dialami

CR :........................................................
%
............................................
Pelaksana/ Auditor

(..................................)

TUMPATAN SEMENTARA
:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
SOP No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Tumpatan Sementara adalah Tumpatan yang dilakukan sebelum


melakukan tumpatan tetap
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tumpatan
sementara
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
langkah gigi untuk diperiksa secara klinis
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
3. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
5. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya tumpatan sementara
(komunikasi terapuetik) serta resiko dan efek samping yang
mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
6. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
7. Petugas memulai tindakan membuang jaringan nekrotik
dengan ekscavator
8. Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur sesuai
dengan klasifikasi tumpatan
9. Petugas melakukan sterilisasi kavitas
10.Petugas memberikan obat( eugenol+kapas) sebagai relief of
pain ( penghilang nyeri )
11. Petugas melakukan tumpatan sementara / menutup kavitas
dengan menggunakan caviton
12.Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
13.Petugas memberikan instruksi pasca penumpatan pada
pasien:
a. Gigi yang ditumpat tidak boleh digunakan untuk makan
selama 1jam
b. Hati-hati dalam menyikat gigi pada gigi yang ditumpat
TUMPATAN SEMENTARA
:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
No. Revisi
SOP Tgl. Mulai Berlaku :

:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

c. Setelah 3 hari kembali ke puskesmas untuk dilakukan


penumpatan tetap
14.Petugas memberikan resep obat pasca tindakan penumpatan
sementara dan mempersilakan pasien mengambil di
pelayanan obat
1. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
2. Petugas membersihkan daerah kerja.
3. Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya
6. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Pelayanan Obat
7. Diagram alir

TUMPATAN SEMENTARA
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan gigi
1
untuk diperiksa secara klinis
Apakah Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat perlindungan diri
2
( masker , handscoen )
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4 Apakah Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan klinis
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan
5 dilakukan atau jalannya tumpatan sementara (komunikasi terapuetik) serta
resiko dan efek samping yang mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan
Apakah Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan / inform
6
counsen
Apakah etugas memulai tindakan membuang jaringan nekrotik dengan
7
ekscavator
Apakah Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur sesuai dengan
8
klasifikasi tumpatan
9 Apakah Petugas melakukan sterilisasi kavitas
Apakah Petugas memberikan obat( eugenol+kapas) sebagai relief of pain
10
( penghilang nyeri )
Apakah Petugas melakukan tumpatan sementara / menutup kavitas dengan
11
menggunakan caviton
12 Apakah Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene sanitasi)
Apakah Petugas memberikan instruksi pasca penumpatan pada pasien:
a. Gigi yang ditumpat tidak boleh digunakan untuk makan selama 1jam
13
b. Hati-hati dalam menyikat gigi pada gigi yang ditumpat
c. Setelah 3 hari kembali ke puskesmas untuk dilakukan penumpatan tetap
Apakah Petugas memberikan resep obat pasca tindakan penumpatan
14
sementara dan mempersilakan pasien mengambil di pelayanan obat
15 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status pasien
16 Apakah Petugas membersihkan daerah kerja.
17 Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya

PEMERIKSAAN PASIEN GIGI


:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
SOP No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pemeriksaan Pasien Gigi adalah suatu tindakan yang dilakukan


untuk mengetahui kondisi kesehatan gigi dan mulut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pemeriksaan Pasien
Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi
pemeriksaan gigi.
b. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral ( pipi, bibir,
kelenjar limfe )
c. Petugas melakukan pemeriksaan intra oral (gigi , lidah,
mucosa pipi , langit-langit keras , dasar mulut )
d. Petugas menginstruksikan melakukan Pemeriksaan
penunjang ( laboratorium ) jika diperlukan

6. Unit terkait
7. Diagram alir

PEMERIKSAAN PASIEN GIGI


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan gigi.
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral ( pipi, bibir, kelenjar
2
limfe )
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan intra oral (gigi ,lidah, mucosa
3
pipi, langit-langit keras , dasar mulut )
4 Apakah Pemeriksaan penunjang ( laboratorium )

TUMPATAN TETAP
:
No. Dokumen
:
Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
SOP :
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Tumpatan Tetap adalah suatu tindakan untuk menutup kavitas


dengan menggunakan bahan tumpatan tetap
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Tumpatan Tetap
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi KEP.MENKES RI. NO 284 / MENKES / SK / IV / 2006.
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesgilut
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan
gigi untuk diperiksa secara klinis
2. Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat
perlindungan diri ( masker , handscoen )
3. Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4. Petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan
klinis
5. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan atau jalannya tumpatan sementara
(komunikasi terapuetik) serta resiko dan efek samping yang
mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
6. Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan /
inform counsen
7. Petugas memulai tindakan membuang jaringan nekrotik
dengan ekscavator
8. Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur sesuai
dengan klasifikasi tumpatan
9. Petugas melakukan sterilisasi kavitas
10. Petugas melakukan tumpatan tetap / menutup kavitas dengan
menggunakan bahan Glass Ionomer
11. Petugas mengecek oklusi dengan menyuruh pasien untuk
menggigit-gigit
12. Petugas mengoleskan vaselin
13. Petugas menghaluskan tumpatan
14.Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene
sanitasi)
15. Petugas memberikan instruksi pasca penumpatan pada
pasien:
a. Gigi yang ditumpat tidak boleh digunakan untuk makan
selama 1jam
b. Hati-hati dalam menyikat gigi pada gigi yang ditumpat
TUMPATAN TETAP
:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

6. Prosedur/ Langkah- langkah 16. Petugas memberikan resep obat pasca tindakan penumpatan
sementara dan mempersilakan pasien mengambil di
pelayanan obat
17. Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status
pasien
18. Petugas membersihkan daerah kerja.
19.Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya
7. Unit terkait
8. Diagram alir

TUMPATAN TETAP
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi pemeriksaan gigi
1
untuk diperiksa secara klinis
Apakah Petugas mencuci tangan kemudian memakai alat perlindungan diri (
2
masker , handscoen )
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan klinis pada pasien
4 Apakah petugas menjelaskan tentang hasil diagnosa pemeriksaan klinis
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan
5 dilakukan atau jalannya tumpatan sementara (komunikasi terapuetik) serta
resiko dan efek samping yang mungkin terjadi sesudah tindakan dilakukan.
Apakah Petugas menyampaikan blangko Persetujuan tindakan / inform
6
counsen
Apakah Petugas memulai tindakan membuang jaringan nekrotik dengan
7
ekscavator
Apakah Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bur sesuai dengan
8
klasifikasi tumpatan
9 Apakah Petugas melakukan sterilisasi kavitas
Apakah Petugas melakukan tumpatan tetap / menutup kavitas dengan
10
menggunakan bahan Glass Ionomer
Apakah Petugas mengecek oklusi dengan menyuruh pasien untuk
11
menggigit-gigit
12 Apakah Petugas mengoleskan vaselin
13 Apakah Petugas menghaluskan tumpatan
14 Apakah Petugas melepas handscoen dan cuci tangan (hygiene sanitasi)
Apakah Petugas memberikan instruksi pasca penumpatan pada pasien:
15 a. Gigi yang ditumpat tidak boleh digunakan untuk makan selama 1jam
b. Hati-hati dalam menyikat gigi pada gigi yang ditumpat
Apakah Petugas memberikan resep obat pasca tindakan penumpatan
16
sementara dan mempersilakan pasien mengambil di pelayanan obat
17 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil tindakan di kartu status pasien
18 Apakah Petugas membersihkan daerah kerja.
19 Apakah Petugas mencuci alat yang digunakan dan mensterilkannya

PENUTUPAN PELAYANAN
:
No. Dokumen
:
SOP Tanggal terbit
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
:
Halaman

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Penyimpanan Alat Medis adalah kegiatan menyimpan alat-alat


medis yang sudah disterilkan untuk digunakan kembali pada saat
pelayanan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Penyimpanan
Alat Medis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 /
MENKES / 62 / 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Gigi
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas mengecek apakah alat dalam keadaan steril
b. Petugas mempersiapkan bak intrumen untuk tempat
penyimpanan alat
c. Petugas merendam korentang dengan alkohol
d. Petugas mengambil alat yang sudah disterilkan dari
sterilisator
e. Petugas memasukkan alat yang sudah disterilkan ke bak
instrument
f. Petugas menulis label tanggal sterilisasi pada bak
tempat alat yang disterilkan
g. Petugas menyimpan bak instrumen ke lemari
penyimpanan
h. Petugas menutup lemari penyimpanan
i. Petugas merapikan ruangan
6. Unit terkait
7. Diagram alir
PENUTUPAN PELAYANAN
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas mengecek apakah alat dalam keadaan steril
Apakah Petugas mempersiapkan bak intrumen untuk tempat penyimpanan
2
alat
3 Apakah Petugas merendam korentang dengan alkohol
4 Apakah Petugas mengambil alat yang sudah disterilkan dari sterilisator
5 Apakah Petugas memasukkan alat yang sudah disterilkan ke bak instrument
Apakah Petugas menulis label tanggal sterilisasi pada bak tempat alat yang
6
disterilkan
7 Apakah Petugas menyimpan bak instrumen ke lemari penyimpanan
8 Apakah Petugas menutup lemari penyimpanan
9 Apakah Petugas merapikan ruangan

ANASTESI BLOK MANDIBULA


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Anastesi Blok Mandibula adalah suatu teknik anestesi lokal,


dimana larutan anestesi dideponir pada cabang utama syaraf
yaitu Nervus Alveolar Inferior dan Nervus Lingualis. Teknik
tersebut untuk meghilangkan atau mengurangi rasa sensasi pada
bagian tubuh tertentu untuk menghambat konduksi rangsang
saraf (nyeri)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Anestesi Blok
Mandibula
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Purwanto. (1999). Petunjuk Praktis praktis Anastesi local.
Jakarta: BukuKedokteran EGC

5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas menjelaskan prosedur kepada pasien dan ukur vital
sign serta penandatanganan persetujuan tindakan medis atau
Inform consent
b. Petugas mencuci tangan dan memakai APD
c. Petugas mempersiapan alat dan bahan. Siapkan alat suntik
yang telah diisi larutan anestesi tanpa ada gelembung udara
d. Petugas mengatur posisi pasien dan posisi operator
e. Dengan jari telunjuk petugas melakukan perabaan pada
muccobukal fold diteruskan sampai pada linea oblique
externa dan batas anterior ramus ascendus
f. Petugas mengoleskan bahan antiseptik (povidone iodine)
pada bagian mukosa yang akan diinsersikan jarum anastesi.
g. Dari cekungan terdalam ramus tersebut kira-kira setinggi
sulcus mandibularis, Petugas menginsersikan jarum injeksi
dengan posisi pertama dari arah kontra lateral antara
premolar satu dan premolar dua rahang bawah tepat
dipertengahan kuku telunjuk kiri dan dorong sampai
menyentuh tulang.
h. Petugas menarik jarum sedikit, kemudian posisi kedua arah
jarum diubah hingga sejajar atau ipsilateral dengan dataran
oklusal pada sisi yang akan dianastesi kemudian insersikan
jarum ke arah posterior melewati linea oblique interna
ANASTESI BLOK MANDIBULA
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

i. Petugas mengubah syringe ke posisi ketiga ke arah semula


atau arah jarum suntik dari sentral incisivus rahang bawah
kemudian dorong lebih masuk hingga ujung jarum
menyentuh tulang. Lakukan aspirasi dan bila (-) aman tidak
masuk darah maka deponir larutan anastetikum sebanyak 1 –
1,5 ml dengan pelan-pelan.
j. Untuk anastesi nervus lingualis, jarum ditarik dengan pelan-
pelan hingga jarum yang masih masuk ke dalam jaringan
kira-kira tersisa sepanjang 1 cm kemudian aspirasi lagi bila
(-) dideponir sisa larutan anastetikum lokal sebnayak 0,5 ml
dengan pelan-pelan
k. Efek anastesi terasa dari beberapa detik sampai 10 menit.
6. Unit terkait
7. Diagram alir

ANASTESI BLOK MANDIBULA


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas menjelaskan prosedur kepada pasien dan ukur vital sign
1
serta penandatanganan persetujuan tindakan medis atau Inform consent?
2 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD?
3 Apakah Petugas mempersiapan alat dan bahan?
Apakah Dengan jari telunjuk petugas melakukan perabaan pada
4 muccobukal fold diteruskan sampai pada linea oblique externa dan batas
anterior ramus ascendus?
Apakah Petugas mengoleskan bahan antiseptik (povidone iodine) pada
5
bagian mukosa yang akan diinsersikan jarum anastesi?
Apakah Dari cekungan terdalam ramus tersebut kira-kira setinggi sulcus
mandibularis, Petugas menginsersikan jarum injeksi dengan posisi pertama
6 dari arah kontra lateral antara premolar satu dan premolar dua rahang bawah
tepat dipertengahan kuku telunjuk kiri dan dorong sampai menyentuh
tulang?
Apakah Petugas menarik jarum sedikit, kemudian posisi kedua arah jarum
diubah hingga sejajar atau ipsilateral dengan dataran oklusal pada sisi yang
7
akan dianastesi kemudian insersikan jarum ke arah posterior melewati linea
oblique interna?
Apakah Petugas mengubah syringe ke posisi ketiga ke arah semula atau
arah jarum suntik dari sentral incisivus rahang bawah kemudian dorong
8 lebih masuk hingga ujung jarum menyentuh tulang. Lakukan aspirasi dan
bila (-) aman tidak masuk darah maka deponir larutan anastetikum
sebanyak 1 – 1,5 ml dengan pelan-pelan?
Apakah Untuk anastesi nervus lingualis, jarum ditarik dengan pelan-pelan
hingga jarum yang masih masuk ke dalam jaringan kira-kira tersisa
9
sepanjang 1 cm kemudian aspirasi lagi bila (-) dideponir sisa larutan
anastetikum lokal sebanyak 0,5 ml dengan pelan-pelan?

ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Anestesi Infiltrasi adalah suatu teknik anestesi local dimana


larutan anestesi dideponir pada daerah yang akan dilakukan
pencabutan gigi atau bedah minor dimana larutan ini akan
mencapai terminal dan ujung-ujung syaraf hingga daerah
tersebut mengalami mati rasa.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Anestesi
Infiltrasi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Purwanto. (1999). PetunjukPraktispraktisAnastesi local. Jakarta:
BukuKedokteran EGC

5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Petugas menjelaskan prosedur kepada pasien dan ukur vital
sign serta penandatanganan persetujuan tindakan medis atau
Inform consent
b. Petugas mencuci tangan dan memakai APD
c. Petugas mempersiapan alat dan bahan. Siapkan alat suntik
yang telah diisi larutan anestesi tanpa ada gelembung udara
d. Petugas mengatur posisi pasien dan posisi operator
e. Petugas mengoleskan bahan antiseptik (povidone iodine)
pada bagian mukosa yang akan diinsersikan jarum anastesi.
f. Petugas menginsersikan jarum suntik pada lipatan
mukobukal/mukolabial dan kemudian menempel pada
tulang.
g. Diaspirasi, kalau (-). suntikkan 1,5 cc larutan anastesi
h. Alat suntik di arahkan kedaerah palatal/lingual daerah yang
akan disuntik,
i. Diaspirasi, kalau (-). suntikkan 0,3 cc larutan anastesi
j. Kemudian jarum dicabut. Suntikan selesai

6. Unit terkait
7. Diagram alir

ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

DAFTAR
Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes
Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas menjelaskan prosedur kepada pasien dan ukur vital sign
1
serta penandatanganan persetujuan tindakan medis atau Inform consent?
2 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai APD?
Apakah Petugas mempersiapan alat dan bahan, menyiapkan alat suntik yang
3
telah diisi larutan anestesi tanpa ada gelembung udara?
4 Apakah Petugas mengatur posisi pasien dan posisi operator ?
Apakah Petugas mengoleskan bahan antiseptik (povidone iodine) pada
5
bagian mukosa yang akan diinsersikan jarum anastesi?
Apakah Petugas menginsersikan jarum suntik pada lipatan
6 mukobukal/mukolabial dan kemudian menempel pada tulang dan
mengaspirasi, kalau (-). suntikkan 1,5 cc larutan anastesi?
Apakah Alat suntik di arahkan kedaerah palatal/lingual daerah yang akan
7
disuntik, dan mengaspirasi, kalau (-). suntikkan 0,3 cc larutan anastesi?

PENCABUTAN GIGI TETAP / PERMANEN


No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Pencabutan Gigi Tetap / Permanen adalah menghilangkan gigi


tetap yang tidak berguna atau gigi sumber infeksi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pencabutan
gigi tetap / permanen
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi 1. Adyatmaka, Andreas 1998. Tata kerja Pelayanan Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut . Depkes RI.
2. Endrajana, 1995. Exodontia, Laboratorium Bedah Mulut,
Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Airlangga
3. Prosedur Pelayanan Poli Gigi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
1. Anamnesa
 Menanyakan apakah gigi terasa sakit jika untuk
mengunyah, goyah atau gusi bengkak.
 Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya jika ada.
Untuk pasien paska premedikasi ditanyakan apakah obat
yang diberikan sudah diminum sampai habis.
 Apakah ada riwayat penyakit sistemik yang
diderita,riwayat alergi,kehamilan serta komplikasi
pencabutan yang pernah dialami.
 Menanyakan kondisi umum pasien: semalam tidur
cukup, sudah sarapan, tidak pusing.

2. Pemeriksaan Klinis
 Gigi mati atau sisa akar dengan perkusi(-) palpasi(-)
 KU baik

3. Diagnosa
 Gangren pulpa / Nekrosis pulpa
 Radixes

4. Terapi
 Jelaskan pada pasien mengenai jalannya pencabutan dan
resiko komplikasi fraktur apabila gigi ada kelainan.
PENCABUTAN GIGI TETAP / PERMANEN
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

 Lakukan pengukuran tekanan darah (Cek vital sign)


 Persetujuan tindakan/inform counsen.
 Pemilihan anaestesi. Isikan spuit injeksi dengan obat
anaestesi.
 Intruksikan pasien untuk berkumur. Daerah yang akan
dianestesi olesi dengan povidone iodine.
 Lakukan anaestesi: Blok anaestesi untuk gigi posterior
rahang bawah, infiltrasi anaestesi untuk gigi anterior
rahang atas dan gigi anterior rahang bawah.
 Setelah ada tanda teranaestesi lakukan separasi dan
longgarkan soket gigi dengan sonde atau ekskavator dan
kearah sisi mesial dan distal dengan bein. Letakkan
blade tang sejauh mungkin sepanjang permukaan
akar.
 Fiksasi tulang alveolar sekitar gigi yang akan dicabut
dengan tangan kiri. Gerakkan tang kearah bucco
lingual atau labiopalatal, bila gigi sudah terasa goyang
lakukan rotasi sambil ditarik keluar soketnya.
 Setelah pencabutan intruksikan pasien untuk sedikit
berkumur. Apabila ada tulang yang tajam lakukan
pemotongan atau haluskan. Massase atau pemijatan
pada soket dengan kapas yang telah diberi betadine/yod.
Beri tampon pada luka bekas pencabutan. Intruksi
untuk menggigit tampon selama 1jam.
 Pasien dianjurkan untuk jangan sering berkumur dan
meludah, jangan menghisap daerah bekas pencabutan,
dianjurkan minum makan yg dingin-dingin jangan yg
panas-panas, jangan memainkan luka dengan lidah serta
hindari merokok dan mengunyah permen karet.
 Berikan antibiotik dan analgetik serta anti inflamasi bila
perlu Pemberian antibiotik dengan dosis yang ade kuat
untuk jangka waktu 5 hari.
6. Unit terkait
7. Diagram alir

PENCABUTAN GIGI TETAP / PERMANEN


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M.Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP:19690510 200212 1 004
No Kegiatan Ya Tidak TB
1.

2.
3.

4.
5.

6.

7.

CR :........................................................
%
............................................
Pelaksana/ Auditor

(..................................)

PENATALAKSANAAN DRY SOCKET


No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Penata laksanaan Dry Socket adalah suatu kondisi infeksi pada
alveolus yang disebabkan oleh invasi bakteri, dimana beku darah
gagal terbentuk.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penatalaksanaan dry socket
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Paket dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas Tahun 2012
Keputusan Mentri Kesehatan RI. No. HK.02.02/62/2015
5. Prosedur/ Langkah- langkah 1. Alat
a. Sonde
b. Excavator
c. Pinset
d. Kaca mulut
2. Bahan
a. Povidon
b. Lidocain
c. Tampon kassa
d. Larutan saline
e. Cotton Roll

1. Kunjungan I
a. Petugas melakukan irigasi tulang alveolar yang terbuka
dengan larutan saline,
b. Petugas melakukan palpasi dengan hati-hati
menggunakan kapas untuk menentukan sensitivitas,
c. Petugas melakukan anestesi lokal (bila pasien merasa
kesakitan pada waktu palpasi),
d. Petugas melakukan kuretase ringan bila diperlukan,
e. Petugas memasukkan pembalut obat-obatan yang
dibungkus kassa kedalam alveolus,
f. Petugas memberi resep analgetik,
g. Petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol.

2. Kunjungan ke II dan seterusnya


a. Petugas membuka pembalut,
b. Petugas mengirigasi kembali dan memeriksa keadaan
alveolus
c. Petugas memasukkan pembalut obat yang dibungkus
kassa ke dalam alveolus,
d. Bila terlihat pus atau nanah, petugas memberi resep
antibiotik.
e. Petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol setiap
hari.

3. Kunjungan ke III
Petugas merujuk ke rumah sakit bila dalam 10 hari tidak
ada perbaikan

6. Unit terkait
7. Diagram alir

PENATALAKSANAAN DRY SOCKET


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

b. Petugas mengirigasi kembali dan memeriksa keadaan


alveolus
c. Petugas memasukkan pembalut obat yang dibungkus
kassa ke dalam alveolus,
d. Bila terlihat pus atau nanah, petugas memberi resep
antibiotik.
e. Petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol setiap
hari.

3. Kunjungan ke III
Petugas merujuk ke rumah sakit bila dalam 10 hari tidak ada
perbaikan

6.Unit terkait
7.Diagram alir

PENANGGULANGAN KARIES GIGI


No. Dokumen :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian
a. Karies Gigi adalah suatu penyakit jaringan keras gigi (email,
dentin, dan sementum) yang bersifat kronik progresif dan
disebabkan aktivitas jasad renik dalam karbohidrat yang
dapat diragikan, ditandai dengan demineralisasi jaringan
keras dan diikuti kerusakan zat organiknya
b. Karies Gigi adalah penyakit infeksi mikrobiologi pada gigi
yang menghasilkan pelarutan dan kerusakan dari jaringan
keras gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan Karies Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,
Kemenkes RI, Jakarta, 2011
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. ANAMNESA
a.1. Menanyakan adanya rasa ngilu kalau lubang
kemasukan makanan, rangsang asam, manis dan dingin.
a.2. Menanyakan bagaimana kekuatan rasa linu yang
dialami, apakah rasa linu akan hilang apabila
rangsangan dihilangkan ataukah rasa linu tetap ada
meskipun rangsangan dihilangkan.

b. PEMERIKSAAN KLINIS
b.1. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman email,
sondasi(-) CE(+) Perkusi(-) dan palpasi(-) atau lesi dini
(bercak putih/coklat)
b.2. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman dentin,
sondasi (-/+) CE (+) perkusi (-) palpasi (-)
b.3. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman pulpa,
sondasi (-/+) CE (+) perkusi (-) palpasi (-)
b.4. Kavitas berbentuk bulan sabit, bermula sebagai daerah
putih agak kasar yang kemudian berlubang dan hampir
selalu berupa lubang terbuka.

c. DIAGNOSA
c.1. Karies superfisialis / Karies email
c.2. Karies media / Karies dentin dengan insensitif dentin
atau sensitif dentin.
c.3. Karies profunda / Pulpitis reversibel atau pulpitis
irreversibel
c.4. Karies sementum/ Karies servikal

d. TERAPI
d.1. Karies email dilakukan fissur sealant atau tumpatan
GIC
d.1.1. Kavitas dibuka dengan bur dan jaringan karies
yang lunak dibersihkan menggunakan
ekscavator sedangkan jaringan karies yang keras
dibersihkan menggunakan bur. Bersihkan
kavitas dengan water syringe dan keringkan
dengan semprotan udara /cotton pellet
d.1.2.Setelah kavitas bersih kemudian dilakukan
penumpatan dengan GIC
d.2. Karies dentin dilakukan tumpatan GIC atau Amalgam.
d.3. Karies profunda / pulpitis reversibel atau pulpitis
irreversibel
5.3.1 Pulpitis reversibel dilakukan kaping pulpa dan
penumpatan dengan GIC atau Amalgam.
5.3.2 Pulpitis irreversibel dilakukan mumifikasi pulpa
dan penumpatan dengan GIC atau Amalgam

6. Unit terkait
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN ABSES GIGI

No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
1. Pengertian Abses Gigi adalah pengumpulan nanah yang telah menyebar
dari sebuah gigi ke jaringan sekitarnya, biasanya berasal dari
suatu infeksi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan Abses Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas, Jakarta Kementrian Kesehatan RI, 2012
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. PEMERIKSAAN KLINIS
1) Pada pemeriksaan tampak pembengkakan di sekitar gigi
yang sakit, bila abses terdapat pada gigi depan atas,
pembengkakan dapat sampai ke kelopak mata, sedangkan
abses gigi belakang atas menyebabkan bengkak sampai
pipi, abses gigi bawah menyebabkan bengkak sampai ke
dagu atau telinga dan submaxilaris.
2) Penderita kadang demam, kadang tidak dapat membuka
mulut lebar.
3) Gigi goyang dan sakit saat mengunyah
b. DIAGNOSA
Pembengkakan gusi dengan tanda peradangan di sekitar gigi
yang sakit
c. TERAPI
1) Petugas menyarankan pasien untuk berkumur dengan air
hangat
2) Simtomatik : paracetamol ( jika diperlukan ), dewasa 500
mg 3x sehari, anak-anak 250 mg 3x sehari
3) Jika jelas ada infeksi, dapat diberikan amoxsilin selama 5
hari, dewasa 500 mg 3x sehari, anak-anak 250 mg 3x
sehari
4) Bila ada indikasi, gigi harus dicabut setelah infeksi reda ,
rujuk ke Rumah Sakit

6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat


7. Diagram alir
PENANGGULANGAN
PERSISTENSI GIGI SULUNG
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Persistensi Gigi Sulung adalah suatu keadaan dimana gigi


sulung belum tanggal namun gigi tetap pengganti sudah erupsi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan Persistensi Gigi Sulung
3. Kebijakan
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 /
MENKES / 62 / 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Gigi
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Hasil Anamnesa
Bentuk gigi berjejal karena gigi tetap pengganti gigi sejenis
di dalam rongga mulut
b. Gejala Klinis dan pemeriksaan
Sakit negatif / positif, derajat kegoyangan gigi negatif /
positif, gingivitis negatif / positif
c. Diagnosis banding
Gigi berlebih ( supernumerary teeth )
d. Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
1) Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif
2) Sterilisasi daerah kerja
3) Anestesi topikal atau lokal sesuai indikasi ( topikal
kemudian disuntik jika diperlukan )
4) Ekstraksi
5) Instruksi pasien untuk menggigit kapas ½ jam post
ekstraksi
6) Observasi terhadap susunan geligi tetap selama 3 bulan
7) Preventif, bila tampak gejala maloklusi menetap,
lanjutkan dengan merujuk untuk perawatan preventif
orthodontik

6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat


7. Diagram alir
PENANGGULANGAN GINGIVITIS
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Gingivitis adalah inflamasi gingiva marginal atau radang gusi


2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan Gingivitis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas, Jakarta Kementrian Kesehatan RI, 2012
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Pasien dianjurkan untuk memperbaiki kebersihan mulut dan
berkumur dengan 1 gelas air hangat ditambah 1 sendok teh
garam, atau jika ada obat kumur iodin pavidon setiap 3 hari
b. Bila kebersihan mulut sudah diperbaiki dan tidak sembuh
rujuk ke RS untuk perawatan selanjutnya. Perlu dipikirkan
kemungkinan penyebab sistemik
c. Perikoronitis memerlukan antibiotik selama 5 hari :
amoksisilin 500 mg setiap 8 jam
d. Instruksi post tindakan dan DHE
e. Mencacat hasil tindakan pada rekam medis dan buku register
pasien
6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN HIPERSENSITIF DENTIN
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Hipersensitif dentin adalah peningkatan sensivitas akibat


terbukanya dentin ( tubulus dentalis )
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan hipersensitif dentin
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02 /
MENKES / 62 / 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Gigi
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Promotif dan peventif
b. Edukasi pasien( DHE ) yang bersifat intervensi preventif
c. Bila diperlukan lakukan tumpatan gigi dengan GIC
d. Mencatat hasil tindakan pada rekam medis dan buku
registrasi pasien
6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN HIPEREMI PULPA
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Hiperemi pulpa adalah suatu keadaan dimana lapisan dentin


mengalami kerusakan, terjadi sirkulasi darah bertambah karena
terjadi pelebaran pembuluh darah
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan hiperemi pulpa
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas, Jakarta Kementrian Kesehatan RI, 2012
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Anamnesa
1) Menanyakan apakah gigi yang berlubang tersebut terasa
ngilu sekali jika kemasukan makanan atau terkena
rangsang asam, manis dan dingin
2) Apakah rasa ngilu tidak langsung hilang meskipun
rangsang sudah dihilangkan
3) Menanyakan riwayat perawatan gigi tersebutapabila gigi
yang dikeluhkan sudah ditumpat
b. Pemeriksaan Klinis
1) Kavitas pada gigi kedalaman dentin dengan sondasi (+),
CE(+), perkusi (-), palpasi(-)
2) Gigi yang sudah ditumpat dengan tes perkusi(-), CE(+)
3) Terkadang didasar kavitas tampak membayang warna
kemerahan
c. Diagnosa
Hiperemi Pulpa
d. Terapi
1) Bersihkan kavitas dan lakukan pembuangan jaringan karies
dengan hati-hati
2) Aplikasi bahan pulpa kaping ( eugenol fletcher/caviton)
3) Intruksi pasien apabila tidak terasa sakit untuk kembali
setelah 1 minggu namun apabila sakit dapat kembali sewaktu
waktu
4) Pada kunjungan berikutnya bila tidak ada keluhan lakukan
prosedur penumpatan permanen sesuai bahan tumpatan yang
dipilih atau diindikasikan
6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN IRITASI PULPA
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Iritasi pulpa adalah Lesi karies akibat trauma yang mengenai
email gigi dengan keluhan ngilu
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan iritasi pulpa
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Adyatmaka, Andreas 1998. Tata kerja Pelayanan Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut . Depkes RI
5. Prosedur/ Langkah- a. Anamnesa
langkah 1) Menanyakan apakah gigi yang berlubang tersebut terasa
ngilu hanya jika kemasukan makanan atau terkena
rangsang asam, manis dan dingin
2) Gigi yang berlubang tidak terasa sakit
b. Pemeriksaan Klinis
1) Kavitas pada gigi kedalaman email atau dentin dengan
dengan sondasi (+/-), CE(+), perkusi (-), palpasi(-)
2) Ada pengikisan pada permukaan gigi
c. Diagnosa
Iritasi Pulpa
d. Terapi
1) Bersihkan kavitas dan lakukan pembuangan jaringan
karies dengan hati-hati
2) Lakukan prosedur penumpatan permanent sesuai dengan
bahan tumpatan yang dipilih atau diindikasikan
6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN STOMATITIS
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Stomatitis adalah inflamasi lapisan struktur jaringan lunak


apapun pada mulut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan stomatitis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Adyatmaka, Andreas 1998. Tata kerja Pelayanan Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut . Depkes RI.
5. Prosedur/ Langkah- a. Anamnesa
langkah 1) Menanyakan apakah pernah tergigit, terkena sikat gigi/
kena trauma, makan makanan bergetah, stres
2) Menanyakan seberapa sering terjadi sariawan
b. Pemeriksaan Klinis
Terdapat radang
c. Diagnosa
Iritasi Pulpa
d. Terapi
1) Bersihkan kavitas dan lakukan pembuangan jaringan
karies dengan hati-hati
2) Lakukan prosedur penumpatan permanent sesuai dengan
bahan tumpatan yang dipilih atau diindikasikan
6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN PERIODONTITIS
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004

1. Pengertian Periodontitis adalah peradangan jaringan periodontium yang


lebih dalam yang merupakan lanjutan dari peradangan gingival
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan periodontitis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,
Kemenkes RI, Jakarta, 2011
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Klinis
1) Ekstra oral tidak ada kelainan
2) Intra oral :
a) Gusi kemerahan dan tidak mengkilap, terdapat poket
yang dalam, kadang disertai gigi goyang
b) Tes sonde (-), Tes tekanan (+), tes perkusi(+), tes
palpasi (+), gigi non vital
c. Pemeriksaan penunjang : dental rontsen foto (bila perlu)
d. Terapi
Antibiotik, analgetik, anti inflamasi
6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat
7. Diagram alir
PENANGGULANGAN PERIKORONITIS
No. Dokumen :
SOP Tanggal terbit :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Ditetapkan oleh: dr. Budi Darmoyo, M Kes


Kepala Puskesmas Kesesi II NIP : 19690510 200212 1 004
1. Pengertian Perikoronitis adalah peradangan jaringan lunak sekitar mahkota
gigi yang sedang erupsi, biasanya terjadi pada gigi molar ketiga
yang sedang erupsi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penanggulangan perikoronitis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor................................
Tentang ........................................
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,
Kemenkes RI, Jakarta, 2011
5. Prosedur/ Langkah- langkah a. Pemberian antibiotik amoksilin 500mg dan metronidazole
250 mg setiap 8 jam selama 5 hari
b. Pasien dianjurkan berkumur selama ½-1 menitdengan larutan
povidon iodin 1% setiap 8 jam
c. Pemberian paracetamol 500 mg atau analgesik lain 3-4 x
sehari

6. Unit terkait Loket, Poli Umum, Pelayanan obat


7. Diagram alir