BUKU BIRU

MONITORING DAN EVALUASI STAF KEPERAWATAN

NAMA : Indah Susilowati

NIP : 197609301999032001

TAHUN : 2020

A. Data keseminatan

Area praktik Bila pindah,

Wisma/Ruang Seminat
tuliskan alasan
No Tanggal Saat ini Sebelumny Saat ini Sebelumnya
pindah
a
(rotasi/promosi)
Arimbi Dewi Kunti Jiwa Geriatri
dewasa

B. Kepatuhan regulasi standar kompetensi

No Regulasi Nomor Masa

berlaku
1 Ijazah terakhir profesi (D3/D4/Ns/Ns. NW-01185
Sp*)
2 Surat Tanda Registrasi (STR) 140152116-1250381 30
september
2021
3 Surat Ijin Praktik Perawat/Bidan 01397/SIPP/X/2017 30
(SIPP/B) september
2021
4 Surat Penugasan Klinik (SPK) KP.03.04/XXVI.I/246/2018 25 agustus
2021
5 Rincian Kewenangan Klinik (RKK)

C. Kepatuhan terhadap regulasi/kebijakan rumah sakit

Tgl Catatan
No Regulasi supervisi / (hasil supervisi/pembinaan)
kejadian
 1 Standar prosedur operasional
keperawatan (SPO)/standar
pelayanan
keperawatan/kebidanan

2 Peraturan/kebijakan RS
lainnya

D. Kehadiran dalam rapat, pertemuan ilmiah atau pertemuan tim

Hadir
No Bulan Alasan bila tidak hadir
Ya Tidak
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
E. Supervisi Kompetensi

Supervisi
Nama
No Tanggal Kompetensi
Hasil Pelaksana
dan paraf

F. Etik dan disiplin profesi

Tindaklanjut
No Tanggal Bentuk dugaan pelanggaran Jenis
Pembinaan
Pelanggaran
G. Komplain

Bentuk Komplain
No Tanggal Tindaklanjut
Internal Eksternal

H. Continuing Professional Development (CPD) termasuk fellowship.

Bentuk
No Tanggal Nama CPD Masa berlaku
Internal Eksternal
1 19-08- The power of hypnotherapi √
2018
24-11- Geriatric nursing √
2018 comprehensive care for the
elderly
08-06- Kebijakan peran PPNI dlm √
2020 penerapan 3S
11-06- Penerapan 3S dimasa √
2020 perinatal
17-06- Manajemen keperawatan √
2020 penyakit jantung bawaan
18-06- Asuhan keperawatan klien √
2020 onkologi
20-06- Implementasi dan hambatan √
2020 3S diruang ICU
21-06- Peningkatan kwalitas asuhan √
2020 keperawatan di rsj atma
husada mahalam kaltim
24-06- Penerapan 3S pada asuhan √
2020 keperawatan orthopedi
26-06- Penerapan 3S dalam √
 2020 keperawatan urologi nin
invasive
4-07- Perlindungan hukum atas √
2020 dugaan malpraktek bagi
perawat

I. Hasil Penilaian Sasaran Kinerja Pegawai

Hasil Penilaian
No Tahun
SKP Perilaku Kerja OPPE
1
2
3

J. Catatan lain-lain

No Kegiatan/kejadian Tanggal Catatan

Yang Bersangkutan Atasan Langsung

................................................. Mat Aziz, S. Kep., Ns., MMR

NIP/NIK ........................ NIP 197109221992031001
 Kepala Bidang
Pelayanan Medik dan Keperawatan

drg. Rina Kusumawati

NIP ......................

PETUNJUK PELAKSANAAN BUKU MONITORING DAN EVALUASI

INDIVIDUAL STAF KEPERAWATAN

1. Buku ini merupakan data individual yang dapat disinkronisasi dengan data profil
individu, data base penilaian/evaluasi individu dan informasi secara kontinyu.
2. Buku ini diisi oleh Atasan Langsung atau Kepala Ruang atau Supervisor yang
ditunjuk.
3. Buku ini disimpan oleh Atasan Langsung atau Kepala Ruang pada area praktik
kliniknya.
4. Isi buku ini adalah terkait profil, portofolio dan informasi yang bersifat individual,
meliputi :
a. Keseminatan, terkait area praktik klinik dan keseminatannya, sehingga
memberikan gambaran profil peningkatan kompetensi dan pendidikan
berkelanjutan.
b. Kepatuhan terhadap regulasi yang meliputi :
1) Masa berlaku STR
2) Masa berlaku SIPP
3) Masa berlaku SPK
4) Masa berlaku RKK
c. Kepatuhan terhadap regulasi/kebijakan rumah sakit.
d. Kedisiplinan dalam pelaksanaan tugas.
e. Kompetensi, terkait monitoring evaluasi kompetensi minimal dilakukan supervisi
setiap sebulan sekali oleh Kepala Ruang atau supervisor yang ditunjuk.
f. Kepatuhan terhadap etik dan disiplin profesi, hal ini terkait adanya kejadian
pelanggaran etik dan disiplin profesi pada individu yang bersangkutan, kategori
pelanggaran dan jenis pembinaannya.
g. Pengelolaan komplain terhadap individual baik internal maupun eksternal.
 h. Penatalaksanaan Continuing Professional Development (CPD)
i. Sistem penilaian individual.
j. Catatan lain-lain yang dianggap perlu.
5. Pengisian buku ini dilakukan minimal setiap bulan atau sesuai kondisi.
6. Rekapitulasi dilakukan pada akhir tahun sebagai bentuk evaluasi sekaligus dasar
data maupun penilaian berikutnya.
7. Penandatanganan hasil akhir dilakukan oleh Atasan Langsung atau Kepala Ruang
dan yang bersangkutan.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BUKU MONITORING DAN EVALUASI

INDIVIDUAL STAF KEPERAWATAN

1. Data keseminatan
Sesuai keseminatan berdasarkan area praktik kliniknya. Pada kolom terakhir pilihlah
salah satu bila promosi atau rotasi. Cukup jelas.
2. Kepatuhan regulasi standar kompetensi.
Ijazah terakhir dipilih yang linier dengan pendidikan keperawatan profesional.
Lainnya cukup jelas
3. Kepatuhan terhadap regulasi/kebijakan rumah sakit.
Kepatuhan terhadap regulasi/kebijakan rumah sakit meliputi kepatuhan terhadap
Standar Prosedur Operasional (SPO) maupun standar pelayanan serta
peraturan/kebijakan rumah sakit, misal terkait pasien jatuh, pasien lari dan lain-lain.
Dapat juga berisi tentang kebijakan rumah sakit, misal terkait gerakan cuci tangan,
pemakaian masker dan lain-lain.
Diisi kepatuhan terhadap pelaksanaan Standar Prosedur Operasional (SPO), hali ini
dapat dilakukan dengan proses supervisi yang dilakukan minimal 1 bulan sekali oleh
setingkat minimal Kepala Ruang atau Supervisor yang ditunjuk. Kepatuhan terhadap
aturan internal/kebijakan rumah sakit, baik bentuk sosialisasi maupun proses yang
tidak sesuai dapat dituliskan pada kolom tersebut (Peraturan/kebijakan RS lainnya).
4. Kehadiran dalam rapat, pertemuan ilmiah atau pertemuan tim
Dilakukan penulisan dalam kolom yang tersedia minimal 1 kali dalam 1 (satu) bulan.
5. Supervisi kompetensi
Ditulis minimal 1 (satu) bulan sekali terkait supervisi yang dilakukan oleh manajemen
ruangan atau supervisor atau atasan langsung. Kompetensi yang dimaksud meliputi
kompetensi klinis baik mandiri maupun pelimpahan/standing order dan kompetensi
 manajerial. Tuliskan kompetensi yang dilakukan supervisi, hasil dan pelaksana
supervisi menuliskan nama terang dan paraf.
6. Etik dan disiplin profesi
Bila ditemukan adanya dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi, dituliskan pada
kolom yang telah tersedia. Kepala Ruang menyusun kronologi dan mengidentifikasi
jenis pelanggaran serta melakukan tindaklanjut dengan membuat laporan kepada
atasan langsung.
7. Komplain
Dituliskan bila ada komplain baik internal maupun eksternal yang tertulis serta
dituliskan tindaklanjutnya baik sistem pelaporan, tindaklanjut termasuk
pembinaannya.
8. Continuing Professional Development (CPD) termasuk fellowship.
Tuliskan dikolom yang tersedia bentuk CPD (pelatihan, seminar, workshop dll) dan
judulnya serta catat bila ada masa berlakunya. Penulisan CPD dapat diperoleh baik
informasi dari individu bersangkutan maupun sistem CPD yang bersifat penunjukkan
dengan menyertakan fotokopi sertifikat sebagai lampiran. Fotokopi sertifikat
selanjutnya disimpan menyatu dengan buku ini.
9. Hasil Penilaian Sasaran Kinerja Pegawai
Diisi sesuai dengan hasil penilaian sasaran kinerja pegawai, penulisan dilakukan
oleh atasan langsung atau yang ditunjuk.
10. Catatan lain-lain
Catatan ini dituliskan tentang kejadian-kejadian khusus yang dianggap perlu dan
belum tercantum dalam poin lain diatas.