KAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan petugas

1. Pengertian kepada pasien untuk mendapatkan data penyakit agar memperoleh
informasi yang lengkap sesuai kebutuhan pasien.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan kajian awal klinis kesehatan
2. Tujuan
gigi dan mulut.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang pengakajian
3. Kebijakan
awal klinis Poli Gigi RSUD Pandega Pangandaran.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
4. Referensi
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut yang masuk
sistem e Rumah Sakit.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis pasien,
apabila tidak cocok petugas mengembalikan rekam medis ke
pendaftaran, apabila cocok petugas melanjutkan ke pengkajian awal
klinis.
5. Prosedur 3. Petugas melakukan :
a. Anamnesa,
b. Pemeriksaan objektif,
c. Diagnosa,
Ditetapkan dengan mempertimbangkan anamnesa, pemeriksaan
klinis dan pemeriksaan penunjang ( bila diperlukan) .
d. Rencana perawatan.

Petugas Petugas
memanggil pasien mencocokan
identitas pasien

6. Diagram
Alir

Petugas
melakukan kajian
awal
7.Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait
9. Dokumen
Rekam Medik
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Histori
Perubahan
 MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal

adalah akibat dari efek depresi terhadap SSP dan efek
kardiodepresinya ( menekan fungsi jantung ) dengan gejala
penghambatan pernafasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat
pula mengakibatkan reaksi hipersensitiv yang sering kali berupa
1. Pengertian
exantema, urticaria dan bronchospasme alergis sampai adakalanya
shock anafilaksis yang dapat mematikan.

Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anastesi lokal

adalah suatu proses pengawasan kondi si umum pasien selama
pemberian anestesi local.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan monitoring status fisiologis
pasien selama pemberian anestesi lokal.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang jenis sedasi
yang dapat dilakukan di Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
4. Referensi
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
a. Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi local.
b. Petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi lokal
kepada pasien.
c. Petugas meminta pasien/keluarga pasien unutk menandatangani
form inform consent.
d. Petugas memberikan informasi pada pasien bahwa pemberian
anestesi akan dilakukan.
e. Petugas mengidentifikasi bahwa pasien siap di anestesi.
5. Prosedur f. Petugas memberikan anestesi local sesuai prosedur.
g. Petugas mengamati kondisi umum pasien selama dan setelah
pemberian anestesi local.
h. Petugas menanyakan apakah pasien merasa pusing, berkunang-
kunang.
i. Petugas menanyakan apakah pasien merasa mual muntah.
j. Petugas menanyakan apakah pasien merasa gatal disekitar
jaringan yang dianestesi.
k. Petugas menanyakan apakah pasien merasa jantung berdebar.
 l. Petugas menanyakan apakah pasien merasa sesak nafas.
m. Petugas menanyakan apakah pasien merasa tidak sanggup berdiri.
n. Petugas menulis resume tindakan.

Petugas menjelaskan
Petugas menjelaskan fungsi
efek samping obat
dan prosedur anestesi pada
pasien

Petugas Petugas memberitahu Penandatanganan

mengidentifikasi pasien bahwa anestesi akan inform consent
dilakukan

Petugas memberikan Petugas mengamati Petugas menanyakan

anestesi sesuai kondisi pasien selama apakah pasien merasa
6. Diagram prosedur dan setelah tindakan pusing / berkunang-
alir kunang

Petugas menanyakan Petugas menanyakan Petugas menanyakan

apakah pasien merasa apakah pasien merasa apakah pasien merasa
jantung berdebar gatal sekitar daerah mual muntah
anastesi

Petugas menanyakan
Petugas
apakah pasien merasa Petugas membuat
menanyakan apakah
sesak nafas resume tindakan
pasien merasa tidak
sanggup berdiri

1. Tekanan darah
7. Hal-hal yang
2. Respirasi
perlu
3. Nadi
diperhatikan
4. Suhu
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen
Rekam Medik
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Histori
Perubahan
 ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD Pandega Pasha
Pangandaran

1. Pengertian Asuhan keperawatan gigi dan mulut adalah prosedur pemberian

rencana asuhan keperawatan gigi dan mulut bagi pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Terapis Gigi dan Mulut
2. Tujuan dalam memberikan asuhan keperawatan gigi dan mulut di RSUD
Pandega Pangandaran.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........asuhan keperawatan
gigi dan mulut di RSUD Pandega Pangandaran.
1. Kepmenkes RI Nomor 284/MENKES/SK/IV/2006 tentang Standar
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
4. Referensi
2. Permenkes No. 20 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut.
1. Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien.
2. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
3. Petugas menganalisa data subyektif yang diperoleh dari hasil
pengkajian.
4. Petugas menganalisa data obyektif yang diperoleh dari hasil
pengkajian.
5. Petugas menentukan masalah keperawatan gigi dan mulut.
5. Prosedur
6. Petugas menentukan diagnosa keperawatan gigi dan mulut.
7. Petugas menyusun rencana tindakan keperawatan gigi dan
mulut.
8. Petugas melakukan tindakan keperawatan gigi dan mulut.
9. Petugas mengevaluasi semua tindakan yang telah dilakukan.
10. Petugas mendokumentasikan asuhan keperawatan gigi dan mulut
pada lembar askep di rekam medik pasien.
Petugas menganalisa
Petugas Petugas melakukan
data subyektif yang
melakukan pemeriksaan TTV
diperoleh dari hasil
pengkajian
pengkajian
terhadap pasien

6. Diagram Alir
Petugas mendiagnosa Petugas menentukan Petugas menganalisa
keperawatan gigi masalah keperawatan data obyektif yang
gigi dan mulut diperoleh dari hasil
pengkajian

Petugas mengevaluasi
Petugas menyusun Petugas melakukan
semua tindakan yang
rencana tindakan tindakan keperawatan
telah dilakukan
keperawatan gigi dan gigi dan mulut
mulut
 Petugas
mendokumentasikan
asuhan keperawatan pada
lembar askep di RM pasien

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Poli Gigi

9. Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Histori
Perubahan
 SOP DEKONTAMINASI

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Langkah pertama untuk menghilangkan atau memusnahkan

1.Pengertian mikroorganisme dan kotoran yang melekat pada peralatan
medis/objek, sehingga aman untuk penanganan selanjutnya.
1. Melakukan trasmisi penyakit pada alat-alat kesehatan yang telah
dilakukan pencucian.
2.Tujuan 2. Menyiapkan semua permukaan untuk kontak langsung dengan
pensteril.
3. Melindungi petugas dan pasien.
3.Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang prosedur
dekontaminasi alat di RSUD Pandega Pangandaran.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor ……….tentang Panduan
4.Referensi
Instalasi Sterilisasi Pusat (CSSD).
1. Memakai sarung tangan.
2. Menyiapkan tempat perendaman yang telah diisi dengan larutan
clorin 0.5 %.
5.Prosedur 3. Memasukkan alat-alat kesehatan atau alat laboratorium yang
sudah terpakai dan bisa digunakan lagi ke dalam tempat
perendaman.
4. Biarkan kurang lebih 10 menit.
Petugas menyiapkan
Petugas Petugas memakai
tempat perendaman
melakukan sarung tangan
yang telah diisi dengan
dekontaminasi
larutan clorin 0.5 %
alayterhadap
pasien
6. Diagram
Memasukkan alat-alat
Alir Biarkan kurang
yang sudah terpakai
lebih 10 menit

7.Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8.Unit Terkait Ruang Sterilisasi
9.Dokumen
Terkait Buku Sterilisasi

10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

Histori diberlakukan
Perubahan
 INFORMED CONSENT

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

1. Pengertian keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Sebagai acuan dalam langkah-langkah memberikan informasi dan
2. Tujuan penjelasan kepada pasien.
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........informed consent di
RSUD Pandega Pangandaran.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
4. Referensi
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien.
2. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu
dilakukan dengan memberikan informasi selengkap-lengkapnya
mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis,
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan ,
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut,
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat
dilakukan,
f. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan,
g. Perkiraan biaya.
3. Pelaksanaan informed consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan,
5. Prosedur b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang
diperlukan,
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental ( > 20
tahun),
d. Bagi pasien kurang dari usia 20 tahun maka yang memberi
persetujuan adalah orang tua/wali atau keluarga terdekat (
penanggung jawab ).
 4. Petugas meminta pasien/keluarga pasien untuk menandatangani
blangko informed consent/informed choice.
5. Petugas memasukan form inform consent ke dalam rekam medik.

Petugas menjelaskan Pelaksanaan inform

Petugas tindakan yang perlu consent
menjelaskan persetujuan
keadaan pasien

6. Diagram
Alir Pasien/keluarga
Masukan form
menandatangani form
inform consent ke
inform consent
dalam rekam
medik

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Histori
Perubahan
 INJEKSI SUPRAPERIOSTEAL (INFILTRASI)

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Injeksi supraperiosteal adalah teknik injeksi dimana anestetikum

1. Pengertian dideponir dalam hubungannya dengan periosteum bukal dan labial.
Teknik ini oleh beberapa operator disebut teknik infiltrasi
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan injeksi
infiltrasi.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang injeksi
supraperiosteal ( infiltrasi ) di RSUD Pandega Pangandaran.
1. UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 4-8
disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; akses atas sumber
daya; pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
4. Referensi 3. Permenkes RI No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
4. Kepmenkes RI No HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Buku Petunjuk Praktis Anestesi Lokal.
1. Persiapan alat dan bahan:
a. Medical record,
b. Buku register,,
c. APD,
d. Dental Unit Lengkap,
e. Bak instrumen steril,
f. Diagnostik set,
g. Kapas,
h. Bahan Antiseptik,
i. Jarum Suntik Sekali Pakai / dissposible spuit,
j. Bahan Anestesi.

5. Prosedur 2. Petugas yang melaksanakan :

- Dokter gigi,
- Perawat Gigi.
 3. Prosedur :
a. Petugas melakukan inform consent.
b. Petugas mencuci tangan.
c. Petugas memakai APD.
d. Petugas menjelaskan bahwa tindakan akan segera dilakukan.
e. Tarik pipi dan bibir serta membran mukosa yang bergerak ke
arah bawah untuk rahang atas dan ke arah atas untuk rahang
bawah, untuk memperjelas daerah lipatan mukobukal atau
mukolabial.
f. Suntik pada lipatan mukosa dengan jarum mengarah ke tulang
dengan mempertahankan agar bevel mengarah ke tulang dan
jarum sejajar bidang tulang.
g. Lanjutkan tusukan jarum menyelusuri periosteum sampai
ujungnya mencapai setinggi akar gigi.
h. Setelah posisi jarum tepat, deponirkan ± 1 – 2 cc anestetikum.
Injeksi yang perlahan akan memperkecil atau mengurangi rasa
sakit.
i. Diharapkan anestesia akan terjadi segera setelah di anestesi.
j. Tindakan selanjutnya dapat dilakukan.

Petugas Petugas
menmencuci memakai APD
tangan

Tarik pipi dan bibir Petugas menjelaskan

untuk memperjelas tindakan kepada
daerah lipatan pasien
mukobukal

6. Diagram
Alir Suntik pd lipatan Diharapkan anestesia
mukosa dgn jarum akan terjadi segera
mengarah ke tulang stlh di anestesi

Setelah posisi jarum
tepat, deponirkan ±
1-2 cc anestetikum
Lanjutkan tusukan
jarum menyelusuri
periosteum sampai
ujungnya mencapai
setinggi akar gigi

Tindakan
selanjutnya
dapat dilakukan
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

8. Unit Poli Gigi

Terkait
9. Dokumen
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 INJEKSI BLOK MANDIBULAR

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Injeksi blok mandibular adalah teknik anastesi lokal dimana larutan

1. Pengertian anestesi di deponir pada cabang utama syaraf yaitu nervus alveolaris
inferior dan nervus lingualis.
Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan injeksi
2. Tujuan
blok mandibular.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang injeksi blok
mandibular di RSUD Pandega Pangandaran.
1. UU no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 4-8
disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; akses atas sumber
daya; pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
4. Referensi 3. Permenkes RI No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
4. Kepmenkes RI No HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Buku Petunjuk Praktis Anestesi Lokal.
1. Persiapan alat dan bahan :
a. Medical record,
b. Buku register,
c. APD,
d. Dental Unit Lengkap,
e. Bak instrumen steril,
f. Diagnostik set,
g. Kapas,
h. Bahan Antiseptik,
i. Jarum Suntik Sekali Pakai / dissposible spuit,
j. Bahan Anestesi.
5. Prosedur
b. Petugas yang melaksanakan
 - Dokter gigi,
- Perawat Gigi.

c. Prosedur :
a. Petugas melakukan inform consent.
b. Petugas mencuci tangan.
c. Petugas memakai APD.
d. Petugas menjelaskan bahwa tindakan akan segera dilakukan.
e. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan.
f. Palpasi fossa retromolaris dengan jari telunjuk sehingga kuku
jari menempel pada linea oblique.
g. Dengan barrel ( bagian yang berisi anestetikum) syringe terletak
di antara kedua premolar pada sisi yang berlawanan, arahkan
jarum sejajar dengan dataran oklusal gigi-gigi mandibula ke arah
ramus dan jari.
h. Tusukkan jarum pada apeks trigonum pterygomandibulare.
i. Teruskan gerakan jarum di antara ramus dan ligamentum-
ligamentum serta otot-otot yang menutupi facies interna ramus
sampai ujungnya berkontak pada dinding posterior sulcus
mandibularis.
j. Deponirkan kurang lebih 1,5 cc anestetikum di sekitar nervus
alveolaris inferior.
k. Tarik jarum setengah perjalanan masuknya jarum, deponirkan
sejumlah kecil anestetikum untuk menganestesi nervus lingualis.
l. Untuk ekstraksi, injeksi mandibular perlu ditambah dengan
injeksi nervus buccalis longus.
m. Diharapkan obat anestesi berjalan segera setelah dilakukan
penusukan anestesi.
n. Setelah itu lalukan pengecekan pada daerah yang di anestesi
dengan menanyakan kepada pasien apakah sudah kebas dan di
cek dengan sonde.
o. Segera setelah anastesi berjalan, tindakan selanjutnya dapat
dilakukan.

6. Diagram
Alir

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENCABUTAN GIGI TETAP

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

1. Pengertian Pencabutan gigi tetap adalah tindakan pencabutan gigi tetap insisif,
kaninus, premolar atau molar.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
pencabutan gigi tetap.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang pencabutan
3. Kebijakan
gigi tetap di RSUD Pandega Pangandaran.

1. UU no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.

2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 4-8
disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; akses atas
sumber daya; pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan
terjangkau.
4. Referensi
3. Permenkes RI No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
4. Kepmenkes RI No HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Buku Petunjuk Praktis Anestesi Lokal.
1. Persiapan alat dan bahan:
a. APD,
b. Dental Unit Lengkap,
c. Tensimeter,
d. Alat Diagnostik Standar,
e. Bahan Antiseptik,
f. Jarum Suntik Sekali Pakai,
g. Bahan Anestesi,
h. Set Peralatan Eksodontia,
i. Tampon.
5. Prosedur 2. Petugas yang melaksanakan
- Dokter gigi,
 - Perawat gigi.

3. Pelaksanaan
a. Melakukan kajian awal klinis.
b. Melakukan inform consent.
c. Prosedur :
1. Petugas mencuci tangan.
2. Petugas memakai APD.
3. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan.
4. Pemberian antiseptik pada daerah pencabutan dan
anestesi.
5. Anestesi infiltrasi atau blok mandibular sesuai kebutuhan.
6. Setelah terasa parasthesi lakukan pemisahan gigi dari gusi
dengan bein.
7. Pencabutan gigi.
8. Periksa kelengkapan gigi dan periksa soket.
9. Pijat gusi didaerah yang diekstrasi.
10. Pemberian tampon.
11. Instruksi pasca ekstraksi.
12. Bila perlu pemberian antibiotik dan analgesik.
13. Petugas membereskan alat.
14. Petugas mencuci tangan.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Histori
Perubahan
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

1. Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah tindakan pencabutan gigi sulung insisif,
kaninus atau molar.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
pencabutan gigi sulung.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang pencabutan
gigi sulung di RSUD Pandega Pangandaran.
1. UU No .29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 4-8
disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; akses atas
sumber daya; pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan
4. Referensi terjangkau.
3. Permenkes RI No. 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
4. Kepmenkes RI No. HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
1. Persiapan alat dan bahan:
a. APD,
b. Dental Unit Lengkap,
c. Tensimeter,
d. Alat Diagnostik Standar,
e. Bahan Antiseptik,
f. Jarum Suntik Sekali Pakai,
g. Bahan Anestesi,
h. Set Peralatan Eksodontia,
i. Tampon.
2. Petugas yang melaksanakan :
- Dokter gigi,
- Perawat gigi.

5. Prosedur 3. Pelaksanaan :
a. Melakukan kajian awal klinis.
b. Melakukan inform consent.
c. Prosedur :
1. Petugas mencuci tangan.
2. Petugas memakai APD.
 3. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
4. Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif.
5. Sterilisasi daerah kerja.
6. Anestesi topikal untuk gigi dengan mobility grade II dan
grade III atau lokal untuk gigi tanpa mobility / dengan
mobility grade I.
7. Ekstraksi.
8. Pemberian tampon.
9. Instruksi pasca ekstraksi.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Histori
Perubahan
 PENATALAKSANAAN PERIODONTITIS

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Periodontitis adalah peradangan pada jaringan yang menyelimuti gigi

dan akar gigi.
1. Pengertian
Penatalaksanaan periodontitis adalah tindakan perawatan pada gigi
dengan periodontitis.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
penatalaksanaan gigi dengan periodontitis.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
3. Kebijakan penatalaksanaan gigi dengan periodontitis di RSUD Pandega
Pangandaran.
1. UU no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 4-8
disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; akses atas
sumber daya; pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan
4. Referensi terjangkau.
3. Permenkes RI No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
4. Kepmenkes RI No HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
1. Persiapan alat dan bahan:
a. Medical Record,
b. Buku Register,
c. APD,
d. Dental Unit Lengkap,
e. Alat Diagnostik Set,
f. Bahan Antiseptik,
g. Scaller.

2. Pelaksanaan :
a. Petugas melakukan kajian awal.
b. Prosedur :
1. Petugas mencuci tangan.
5. Prosedur
2. Petugas memakai APD.
3. Oleskan bahan antiseptik pada daerah yang akan dilakukan
tindakan.
4. Lakukan scalling pada permukaan gigi atau bagian saku gusi
 yang terkena periodontitis.
5. Bersihkan dengan menyemprotkan larutan NaCl 0.9 %.
6. Berikan antibiotok, analgetik, dan anti inflamasi per oral.
7. Instruksi post tindakan.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN HYPEREMIA PULPA

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

1. Pengertian Hyperemia pulpa adalah lesi karies/ trauma mengenai email/dentin,

dasar kavitas keras/lunak, pulpa belum terbuka secara klinis.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan Hyperemia Pulpa.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Hyperemia Pulpa di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Melakukan kajian awal klinis.
2. Prosedur :
a. Petugas mencuci tangan.
b. Petugas memakai APD.
c. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
d. Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus.
e. Bersihkan jaringan terinfeksi (jaringan lunak dan warna
coklat/hitam harus dibuang sampai gigi terlihat putih bersih).
f. Jaringan email yang tidak didukung dentin harus dihilangkan.
g. Keringkan kavitas dengan kapas kecil.
h. Oleskan eugenol sebagai analgetik antiimflamasi.
i. Cuci/bilas dengan semprotan air pada dental unit.
5. Prosedur j. Isolasi daerah sekitar gigi.
k. Keringkan kavitas.
l. Selanjutnya aplikasi bahan tambal GIC/Resin Komposit sesuai
kebutuhan dan permintaan pasien.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
 Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN PULPITIS REVERSIBLE

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Pulpitis Reversible adalah ladalah inflamasi pulpa ringan dan jika

1. Pengertian penyebabnya dihilangkan inflamasi akan pulih kembali dan pulpa akan
kembali sehat.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan perawatan
Pulpitis Reversible.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Hyperemi Pulpa di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Bersihkan karies dengan hati-hati, pada titik terdalam dapat
menggunakan excavator yang tajam ujung membulat ukuran
0.1mm.
2. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius sampai benar-benar
bersih (ditandai dengan tidak adanya material yang masih terbawa
oleh excavator yang tajam tersebut).
3. Lakukan aplikasi pasta Ca(OH)2 pada titik terdalam yang
mendekati pulpa, kemudian ditutup di atasnya dengan tumpatan
dari GIC sebagai basis.
4. Beri tumpatan sementara diatas basis dari GIC, pasien diminta
untuk berkunjung lagi setelah 2 – 4 minggu.
5. Pada kunjungan kedua, lakukan tes vitalitas pada gigi tersebut,
perhatikan apakah ada perubahan saat gigi menerima rangsangan.
6. Apabila masih terdapat rasa sakit yang jelas, cek kondisi basis
5. Prosedur
apakah ada kebocoran tepi, apabila ditemukan, maka lakukan
prosedur aplikasi Ca(OH)2 dengan ditutup dengan basis dsari GIC
lagi.
7. Apabila sudah tidak ada keluhan, maka dapat dilakukan tumpatan
tetap .
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN PULPITIS IREVERSIBLE

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Pulpitis Ireversible adalah ladalah inflamasi pulpa ringan dan jika

1. Pengertian penyebabnya dihilangkan inflamasi akan pulih kembali dan pulpa akan
kembali sehat.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan Pulpitis Ireversible.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Pulpitis Ireversible di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Pembuangan jaringan karies.
2. Sterilisasi cavitas.
3. Pemberian obat gigi untuk menghilangkan rasa sakit dan obat
untuk mematikan saraf gigi ( devitalisasi pulpa ).
4. Tambalan sementara.
5. Pemberian analgetik peroral.
6. Pasien disuruh kembali 3 ( tiga ) hari lagi. Setelah pasien kembali
dilakukan :
1. Bongkar tambalan sementara.
2. Pembukaan atap pulpa.
3. Sterilisasi cavitas.
4. Pemberian obat untuk sterisasi pulpa ( salah satu, TKF, CHKM,
chresophene atau rockle, ditaruh di kapas dan diletakkan di ruang
pulpa ).
5. Tumpat dengan Fletcer atau cavit.
6. Pasien disuruh kembali antara 4 – 7 hari lagi. Ketika pasien
kembali obatnya diganti. Penggantian obat dilakukan minimal 2
5. Prosedur
kali. Kalau gigi masih sakit bila diperkusi penggantian obat
dilakukan lagi berulang-ulang sampai pasien tidak merasa sakit lagi
ketika gigi diperkusi maka gigi dianggap sudah steril. Selanjut di
lakukan :
1. Bongkar tambalan sementara.
2. Sterilisasi cavitas.
3. Pemberian obat mumifikasi ( putrex atau iodoform pasta ).
4. Zinc phosphat cement.
 5. Pasien diinstruksikan kembali 1 minggu lagi.
Sesudah pasien kembali dilakukan :
1. Pembuangan sebagian dari Zinc phosphat cement.
2. Preparasi cavitas.
3. Tambalan tetap ( GIC atau Resin Komposit ) tergantung keperluan,
fungsi dan estetik.
4. Instruksi post tindakan.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN PULPITIS IREVERSIBLE

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Pulpitis Ireversible adalah ladalah inflamasi pulpa ringan dan jika

1. Pengertian penyebabnya dihilangkan inflamasi akan pulih kembali dan pulpa akan
kembali sehat.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan Pulpitis Ireversible.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Pulpitis Ireversible di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi
1. Pembuangan jaringan karies.
2. Sterilisasi cavitas.
3. Pemberian obat gigi untuk menghilangkan rasa sakit dan obat
untuk mematikan saraf gigi ( devitalisasi pulpa ).
4. Tambalan sementara .
5. Pemberian analgetik peroral.
6. Pasien disuruh kembali 3 ( tiga ) hari lagi. Setelah pasien kembali
dilakukan :
1. Bongkar tambalan sementara.
2. Pembukaan atap pulpa.
3. Sterilisasi cavitas.
4. Pemberian obat untuk sterisasi pulpa ( salah satu, TKF, CHKM,
chresophene atau rockle, ditaruh di kapas dan diletakkan di ruang
pulpa ).
5. Tumpat dengan Fletcer atau cavit.
6. Pasien disuruh kembali antara 4 – 7 hari lagi. Ketika pasien
kembali obatnya diganti. Penggantian obat dilakukan minimal 2
5. Prosedur
kali. Kalau gigi masih sakit bila diperkusi penggantian obat
dilakukan lagi berulang-ulang sampai pasien tidak merasa sakit lagi
ketika gigi diperkusi maka gigi dianggap sudah steril. Selanjut di
lakukan :
1. Bongkar tambalan sementara.
2. Sterilisasi cavitas.
3. Pemberian obat mumifikasi ( putrex atau iodoform pasta ).
4. Zinc phosphat cement.
 5. Pasien diinstruksikan kembali 1 minggu lagi.
Sesudah pasien kembali dilakukan :
1. Pembuangan sebagian dari Zinc phosphat cement.
2. Preparasi cavitas.
3. Tambalan tetap ( GIC atau Resin Komposit ) tergantung keperluan,
fungsi dan estetik.
4. Instruksi post tindakan.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN NEKROSIS PULPA

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh

pulpitis ireversible yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat
1. Pengertian mengganggu suplai darah ke pulpa. Kematian pulpa bisa parsial atau
total bergantung pada bagian yang terkena, sebagian atau seluruhnya.
Penatalaksanaan nekrosis pulpa adalah tidakan perawatan pada gigi
dengan kasus nekrosis pulpa.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan pada kasus gigi dengan Nekrosis Pulpa.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Nekrosis Pulpa di RSUD Pandega Pangandaran.
1. UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 4-8
disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; akses atas
sumber daya; pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan
4. Referensi terjangkau.
3. Permenkes RI No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
4. Kepmenkes RI No HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
1. Pembuangan jaringan karies.
2. Apabila nekrosisnya parsial maka aplikasikan obat devitalisasia
kemudian tutup dengan tambalan sementara, pasen diinstruksikan
untuk kembali setelah 3-4 hari lagi, apabila nekrosisnya total maka
lanjut dengan pembukaan atap pulpa.
3. Sterilisasi cavitas.
4. Pemberian obat untuk jaringan pulpa ( TKF, CHKM, chresophene
atau rockle ).
5. Tumpat dengan tambalan sementara.
6. Pasien disuruh kembali antara 4 – 7 hari lagi.
7. Prosedur ini dilakukan minimal 2 kali kunjungan dengan mengganti
obat dalam pulpa. Kalau masih ada bau ganggren atau rasa sakit
5. Prosedur kalau gigi diperkusi, penggantian obat dilakukan lagi berulang-
ulang sampai tidak ada rasa sakit lagi ketika gigi diperkusi.
Sesudah pulpa steril proses selanjutnya sama dengan perawatan
pulpitis di atas.
 8. Jika pendukung gigi sudah tidak ada dan gigi dianggap sudah tidak
layak untuk dipertahankan (dari segi biaya , waktu atau
kesanggupan pasien), maka tindakan pencabutan gigi menjadi
pilihan utama.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN ABSES PERIODONTAL

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Abses periodontaladalah infeksi purulent lokal pada jaringan yang

berbatasan /berdekatan dengan poket periodontal yang dapat
menyebabkan kerusakan ligament periodontal dan tulang alveolar.
1. Pengertian
Abses periodontal merupakan suatu abses yang terjadi pada ginggiva
atau pocket periodontal. Hal ini terjadi akibat adanya factor iritasi,
infeksi bakteri, impaksi makanan atau trauma jaringan
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan pada kasus dengan Abses Periodontal.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Abses Periodontal di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Petugas mencuci tangan.
2. Petugas memakai APD.
3. Peugas menjelaskan tindakan.
4. Drainase dengan membersihkan poket periodontal.
5. Membersihkan plak, kalkulus dan bahan iritan lainnya.
6. Irigasi poket periodontal.
7. Berikan antibiotik, analgetik dan anti inflamasi per oral.
8. Pada beberapa keadaan, dapat dilanjutkan perawatan nekrosis
pulpa / ekstraksi gigi.
9. Jika perlu tindakan lebih maka rujuk pasien.
10. Petugas mencatat tindakan pada rekam medis.
5. Prosedur
11. Petugas merapihkan alat .
12. Petugas mencuci tangan.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
 Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN ABSES PERIAPIKAL

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

1. Pengertian Abses Periapikal adalah Lesi yang berisi cairan pus bersifat akut atau
kronis yang menyebar atau terlokalisir di dalam tulang alveolar.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan pada kasus dengan Abses Periapikal.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Abses Periapikal di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Petugas mencuci tangan.
2. Petugas memakai APD.
3. Peugas menjelaskan tindakan.
4. Petugas melakukan pembukaan kamar pulpa bila ada abses untuk
drainage dan saluran akar juga dilakukan irigasi. Dilakukan over
instrument tidak lebih dari 1 mm dari apeks gigi dengan alat
5. Prosedur preparasi no 25. Pemberian obat per oral (antibiotic, analgesik).
5. Bila tidak ada abses. Petugas melakukan pembukaan kamar pulpa,
pembersihan saluran akar, irigasi, dan pemberian obat, sterilisasi
dan ditumpat sementara.
6. Apabila endo konvensional tidak berhasil, dirujuk ke spesialis
konservasi gigi.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN GINGIVITIS EC PLAK DAN
KALKULUS

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Ginggivitis (peradangan ginggiva) akibat plak/kalkulus adalah inflamasi

ginggiva tanpa disertai kehilangan perlekatan.
1. Pengertian
Penatalaksanaan gingivitis adalah tindakan perawatan pada gigi
dengan gingivitis disebabkan plak dan kalkulus.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan pada kasus dengan gingivitis .
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Abses Periapikal di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Persiapan alat dan bahan:
a. Medical Record,
b. Buku Register,
c. APD,
d. Dental Unit Lengkap,
e. Alat Diagnostik Standar,
f. Bahan Antiseptik,
g. Scaller.

2. Pelaksanaan :
a. Melakukan kajian awal klinis.
b. Prosedur :
1. Pendidikan kesehatan mulut dan instruksi pengendalian plak
5. Prosedur
mikrobial di rumah.
2. Pembersihan permukaan gigi dari plak dan kalkulus supra dan
subgingiva.
3. Pemberian obat antimikroba.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang
perludiperhati
kan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENATALAKSANAAN PERIODONTITIS

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Periodontitis adalah peradangan pada jaringan yang menyelimuti gigi

dan akar gigi.
1. Pengertian
Penatalaksanaan periodontitis adalah tindakan perawatan pada gigi
dengan periodontitis.
2. Tujuan Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan
perawatan pada kasus dengan peridontitis .
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan Periodontitis di RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Persiapan alat dan bahan:
a. Medical Record,
b. Buku Register,
c. APD,,
d. Dental Unit Lengkap
e. Alat Diagnostik Set,
f. Bahan Antiseptik,
g. Scaller.

2. Pelaksanaan
a. Petugas melakukan kajian awal
3. Prosedur:
a. Petugas mencuci tangan.
b. Petugas memakai APD.
c. Oleskan bahan antiseptik pada daerah yang akan
5. Prosedur dilakukan tindakan.
d. Lakukan scalling pada permukaan gigi atau bagian saku
gusi yang terkena periodontitis.
e. Bersihkan dengan menyemprotkan larutan NaCl 0.9 %.
f. Berikan antibiotok, analgetik, dan anti inflamasi per oral.
g. Instruksi post tindakan.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

1. Pengertian Tindakan pembedahan minor adalah tindakan operasi ringan yang

biasanya dikerjakan dengan anestesi lokal.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
pembedahan.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
3. Kebijakan penatalaksanaan Pembedahan minor di RSUD Pandega
Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Persiapan alat dan bahan :
a. Medical Record,
b. Buku Register,
c. APD,
d. Dental Unit Lengkap,
e. Alat Diagnostik Set,
f. Bahan Antiseptik.
2. Pelaksanaan :
a. Petugas melakukan kajian awal.
b. Petugas melakukan inform consent.
3. Prosedur :
a. Petugas memposisikan pasien sesuai dengan bagian tubuh
yang akan dilakukan pembedahan dengan memperhatikan
kenyamanan pasien.
b. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD.
c. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien awal sebelum
5. Prosedur pembedahan.
d. Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan akan di
mulai .
e. Petugas melakukan desinfeksi area yang akan dilakukan
tindakan pembedahan dengan larutan povidone iodine.
f. Petugas melakukan anestesi sesuai kebutuhan pembedahan.
g. Petugas memastikan bahwa area yang dianestesi sudah tidak
merasa sakit.
h. Segera setelah dipastikan anestesi berjalan tindakan
 pembedahan dapat dilakukan.
i. Setelah tindakan pembenahan minor selesai dilakukan, petugas
membersihkan daerah tindakan dengan cairan NaCl 0.9 % dan
mengoleskan povidone iodine.
j. Petugas menutup luka dengan tampon steril.
k. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca
pembedahan.
l. Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah
selesai.
m. Petugas membersihkan peralatan dan merendam dalam larutan
Klorin.
n. Petugas melepas APD dan mencuci tangan.
o. Petugas menjelaskan mengenai intruksi post-operasi.
p. Petugas menuliskan resep dan menyerahkan kepada pasien.
q. Petugas mendokumentasikan ke dalam rekam medis.
6. Diagram
Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Poli Gigi
Terkait
9. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENAMBALAN GLASSIONOMER

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Penambalan adalah salah satu tindakan dasar yang merupakan salah

satu terapi pada gigi berlubang.
1. Pengertian
Bahan tambal GI (Glass Ionomer) adalah salah satu jenis bahan
tambalan yang berwarna putih, yang terdiri atas powder dan liquid.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas agar
tindakan penambalan dapat dilakukan secara tepat dan teliti.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang penambalan
dengan Glassionomer RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Menyiapkan alat dan bahan
a. Alat
1) Diagnostik set,
2) Contra angle,
3) Mata bur,
4) Set ART.
d. Bahan :
1) Glass ionomer,
2) Kapas
2. Memasang APD.
3. Preparasi kavitas dengan menggunakan diamond bur untuk
5. Prosedur membuang jaringan karies.
4. Kavitas kemudian dicuci dan dikeringkan secukupnya.
5. Melakukan isolasi pada gigi untuk menghindari kontaminasi antara
bahan tambal dengan saliva.
6. Melakukan pengadukan bahan tambal dengan perbandingan 1:1
antara powder dan liquid hingga konsistensi yang diinginkan
tercapai.
7. Aplikasi bahan tambal yang telah diaduk ke dalam kavitas.
8. Adaptasikan antara tepi tambalan dengan gigi agar diperoleh kontak
yang baik, buang tambalan yang berlebih.
9. Biarkan agar mengeras dengan waktu sesuai petunjuk pabrik.
10. Aplikasikan bahan waterproof (varnishatau cocoa butter)
 permukaan tambalan.
11. Setelah selesai buka sarung tangan buang ke tempat sampah, lalu
cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
12. Dokter gigi atau perawat gigi memberikan instruksi atau informasi
terkait dengan perawatan yang telah dilakukan.
13. Setelah selesai pasien boleh pulang.

6. Diagram
alir

7. Hal-hal yang
perlu Ketersediaan alat dan bahan untuk penambalan
diperhatikan

8. Unit Poli Gigi

Terkait
9. Dokumen
Rekam Medik
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 PENAMBALAN COMPOSITE LIGHT CURING

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD Pandega Pasha
Pangandaran

Penambalan dengan composite resin Light Curing adalah tumpatan

1. Pengertian atau penambalan gigi dengan menggunakan bahan dasarpolimer
dan ditambahkan dengan partikel anorganis sebagai penguat dan
pada umunya mengalami reaksi pengerasan dengan bantuan sinar.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas agar
tindakan penambalan dapat dilakukan secara tepat dan teliti.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang penambalan
3. Kebijakan dengan Composite Resin Light Curing RSUD Pandega
Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi.
1. Menyiapkan alat dan bahan.
a. Alat :
1) Diagnostik set,
2) Plastik Filling Instrumen,
3) Brush,
4) Mata bur,
5) ARTset,
b. Bahan :
1) Bahan acid etcing,
2) Bonding,
5. Prosedur 3) Bahan Tumpatan Light Curing,
4) Celluloid Strip,
5) Kertas artikulasi,
6) Alkohol,
7) Kapas,
8) Tampon,
9) Cotton roll,
10) Gelas kumur.
2. Memasang APD.
3. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan.
 4. Atur posisi pasien.
5. Bersihkan jaringan karies dengan bor round.
6. Keringkan cavitas dengan air syringe.
7. Isolasi daerah kerja dengan tampon.
8. Oleskan bahan etching pada kavitas selama 15 detik.
9. Irigasi dengan water syringe.
10. Keringkan kavitas dengan air syringe sampai lembab.
11. Petugas mengolesi bonding dengan kuas pada email gigi
kemudian lakukan penyinaran dengan Light Curing selama 20
detik.
12. Gunakan celluloid strip pada kavitas aproximal agar tambalan
tidak menempel pada gigi sebelahnya dan untuk membentuk
dinding aproximal.
13. Aplikasikan bahan tambal composite resin pada kavitas sedikit
demi sedikit dengan menggunakan filling instrument.
14. Lakukan penyinaran sekitar 10 detik.
15. Aplikasikan bahan tambal sampai kavitas terisi semua kemudian
lakukan penyinaran kembali selama 10 detik
16. Cek gigitan dengan kertas artikulasi, pastikan tumpatan tidak
mengganjal.
17. Intruksi post tindakan.

6. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait
9. Dokumen
Rekam Medik
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
historis
perubahan
 IMPAKSI GIGI M3

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Asep Kemal
RSUD
Pandega Pasha
Pangandaran

Gigi yang mengalami kegagalan/kerusakan erupsi yang disebabkan

1. Pengertian oleh malposisi, kekurangan tempat atau terhalang gigi lain, tertutup
tulang tebal dan/atau jaringan lunak.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan
impaksi gigi M3.
3. Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor…........tentang
penatalaksanaan gigi impaksi M3 RSUD Pandega Pangandaran.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Gigi.
1. Menyiapkan alat dan bahan.
2. Melakukan kajian awal klinis.
5. Prosedur 3. Memasang APD.
4. Berikan therapi Anibiotik, Analgesik dan Antiimplamasi.
5. Disarankan / dirujuk ke dokter spesialis bedah mulut.

6. Diagram
alir

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

8. Unit Poli Gigi

Terkait
9. Dokumen
Rekam Medik
Terkait

Tanggal mulai
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
histori
perubahan