Dupak Reysa 2022

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB
NIP : 197608302010122001
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata / III C / 1 Juni 2022
Jabatan : Sub Koordinator Kelompok Sub-Substansi Pelayanan Keperawat
Unit Kerja : Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. DR. dr. Mahar Mardjono Jakarta
Menyatakan Bahwa :
Nama : Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep
NIP : 199502042020122008
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda/ III A/ 01 Desember 2020
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Rawat Inap 7B- Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Telah Melakukan Kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
Pelatihan Asuhan
1 Keperawatan Stroke 10 - 15 Oktober 2022 per sertifikat 1 1 1 sertifikat
Komprehensif
2
JUMLAH 1 1 1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Mei 2023

Sub Koordinator Kelompok Sub-Substansi Pelayanan Keperawatan
Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof Dr dr Mahar Mardjono
Ns. Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB

NIP 197608302010122001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA : Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB
NIP : 197608302010122001
PANGKAT/GOL RUANG/TMT: Penata Tingkat 1 / IIID / 1 Oktober 2022
JABATAN : Sub Koordinator Kelompok Sub Substansi Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. DR. dr. Mahar Mardjono Jakarta
Menyatakan bahwa :
NAMA : Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep
NIP : 199502042020122008
PANGKAT/GOL RUANG/TMT: Penata Muda/ III A/ 01 Desember 2020
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : Rawat Inap 7B - Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. DR. dr. Mahar Mardjono Jakarta
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut
VOLUME KEGIATAN/ BULAN JUMLAH KET/

JUMLA
NO BUTIR KEGIATAN H
ANGKA BUKTI
JA MA KREDIT FISIK
FEB APR MEI JUNI JULIAGS SEPT OKT NOV DES
N R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
IV Pengajar/
PENUNJANG pelatih
TUGAS diPERAWAT
bidang
A pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing
Sertifikat/
yang berkaitan dengan bidang Laporan
Pelayanan Keperawatan
Keanggotaan dalam Tim
B
Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim
Laporan
Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung
pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang
mendukung pelaksanaan tugas Laporan
pelayanan keperawatan
Sertifik
D Perolehan penghargaan at/
Laporan
Memperoleh penghargaan/tanda
1
jasa Satyalancana Karya Satya:
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam
b 20 (dua puluh) tahun Piagam
c 10 (sepuluh) tahun Piagam
Penghargaan/tanda jasa atas
2
prestasi kerjanya
Sertifik
a Tingkat internasional at/
Piagam
Sertifik
b Tingkat nasional at/
Piagam
Sertifik
c Tingkat provinsi at/
Piagam
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
E yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Perawat
1 Doktor (S3) Ijazah
2 Magister (S2) Ijazah
3 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah
Menjadi Anggota Organisasi Kartu
F 1 1 0.75
Profesi Sebagai Anggota Aktif anggota

Jakarta, Mei 2023
Sub Koordinator Kelompok
Sub Substansi Pelayanan Keperawatan
RS Pusat Otak Nasional
Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB

NIP: 197608302010122001
BOBO
T
KREDI
T
18
0.4
0.04
0.04
3
2
1
35%
AK
kenaik
an
pangka
t
25%
AK
kenaik
an
pangka
t
15%
AK
kenaik
an
pangka
t
15
10
5
0.75
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPERAWATAN

NIP : 197608302010122001
Jabatan : Sub Koordinator Kelompok Sub-Substansi Pelayanan Keperawatan
Menyatakan Bahwa :
NIP : 199502042020122008
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda/ III A/ 01 Desember 2020
Unit Kerja : Rawat Inap 7B- Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Telah melakukan pengembangan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
Pelatihan Asuhan Keperawatan Stroke
1 10 - 15 Oktober 2022 per sertifikat 1 1 1 sertifikat
Komprehensif
JUMLAH 1 1 1
Jakarta, Mei 2023

Rumah Sakit Pusat Otak Nasional

NIP 197608302010122001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa penilaian tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep

2 NIP : 199502042020122008
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Jakarta 04 Februari 1995
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : S1 Ilmu Keperawatan
7 Pangkat / Golongan / TMT : Penata Muda / III A/ 01 Desember 2020
8 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Gol Lama : 2 Tahun 5 bulan
10 Unit Kerja Lama : Rawat Inap 7B- Rumah Sakit Pusat Otak Nasional
Angka Kredit Menurut

No Unsur Sub Unsur Hasil Kerja/ Pelaksana
Uraian Kegiatan/Tugas
Output Tugas Jabatan Unit Kerja Pengusul Tim Penilai
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 Pelayanan Pengkajian 1 Melakukan pengkajian keperawatan
Asuhan Keperawatan
Laporan Hasil
Keperawatan keperawatan lanjutan pada individu Perawat Ahli
Kajian 2.145 2.145
Pertama
Keperawatan
2 Memberikan konsultasi data pengkajian Laporan Hasil
keperawatan dasar/lanjut Perawat Ahli
Kajian 0 0
Pertama
Keperawatan
Diagnosa 3 Merumuskan diagnosis keperawatan Laporan Hasil
Keperawatan pada individu Perawat Ahli
Kajian 1.716 1.716
Pertama
Keperawatan
4 Membuat prioritas diagnosis Laporan Hasil
keperawatan dan masalah keperawatan Kajian Perawat Ahli
1.8876 1.8876
Pertama
Keperawatan
Perencanaan 5 Menyusun rencana tindakan Laporan Hasil
Keperawatan keperawatan pada individu Perawat Ahli
Kajian 1.8876 1.8876
(merumuskan, menetapkan tindakan) Pertama
Keperawatan
6 Melakukan komunikasi terapeutik Laporan Hasil
dalam pemberian asuhan keperawatan Perawat Ahli
Kajian 1.716 1.716
Pertama
Keperawatan
7 Melakukan intervensi keperawatan Laporan Hasil
spesifik yang kompleks pada area Perawat Ahli
Kajian 2.4024 2.4024
medikal bedah Pertama
Keperawatan
8 Melakukan intervensi keperawatan Laporan Hasil
spesifik yang kompleks di area anak Perawat Ahli
Kajian 0 0
Pertama
Keperawatan
9 Melakukan perawatan luka Catatan
Keperawatan/ Perawat Ahli
0.196 0.196
Logbook Pertama
10 Melakukan rehabilitasi mental spiritual Catatan

pada Keperawatan/ Perawat Ahli
0 0
individu Logbook Pertama
11 Memfasilitasi adaptasi dalam Catatan

hospitalisasi pada Keperawatan/ Perawat Ahli
1.5444 1.5444
individu Logbook Pertama
12 Melakukan support kepatuhan terhadap Catatan

intervensi Keperawatan/ Perawat Ahli
1.716 1.716
kesehatan pada individu Logbook Pertama
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada Catatan

individu Keperawatan/ Perawat Ahli
2.145 2.145
pasien Logbook Pertama
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan

kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal Keperawatan/ Perawat Ahli
0 0
Logbook Pertama
15 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan

pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/ Perawat Ahli
0.0812 0.0812
pada tahap pre/intra/post operasi Logbook Pertama
16 Memberikan dukungan/fasilitasi Catatan

kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/ Perawat Ahli
0 0
kehilangan, berduka atau menjelang ajal Logbook Pertama
dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/ Perawat Ahli
1.716 1.716
Logbook Pertama
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan

pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/ Perawat Ahli
1.287 1.287
Logbook Pertama
19 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/ Perawat Ahli
0.3289 0.3289
Logbook Pertama

kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/ Perawat Ahli
0.858 0.858
Logbook Pertama

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan Keperawatan/ Perawat Ahli
0.4028 0.4028
suhu tubuh Logbook Pertama
22 Melakukan upaya peningkatan Catatan

kepatuhan kewaspadaan standar pada Keperawatan/ Perawat Ahli
0.858 0.858
pasien/petugas/ pengunjung sebagai Logbook Pertama
upaya pencegahan infeksi
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan Catatan
oksigenisasi kompleks Keperawatan/ Perawat Ahli
0.723 0.723
Logbook Pertama
Melakukan komunikasi dengan klien Catatan
Perawat Ahli
24 dengan hambatan komunikasi Keperawatan/ 0.566 0.566
Logbook Pertama
Melakukan pemantauan atau penilaian Catatan

Perawat Ahli
25 kondisi pasien selama dilakukan Keperawatan/ 2.2308 2.2308
tindakan keperawatan spesifik sesuai Logbook Pertama
kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan Catatan
Perawat Ahli
26 kolaborasi dengan dokter Keperawatan/ 0.1248 0.1248
Logbook Pertama
Catatan
Evaluasi Melakukan evaluasi tindakan Keperawatan/ Perawat Ahli
27 1.287 1.287
Keperawatan keperawatan pada individu Logbook Pertama
Catatan
Dokumentasi Melakukan pendokumentasian tindakan Keperawatan/ Perawat Ahli
28 0.872 0.872
Keperawatan keperawatan Logbook Pertama
Melaksanakan fungsi pengarahan Catatan

Perawat Ahli
29 pelaksanaan pelayanan keperawatan Keperawatan/ 0.1326 0.1326
sebagai ketua tim/perawat primer Logbook Pertama
Melakukan penatalaksanaan manajemen Catatan

Perawat Ahli
30 gejala Keperawatan/ 0 0
Logbook Pertama
Melakukan pengorganisasian pelayanan Catatan

Perawat Ahli
Pengelolaan Keperawatan 31 keperawatan antar shift/unit/fasilitas Keperawatan/ 0.102 0.102
kesehatan Logbook Pertama
Melakukan pemberian penugasan Catatan

Perawat Ahli
32 perawat dalam rangka melakukan Keperawatan/ 0.153 0.153
fungsi ketenagaan perawat Logbook Pertama
Catatan
Melakukan preseptorship dan Keperawatan/ Perawat Ahli
33 0 0
mentorship Logbook Pertama
2 Pengembangan A Perolehan
Profesi ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Perawat Ahli
1. Ijazah 0 0
pendidikan formal bidang tugas Perawat Pertama
sesuai dengan
B Pembuatan
bidang tugasKarya Membuat karya tulis / karya ilmiah
Tulis / Karya hasil penelitian / pengkajian /survei / Perawat Ahli
Perawat 0 0
Ilmiah di bidang evaluasi di bidang Pelayanan Pertama
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan a dalam bentuk buku/majalah ilmiah artikel/buku
internasional Perawat Ahli
0 0
yang diterbitkan internasional yang Pertama
1 terindeks
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah artikel/buku
internasional Perawat Ahli
0 0
yang diterbitkan nasional Pertama
c dalam bentuk buku/majalah ilmiah artikel/buku

internasional yang diterbitkan dan Perawat Ahli
0 0
diakui oleh organisasi profesi Pertama
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah
hasil penelitian / pengkajian /survei / Perawat Ahli
0 0
evaluasi di bidang Pelayanan Pertama
Keperawatan yang tidak
dalam bentuk
dipublikasikan : buku artikel/buku
Perawat Ahli
2 a 0 0
Pertama
dalam bentuk makalah artikel/buku

Perawat Ahli
b 0 0
Pertama

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil Perawat Ahli
0 0
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Pertama
Keperawatan yang dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan artikel/buku
dan diedarkan secara nasional Perawat Ahli
3 0 0
Pertama
b dalam majalah ilmiah yang diakui artikel/buku

oleh organisasi Perawat Ahli
0 0
profesi dan Instansi Pembina Pertama

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil Perawat Ahli
0 0
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Pertama
Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a dalam bentuk buku artikel/buku
Perawat Ahli
4 0 0
Pertama
b dalam bentuk makalah

Perawat Ahli
0 0
Pertama
Menyampaikan prasaran berupa Laporan Hasil

Perawat Ahli
5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 0 0
dalam pertemuan ilmiah Pertama
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan artikel/buku

Keperawatan Perawat Ahli
0 0
Pertama
C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau

Penyaduran Buku karya ilmiah di bidang Pelayanan Perawat Ahli
0 0
dan Bahan-Bahan Keperawatan yang dipublikasikan: Pertama
Lain Dibidang
Pelayanan dalam bentuk buku yang diterbitkan artikel/buku
Perawat Ahli
Keperawatan a dan diedarkan secara nasional 0 0
Pertama
dalam majalah ilmiah yang diakui artikel/buku

Perawat Ahli
b oleh organisasi 0 0
profesi dan Instansi Pembina Pertama
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau

karya ilmiah di bidang Pelayanan Perawat Ahli
0 0
Keperawatan yang tidak Pertama
dipublikasikan :
2
dalam bentuk buku artikel/buku

Perawat Ahli
a 0 0
Pertama
dalam bentuk makalah artikel/buku

Perawat Ahli
b 0 0
Pertama
D Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pedoman / Perawat Ahli
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang buku 0 0
Petunjuk Pertama
Pelaksanaan /
E Petunjuk Teknis di 1 Pelatihan fungsional
Pengembangan sertifikat
Kompetensi di Perawat Ahli
bidang 3 3
bidang Pelayanan Pertama
Pelayanan
Keperawatan
Keperawatan
2 seminar/lokakarya/konferensi/ sertifikat
simposium/studi Perawat Ahli
0 0
banding-lapangan Pertama
3 pelatihan teknis/magang di bidang

Pelayanan Perawat Ahli
0 0
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat Pertama
Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat Perawat Ahli

a 0 0
Pertama
Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat Perawat Ahli
b 0 0
Pertama
c 0 0
Pertama
d 0 0
Pertama
e 0 0
Pertama
f 0 0
Pertama
Lamanya kurang dari 30 jam sertifikat Perawat Ahli
g 0 0
Pertama
pelatihan manajerial/sosial kulturaL
terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat Ahli
0 0
Perawat dan memperoleh Pertama
Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat Perawat Ahli
0 0
Pertama
b Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat Perawat Ahli
0 0
Pertama
c Lamanya antara 481 - 640 jam sertifikat Perawat Ahli
4 0 0
Pertama
d Lamanya antara 161 - 480 jam sertifikat Perawat Ahli
0 0
Pertama
e Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat Perawat Ahli
0 0
Pertama
f Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat Perawat Ahli
0 0
Pertama
g Lamanya kurang dari 30 jam sertifikat Perawat Ahli
0 0
Pertama
maintain performance (pemeliharaan
Perawat Ahli
5 kinerja dan 0 0
target kinerja) Pertama
Kunjungan kerja laporan

Perawat Ahli
6 0 0
Pertama
F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang Laporam

mendukung mendukung pengembangan profesi yang Perawat Ahli
0 0
pengembangan ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pertama
profesi yang pelayanan keperawatan
ditetapkan oleh Total
Instansi Pembina 32.0791 32.0791
di bidang
pelayanan
keperawtaan
II. Catatan Tambahan Jakarta, Mei 2023

Nama : Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep Sub Koordinator Kelompok Sub-Substansi Pelayanan Keperawatan
NIP : 199502042020122008 Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof Dr dr Mahar Mardjono
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Unit kerja : Ruang Rawat Inap 7B

NIP 197608302010122001
III. Lampiran-lampiran
1 Sertifikat Pelatihan Asuhan Keperawatan Stroke Komprehensif (10 - 15 Oktober 2022)
2 Logbook 2022
IV. Catatan tim penilai jabatan tenaga keperawatan
Jakarta,
Ketua tim penilai pusat/propinsi
( )
NIP :
V. Catatan pejabat penilai jabatan tenaga keperawatan
Jakarta,
Ketua tim penilai pusat/propinsi
( )
NIP :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 197608302010122001
Jabatan : Sub Koordinator Kelompok Sub-Substansi Pelayanan Keperawatan
Menyatakan Bahwa :
NIP : 199502042020122008
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III A/ 01 Desember 2020
Unit Kerja : Rawat Inap 7B - Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. DR. dr. Mahar Mardjono Jakarta
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN TAHUN 2022

No Unsur Sub Unsur Jml Keterangan/ Bukti Bobot
Uraian Kegiatan/Tugas Satuan Hasil Jml
AK Fisik Kredit
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.0025
Asuhan Keperawatan
Keperawatan 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 2.145 Logbook
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.0018

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
Diagnosa Keperawatan 3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002

keperawatan pada individu 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.716 Logbook
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022

94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.8876 Logbook
Perencanaan 5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, 0.0022

Keperawatan menetapkan tindakan) 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.8876 Logbook
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002

94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.716 Logbook
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area 0.0028

medikal bedah 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 2.4024 Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0.002

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
9 Melakukan perawatan luka 0.004

9 5 3 9 5 4 2 0 1 1 4 6 49 0.196 Logbook
10 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada 0.002

individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
11 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada 0.0018

individu 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.5444 Logbook
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 0.002

kesehatan pada individu 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.716 Logbook
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.0025

pasien 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 2.145 Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ 0.0037

kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.0029

pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 4 5 2 0 5 0 0 1 6 3 2 0 28 0.0812 Logbook
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi 0.0029

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002

94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.716 Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015

94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.287 Logbook
AK Fisik Kredit
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013

0 0 22 22 18 27 27 30 36 21 28 22 253 0.3289 Logbook
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.001

94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 0.858 Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 0.0019

suhu tubuh 26 16 23 15 18 20 22 0 20 15 19 18 212 0.4028 Logbook
22 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 0.001

pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 0.858 Logbook
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.003

26 17 23 18 21 20 22 20 20 15 19 20 241 0.723 Logbook
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 0.002

24 26 16 23 15 18 20 22 20 20 15 19 69 283 0.566 Logbook
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan 0.0026

25 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 2.2308 Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024

26 4 1 3 2 5 6 5 6 4 5 6 5 52 0.1248 Logbook
0.0015
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 1.287 Logbook
Dokumentasi 0.001
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 94 65 82 47 78 76 78 78 78 56 71 69 872 0.872 Logbook
Keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0.0026
29 sebagai ketua tim/perawat primer 4 1 3 2 4 6 5 6 4 5 6 5 51 0.1326 Logbook
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.0027

30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar 0.002

Pengelolaan Keperawatan 31 shift/unit/fasilitas kesehatan 4 1 3 2 4 6 5 6 4 5 6 5 51 0.102 Logbook
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi 0.003

32 ketenagaan perawat 4 1 3 2 4 6 5 6 4 5 6 5 51 0.153 Logbook
0.002
33 Melakukan preseptorship dan mentorship 0 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Logbook
2 Pengembangan A Perolehan ijazah/gelar 0.14

Profesi pendidikan formal 1. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sesuai dengan bidang
B Pembuatan
tugas Perawat
Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
Tulis / Karya Ilmiah di evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bidang Pelayanan
Keperawatan
a dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 20
yang diterbitkan internasional yang terindeks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 12.5
yang diterbitkan nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
cdalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan 6

dan diakui oleh organisasi profesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 dalam bentuk buku 8

a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk makalah 4

b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AK Fisik Kredit
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8
3 diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 4

profesi dan Instansi Pembina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku 7
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b dalam bentuk makalah 3.5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan 2.5

5 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan

Penyaduran Buku dan Keperawatan yang dipublikasikan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7
Keperawatan a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 3.5

b profesi dan Instansi Pembina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan

Keperawatan yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan :
dalam bentuk buku 3

a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk makalah 1.5

b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 3

Pedoman / Petunjuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan
Pelaksanaan / Petunjuk
E Pengembangan
Teknis di bidang 1 Pelatihan fungsional 0.5
Kompetensi di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6 3 Sertifikat
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 3
banding-lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam 15

a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 9

b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AK Fisik Kredit
Lamanya kurang dari 30 jam 0.5

g 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

Perawat dan memperoleh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Lamanya antara 481 - 640 jam 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
d Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam 0.25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan 0.5

5 target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kunjungan kerja 0.3

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang 0.5
mendukung ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di Jumlah 1611 1103 1420 839 1140 1331 1363 1343 1367 992 1251 1259 15019 32.079 0 200.7428
bidang
pelayanan keperawtaan
Jakarta, Mei 2023
Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof Dr dr Mahar Mardjono

NIP 197608302010122001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA
Periode Januari 2022 s/d Desember 2022
Nama : Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep Unit Organisasi : RS Pusat Otak Nasional
NIP : 199502042020122008 Dati II : Jakarta - Timur
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Dati I : DKI Jakarta
Golongan / Ruang : III A/Penata Muda

No Unsur Sub Unsur
Uraian Kegiatan/Tugas Jumlah
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DEC
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

Asuhan Keperawatan
Keperawatan
0.235 0.1625 0.205 0.1175 0.16 0.19 0.195 0.195 0.195 0.14 0.1775 0.1725 2.145
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diagnosa Keperawatan 3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
keperawatan pada individu
0.188 0.13 0.164 0.094 0.128 0.152 0.156 0.156 0.156 0.112 0.142 0.138 1.716
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
0.2068 0.143 0.1804 0.1034 0.1408 0.1672 0.1716 0.1716 0.1716 0.1232 0.1562 0.1518 1.8876
Perencanaan 5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
Keperawatan menetapkan tindakan)
0.2068 0.143 0.1804 0.1034 0.1408 0.1672 0.1716 0.1716 0.1716 0.1232 0.1562 0.1518 1.8876
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
0.188 0.13 0.164 0.094 0.128 0.152 0.156 0.156 0.156 0.112 0.142 0.138 1.716
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
medikal bedah
0.2632 0.182 0.2296 0.1316 0.1792 0.2128 0.2184 0.2184 0.2184 0.1568 0.1988 0.1932 2.4024
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan perawatan luka
0.036 0.02 0.012 0.036 0.02 0.016 0.008 0 0.004 0.004 0.016 0.024 0.196
10 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
individu
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
individu
0.1692 0.117 0.1476 0.0846 0.1152 0.1368 0.1404 0.1404 0.1404 0.1008 0.1278 0.1242 1.3752
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu
0.188 0.13 0.164 0.094 0.128 0.152 0.156 0.156 0.156 0.112 0.142 0.138 1.528
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
0.235 0.1625 0.205 0.1175 0.16 0.19 0.195 0.195 0.195 0.14 0.1775 0.1725 1.91
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/
kritikal
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
0.0116 0.0145 0.0058 0 0.0145 0 0 0.0029 0.0174 0.0087 0.0058 0 0.0696
No Unsur Sub Unsur
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0.188 0.13 0.164 0.094 0.128 0.152 0.156 0.156 0.156 0.112 0.142 0.138 1.528
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0.141 0.0975 0.123 0.0705 0.096 0.114 0.117 0.117 0.117 0.084 0.1065 0.1035 1.146
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
0 0 0.0286 0.0286 0.0234 0.0351 0.0351 0.039 0.0468 0.0273 0.0364 0.0286 0.3289
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
0.094 0.065 0.082 0.047 0.064 0.076 0.078 0.078 0.078 0.056 0.071 0.069 0.764
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh
0.0494 0.0304 0.0437 0.0285 0.0342 0.038 0.0418 0 0.038 0.0285 0.0361 0.0342 0.3534
22 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
0.094 0.065 0.082 0.047 0.064 0.076 0.078 0.078 0.078 0.056 0.071 0.069 0.764
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
0.078 0.051 0.069 0.054 0.063 0.06 0.066 0.06 0.06 0.045 0.057 0.06 0.723
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
24
0.052 0.032 0.046 0.03 0.036 0.04 0.044 0.04 0.04 0.03 0.038 0.138 0.566
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan
25 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
0.2444 0.169 0.2132 0.1222 0.1664 0.1976 0.2028 0.2028 0.2028 0.1456 0.1846 0.1794 2.2308
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
26
0.0096 0.0024 0.0072 0.0048 0.012 0.0144 0.012 0.0144 0.0096 0.012 0.0144 0.012 0.1248
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu

0.141 0.0975 0.123 0.0705 0.096 0.114 0.117 0.117 0.117 0.084 0.1065 0.1035 1.287
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Keperawatan
0.094 0.065 0.082 0.047 0.064 0.076 0.078 0.078 0.078 0.056 0.071 0.069 0.858
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan
29 sebagai ketua tim/perawat primer
0.0104 0.0026 0.0078 0.0052 0.013 0.0156 0.013 0.0156 0.0104 0.013 0.0156 0.013 0.1352
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
30
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar
Pengelolaan Keperawatan 31 shift/unit/fasilitas kesehatan
0.008 0.002 0.006 0.004 0.01 0.012 0.01 0.012 0.008 0.01 0.012 0.01 0.104
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
32 ketenagaan perawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelolaan Keperawatan

No Unsur Sub Unsur
33 Melakukan preseptorship dan mentorship

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengembangan A Perolehan ijazah/gelar
Profesi pendidikan formal 1. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tugas Perawat
B Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
Tulis / Karya Ilmiah di evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
bidang Pelayanan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
a dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindeks
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk buku
2 a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk makalah
b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
3 diedarkan secara nasional
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a dalam bentuk buku
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b dalam bentuk makalah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
5 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No Unsur Sub Unsur
C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan

Penyaduran Buku dan Keperawatan yang dipublikasikan:
Bahan-Bahan Lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dibidang Pelayanan
Keperawatan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
b profesi dan Instansi Pembina
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk buku
a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk makalah
b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
Pelaksanaan / Petunjuk bidang Pelayanan Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Teknis di bidang
E Pengembangan
Pelayanan Keperawatan 1 Pelatihan fungsional
Kompetensi di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
banding-lapangan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam
a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam
b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam
g
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan memperoleh
Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Lamanya antara 641 - 960 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Lamanya antara 481 - 640 jam
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No Unsur Sub Unsur 4
e Lamanya antara 81 - 160 jam

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5 target kinerja)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kunjungan kerja
6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
mendukung ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Instansi Pembina di Jumlah
bidang
pelayanan keperawtaan 3.1314 2.1439 2.7353 1.6293 2.1845 2.5567 2.6167 2.5707 2.621 4.8921 2.4039 2.4312 31.9167
Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruang Rawat Inap 7B, Jakarta, Mei 2023
Pegawai yang Bersangkutan,
Nurasiah Herlinda, S.Kep. Ners Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN : Januari 2022
Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

No Unsur Sub Unsur Uraian Kegiatan/Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas P P P P P L P P P* P P P L P P P* P P L P P P* P P L P P P P* P L
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0025 0.235
Pengkajian keperawatan
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 0 0.0018 0
dasar/lanjut
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu

3 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.002 0.188
keperawatan pada individu
Diagnosa Keperawatan
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
4 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0022 0.2068
keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu

5 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0022 0.2068
(merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

6 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.002 0.188
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks

7 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0028 0.2632
pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks

8 0 0.002 0
di area anak
9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 1 1 1 2 9 0.004 0.036
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

10 0 0.002 0
individu
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada

11 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0018 0.1692
individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi

12 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.002 0.188
kesehatan pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu

13 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0025 0.235
pasien
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

14 0 0.0037 0
darurat/bencana/ kritikal
Asuhan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

15 1 1 1 1 4 0.0029 0.0116
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
Perencanaan Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada

Keperawatan 16 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0 0.0029 0
Pelayanan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

1 17 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.002 0.188
Keperawatan eliminasi
Asuh
Perencanaan
Keperawatan

No Pelayanan
Unsur Sub Unsur Uraian Kegiatan/Tugas
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Nilai Total
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

18 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0015 0.141
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan

19 0 0.0013 0
tidur
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.001 0.094
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.0019 0.0494
dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan

22 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.001 0.094
pencegahan infeksi
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.003 0.078
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan

24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.002 0.052
komunikasi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0026 0.2444
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

26 1 1 1 1 4 0.0024 0.0096
dokter
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.0015 0.141
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 94 0.001 0.094
Keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

29 1 1 1 1 4 0.0026 0.0104
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
30 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0 0.0027 0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar

Pengelolaan Keperawatan 31 1 1 1 1 4 0.002 0.008
shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka

32 1 1 1 1 4 0.003
melakukan fungsi ketenagaan perawat
33 Melakukan preseptorship dan mentorship 0 0.002 0
Perolehan ijazah/gelar
pendidikan formal
A 1. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0 0.14 0
tugas Perawat
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan 0 0
Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

a 0 20 0
1
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

b 0 12.5 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

c diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 0 6 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
2
a dalam bentuk buku 0 8 0
b dalam bentuk makalah 0 4 0

Pembuatan Karya
Tulis / Karya Ilmiah di Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
B ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0 0
bidang Pelayanan
Keperawatan Keperawatan yang dipublikasikan:
3 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a 0 8 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

b 0 4 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0 0
4
b dalam bentuk makalah 0 3.5 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan

5 0 2.5 0
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0 2 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

1 a 0 7 0
secara nasional
Penerjemahan / dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

b 0 3.5 0
Penyaduran Buku dan profesi dan Instansi Pembina
C Bahan-Bahan Lain
Pengembangan Dibidang Pelayanan
2
Profesi Keperawatan Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0
dipublikasikan :
2

C Bahan-Bahan Lain
Pengembangan Dibidang Pelayanan
2
Profesi Keperawatan
2 Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
D Pelaksanaan / Petunjuk 0 3 0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Teknis di bidang
1 Pelatihan fungsional 0 0.5 0
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2 0 3 0
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15 0
b Lamanya antara 641 - 960 jam 0 9 0
3 c Lamanya antara 481 - 640 jam 0 6 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam 0 3 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam 0 2 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0 1 0
Pengembangan g Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.5 0

E Kompetensi di bidang
pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan
Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0
Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 7.5 0
b Lamanya antara 641 - 960 jam 0 4.5 0

4
c Lamanya antara 481 - 640 jam 0 3 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam 0 1.5 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0.5 0
g Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.25 0
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

5 0 0.5 0
target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0 0.3 0
Kegiatan lain yang

mendukung
pengembangan profesi Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
F yang ditetapkan oleh profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0 0.5 0
Instansi Pembina di pelayanan keperawatan
bidang
Jumlah 1611 155.2628 3.1314
Mengetahui, Jakarta, Mei 2023
Penanggung Jawab Ruang Rawat Inap 7B, Pegawai yang Bersangkutan,
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : Februari 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas P P P P P* P L P P P P L P P P P P L L ISOMAN P
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 65 0.0025 0.1625
Asuhan Keperawatan
Keperawatan 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0 0.0018 0
Diagnosa Keperawatan 3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 65 0.002 0.13

keperawatan pada individu 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 65 0.0022 0.143

3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
Perencanaan 5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 65 0.0022 0.143

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 65 0.002 0.13

keperawatan 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 65 0.0028 0.182

area medikal bedah 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0 0.002 0

anak
9 Melakukan perawatan luka 5 0.004 0.02

1 1 2 1
10 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada 0 0.002 0

individu
11 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada 65 0.0018 0.117

individu 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 65 0.002 0.13

kesehatan pada individu 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 65 0.0025 0.1625

pasien 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0.0037 0

15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 5 0.0029 0.0145

pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 1 1 2 1
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi 0 0.0029 0

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 65 0.002 0.13
3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 65 0.0015 0.0975

3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0.0013 0
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 65 0.001 0.065

3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 16 0.0019 0.0304

pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar 65 0.001 0.065

pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 17 0.003 0.051

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 16 0.002 0.032

24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama 65 0.0026 0.169

25 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 1 0.0024 0.0024
26 1
65 0.0015 0.0975
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
65 0.001 0.065
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 4 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 5 5 4 4
Keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan 1 0.0026 0.0026

29 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer 1
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0 0.0027 0

30
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar 1 0.002 0.002

Pengelolaan Keperawatan 31 shift/unit/fasilitas kesehatan 1
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan 1 0.003

32 fungsi ketenagaan perawat 1
0 0.002 0
2 Pengembangan A Perolehan ijazah/gelar 0 0.14 0

tugas Perawat
B Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian 0 0
Tulis / Karya Ilmiah di /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang
bidang Pelayanan dipublikasikan :
Keperawatan
a dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0 20 0
1
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0 12.5 0
c dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0 6 0

diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian 0 0
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
2 dalam bentuk buku 0 8 0
a
dalam bentuk makalah 0 4 0
b
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan 0 0

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 8 0
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0 4 0


ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan:
4 a dalam bentuk buku 0 7 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan 0 2.5 0

C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0 0

Penyaduran Buku dan Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan
Keperawatan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 7 0
a nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0 3.5 0

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0 0

Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
D Pembuatan Buku 0 3 0
Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
Pelaksanaan / Petunjuk bidang Pelayanan Keperawatan
Teknis di bidang
E Pelayanan Keperawatan 1 Pelatihan fungsional
Pengembangan 0 0.5 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 0 3 0
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0 0

Lamanya lebih dari 960 jam 0 15 0

a

pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional 0 0

Perawat dan memperoleh
Sertifikat

4
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan 0 0.5 0

5 target kinerja)
Kunjungan kerja 0 0.3 0

6
F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang 0 0.5 0
mendukung ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
Instansi Pembina di Jumlah 1103 155.2628 2.1439
bidang
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : Maret 2022

Jadwal Dinas P P P V P P* S S M M L L P S S* M M L L P P P M M L L P* P S L M
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 82 0.0025 0.205
Asuhan Keperawatan
Keperawatan 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0 0.0018 0

dasar/lanjut

keperawatan pada individu 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah 82 0.0022 0.1804

keperawatan 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

keperawatan 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 82 0.0028 0.2296

pada area medikal bedah 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di 0 0.002 0

area anak
9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 3 0.004 0.012

individu

individu 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

kesehatan pada individu 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

pasien 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 2 0.0029 0.0058

intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 1 1
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada 0 0.0029 0

kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 82 0.002 0.164
eliminasi 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

mobilisasi 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 22 0.0013 0.0286
4 4 3 3 2 3 3

3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3

pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan 82 0.001 0.082

standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
pencegahan infeksi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan 23 0.002 0.046

24 komunikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan 3 0.0024 0.0072
26 dokter 1 1 1
82 0.0015 0.123
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
82 0.001 0.082
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 4 4 4 4 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4 3 4 2 3 2 4 3 3
Keperawatan

29 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer 1 1 1

30

Pengelolaan Keperawatan 31 shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka 3 0.003

32 melakukan fungsi ketenagaan perawat 1 1 1
0 0.002 0

tugas Perawat
B Pembuatan Karya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / 0 0
Tulis / Karya Ilmiah di pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
1

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / 0 0
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
a
b
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau 0 0

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan


4


Penyaduran Buku dan Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan
Keperawatan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 7 0
a secara nasional


dipublikasikan :
Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
Pelaksanaan / Petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Teknis di bidang
E Pengembangan
Pelayanan Keperawatan 1 Pelatihan fungsional 0 0.5 0
banding-lapangan



pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan 0 0
Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
4
5 target kinerja)

6
F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan 0 0.5 0
mendukung profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
pengembangan profesi keperawatan
bidang
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : April 2022

Jadwal Dinas M V V S S M* M L L P P M* M L L C C C C C C P P S S M M L L L
1 Pelayanan Pengkajian 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 47 0.0025 0.1175
Asuhan Keperawatan
2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
Keperawatan keperawatan individu
dasar/lanjut
Diagnosa 3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 47 0.002 0.094

Keperawatan keperawatan pada individu 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan 47 0.0022 0.1034

masalah keperawatan 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
Perencanaan 5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 47 0.0022 0.1034

Keperawatan individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 47 0.002 0.094

asuhan keperawatan 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 47 0.0028 0.1316

kompleks pada area medikal bedah 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0 0.002 0

kompleks di area anak

2 1 1 1 2 2

individu

individu 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3

kesehatan pada individu 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3

pasien 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3

15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0 0.0029 0

dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual 0 0.0029 0
pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 47 0.002 0.094
kebutuhan eliminasi 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
kebutuhan mobilisasi 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat 22 0.0013 0.0286

dan tidur 2 3 4 3 4 3 3
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 47 0.001 0.047

kebersihan diri 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 15 0.0019 0.0285

nyaman dan pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 47 0.001 0.047

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi 18 0.003 0.054
kompleks 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Melakukan komunikasi dengan klien dengan 15 0.002 0.03

24 hambatan komunikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien 47 0.0026 0.1222

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 2 0.0024 0.0048
26 dengan dokter 1 1
47 0.0015 0.0705
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
Evaluasi Keperawatan 27 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
individu
47 0.001 0.047
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2 3 2 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 3 3
Keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan 2 0.0026 0.0052

29 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat 1 1
primer
30
Pengelolaan Keperawatan Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan 2 0.002 0.004

31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam 2 0.003

32 rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 1 1
33 Melakukan preseptorship dan mentorship 0 0.002 0

Profesi pendidikan formal Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
1.
sesuai dengan bidang Perawat
tugas Perawat
Keperawatan
a dalam bentuk buku/majalah ilmiah 0 20 0
internasional
1
B Pembuatan Karya
Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan
Keperawatan
1
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah 0 12.5 0
internasional
cdalam bentuk buku/majalah ilmiah 0 6 0
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
a

b
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan 0 0

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0 4 0

organisasi
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
4
C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah 0 0

Penyaduran Buku dan di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Bahan-Bahan Lain dipublikasikan:
Dibidang Pelayanan
Keperawatan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 7 0
a diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0 3.5 0

b organisasi
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah 0 0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Petunjuk Teknis di
E Pengembangan
bidang 1 Pelatihan fungsional 0 0.5 0
Kompetensi
Pelayanan di bidang
Pelayanan
Keperawatan
Keperawatan
banding-lapangan
E Pengembangan
Pelayanan
Keperawatan

pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas 0 0
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat
5 target kinerja)
F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung 0 0.5 0

mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
pengembangan profesi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
bidang
pelayanan
keperawtaan
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : Mei 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas
P P P* S M* L L P* L S L M L L S* S S* SAKIT L L P S S M M L L P M
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada indivi 64 0.0025 0.16
Asuhan Keperawatan
Keperawatan 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasa 0 0.0018 0

keperawatan pada individu 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

keperawatan 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

asuhan keperawatan 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

kompleks pada area medikal bedah 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4


1 1 2 1

individu

individu 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

kesehatan pada individu 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

pasien 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4


intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 1 1 2 1

kebutuhan eliminasi 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

kebutuhan mobilisasi 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan 18 0.0013 0.0234
tidur 4 4 3 3 4
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan 64 0.001 0.064

diri 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4

nyaman dan pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4
pencegahan infeksi
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi komplek 21 0.003 0.063
1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan k 18 0.002 0.036

24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi denga 5 0.0024 0.012
26 1 1 1 1 1
64 0.0015 0.096
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4
64 0.001 0.064
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4 3 3 4 4 4 2 4 3 3 4 5 3 4 3 3 4 4
Keperawatan

29 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat 1 1 1 1 1
primer
30
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan 5 0.002 0.01

Pengelolaan Keperawatan
31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1 1 1

32 melakukan fungsi ketenagaan perawat 1 1 1 1 1
0 0.002 0

tugas Perawat
Keperawatan
1
c dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0 6 0

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas
2




C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di 0 0

Penyaduran Buku dan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan
a secara nasional

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di 0 0

bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
Pelaksanaan / Petunjuk petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Teknis di bidang
E Pengembangan
banding-lapangan

Lamanya lebih dari 960 jam 0 15 0

a
Lamanya antara 641 - 960 jam 0 9 0
b
c
d
e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas
f
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.5 0
g
Sertifikat

4

5 target kinerja)

6
mendukung profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pengembangan profesi pelayanan keperawatan
bidang
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : Juni 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Nilai Total
Jadwal Dinas M L L P* S S* M M L L L P* S S M* M L L P S S* L L M* M L L P S S
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 76 0.0025 0.19
Asuhan Keperawatan
Keperawatan individu 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

dasar/lanjut

keperawatan pada individu 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

keperawatan 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

asuhan keperawatan 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

kompleks pada area medikal bedah 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 4 0.004 0.016

individu

individu 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

kesehatan pada individu 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

pasien 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0 0.0029 0


eliminasi 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4

mobilisasi 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan 4 3 4 4 4 4 4 27 0.0013 0.0351
tidur

diri 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0019 0.038

dan pengaturan suhu tubuh

standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
pencegahan infeksi
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.003 0.06
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04

24 komunikasi

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 1 1 1 1 1 1 6 0.0024 0.0144
26 dengan dokter
76 0.0015 0.114
Evaluasi Keperawatan 27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
76 0.001 0.076
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
Keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1 6 0.0026 0.0156

29 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer

30
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.002 0.012

Pengelolaan Keperawatan 31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka 1 1 1 1 1 1 6 0.003

32 melakukan fungsi ketenagaan perawat
0 0.002 0

tugas Perawat
Keperawatan
1

2



4

Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan
a secara nasional


dipublikasikan :

Teknis di bidang
E Pengembangan
banding-lapangan


Sertifikat
5 target kinerja)
pengembangan profesi pelayanan keperawatan
bidang
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

JUL 2022
Uraian Kegiatan/Tugas
Jadwal Dinas
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
BULAN : Agustus 2022

Jadwal Dinas M* M V V P S* S M M* L L C C P* S M M L L P S* S S M* M L L L P S S
1 Pelayanan Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 78 0.0025 0.195
Asuhan Keperawatan
Keperawatan individu 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

dasar/lanjut

keperawatan pada individu 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

keperawatan 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

Keperawatan individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

asuhan keperawatan 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

kompleks pada area medikal bedah 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

9 Melakukan perawatan luka 0 0.004 0

individu

individu 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

kesehatan pada individu 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

pasien 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4


intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1
operasi
kebutuhan eliminasi 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4
kebutuhan mobilisasi 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4

dan tidur 4 3 4 4 3 3 5 4

kebersihan diri 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 0 0.0019 0

nyaman dan pengaturan suhu tubuh

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4
kompleks 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 hambatan komunikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4
26 dengan dokter 1 1 1 1 1 1
78 0.0015 0.117
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
Evaluasi Keperawatan 27 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4
individu
78 0.001 0.078
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4 3 4 3 3 4 4 4 5 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 4
Keperawatan

29 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat 1 1 1 1 1 1
primer
30

Pengelolaan Keperawatan 31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1 1 1 1

32 rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 1 1 1 1 1 1
0 0.002 0

Profesi pendidikan formal Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
1.
sesuai dengan bidang Perawat
tugas Perawat
Keperawatan
1
Profesi
B Pembuatan Karya
Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan
Keperawatan
1
cdalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0 6 0

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi
profesi
2
dalam bentuk buku 0 8 0
a


organisasi
4


Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan
Keperawatan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 7 0
a diedarkan secara nasional

b organisasi
dipublikasikan :
a
Teknis di bidang
E Pengembangan
banding-lapangan
E Pengembangan


Sertifikat
5 target kinerja)

6
pengembangan profesi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
bidang
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : September 2022

Jadwal Dinas M M L L S* S L M* L L L S M M* L L S* S S S M M L L P P S S M M
Asuhan Keperawatan
Keperawatan keperawatan individu 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

dasar/lanjut

Keperawatan keperawatan pada individu 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

keperawatan 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

Keperawatan individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

asuhan keperawatan 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

kompleks pada area medikal bedah 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4


1

individu

individu 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

kesehatan pada individu 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

pasien 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4


intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 1 1 1 1 1 1
operasi
kebutuhan eliminasi 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

kebutuhan mobilisasi 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4
dan tidur 4 5 4 3 4 4 4 4 4

kebersihan diri 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4

nyaman dan pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4
kompleks 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 hambatan komunikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4
26 dengan dokter 1 1 1 1
78 0.0015 0.117
Evaluasi Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
27 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4
Keperawatan individu
78 0.001 0.078
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4 5 4 4 4 5 3 4 3 4 3 3 4 4 5 4 4 3 4 4
Keperawatan

29 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat 1 1 1 1
primer
30

Pengelolaan Keperawatan 31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1 1

32 rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 1 1 1 1
0 0.002 0
2 Pengembangan A Perolehan 0 0.14 0

Profesi ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
1.
pendidikan formal Perawat
sesuai dengan
B Pembuatan
bidang tugasKarya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / 0 0
Tulis / Karya Ilmiah
Perawat pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
1

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi
profesi
2


organisasi
4


Penyaduran Buku bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang
Pelayanan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 7 0
Keperawatan a diedarkan secara nasional

b organisasi
dipublikasikan :
Petunjuk Teknis di
E Pengembangan
Kompetensi
Pelayanan di
bidang Pelayanan
Keperawatan
Keperawatan
banding-lapangan


Sertifikat

5 target kinerja)

6

pengembangan Pembina di bidang pelayanan keperawatan
profesi yang
ditetapkan oleh Jumlah 1367 155.2628 2.621
Instansi Pembina di
bidang
pelayanan
keperawtaan
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : Oktober 2022

Jadwal Dinas L L P P S* S M M* L PELATIHAN L C C P S M* M L L P P S* M M* L L
Asuhan Keperawatan
Keperawatan keperawatan individu 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

dasar/lanjut

Keperawatan keperawatan pada individu 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

keperawatan 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

asuhan keperawatan 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

kompleks pada area medikal bedah 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4


1

individu

individu 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

kesehatan pada individu 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

pasien 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4


intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 1 1 1

eliminasi 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

mobilisasi 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan 21 0.0013 0.0273
tidur 4 4 3 3 3 4

diri 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 15 0.0019 0.0285

dan pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 komunikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4
26 dengan dokter 1 1 1 1 1
56 0.0015 0.084
Evaluasi
27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4
Keperawatan
56 0.001 0.056
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4
Keperawatan

29 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer 1 1 1 1 1

30

Pengelolaan Keperawatan 31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1 1 1

0 0.002 0
2 Pengembangan A Perolehan 0 0.14 0

Profesi ijazah/gelar 1. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
pendidikan formal
sesuai dengan
B Pembuatan
Keperawatan

1
di bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal


2
a

b

3 a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 8 0

diedarkan secara nasional




dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang
Pelayanan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 7 0
Keperawatan a secara nasional


dipublikasikan :

a
dalam bentuk makalah 0 1.5 0

b
Pedoman / Petunjuk
Pelaksanaan / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Petunjuk Teknis di petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
bidang
Pelayanan
E Pengembangan
Keperawatan 1 Pelatihan fungsional 1 1 1 1 1 1 6 0.5 3
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
E Pengembangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Nilai Total
Kompetensi di Jadwal Dinas L L P P S* S M M* L PELATIHAN L C C P S M* M L L P P S* M M* L L
bidang Pelayanan 2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 0 3 0
Keperawatan banding-lapangan


Sertifikat

4
5 target kinerja)

pengembangan pelayanan keperawatan
profesi yang
Instansi Pembina di
bidang
pelayanan
keperawtaan
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : November 2022

Jadwal Dinas DL M* M L L P S* M M L L P P S* L M* M V V P P L S* M M* L L P S S
Asuhan Keperawatan
Keperawatan keperawatan individu 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

dasar/lanjut

Keperawatan keperawatan pada individu 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

keperawatan 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

asuhan keperawatan 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

kompleks pada area medikal bedah 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4


1 1 1 1

individu

individu 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

kesehatan pada individu 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4

pasien 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4


intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 1 1

eliminasi 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan m 71 0.0015 0.1065

3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan t 28 0.0013 0.0364
3 3 4 4 3 4 4 3
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan dir 71 0.001 0.071
3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 19 0.0019 0.0361
dan pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
pencegahan infeksi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan ko 19 0.002 0.038

24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
26 dengan dokter 1 1 1 1 1 1
71 0.0015 0.1065
Evaluasi
27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
Keperawatan
71 0.001 0.071
Dokumentasi
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 4 4 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4
Keperawatan

29 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer 1 1 1 1 1 1

30

Pengelolaan Keperawatan 31 antar shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1 1 1 1

32 melakukan fungsi ketenagaan perawat 1 1 1 1 1 1
0 0.002 0
2 Pengembanga A Perolehan 0 0.14 0

n Profesi ijazah/gelar 1. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
pendidikan formal
sesuai dengan
B Pembuatan
Keperawatan
1

2



4

dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang
Pelayanan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 7 0
Keperawatan a secara nasional


dipublikasikan :
Petunjuk Teknis di
E Pengembangan
Kompetensi
Pelayanan di
bidang Pelayanan
Keperawatan
Keperawatan
banding-lapangan


Sertifikat
4 b Lamanya antara 641 - 960 jam 0 4.5 0
5 target kinerja)
pengembangan pelayanan keperawatan
profesi yang
Instansi Pembina di
bidang
pelayanan
Mengetahui, keperawtaan Jakarta, Mei 2023
NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

BULAN : Desember 2022

Jadwal Dinas S* M L L P P S* S M* L L P P P P M M L L C C C C C C S S* S M M* L
1 Pelayanan Pengkajian 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 69 0.0025 0.1725
Asuhan Keperawatan
Keperawatan keperawatan 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

dasar/lanjut
Keperawatan keperawatan pada individu 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

keperawatan 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

Keperawatan (merumuskan, menetapkan tindakan) 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

keperawatan 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 69 0.0028 0.1932

pada area medikal bedah 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di 0 0.002 0

area anak
1 1 1 1 1 1

individu
individu 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

kesehatan pada individu 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

pasien 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0 0.0029 0
eliminasi 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

mobilisasi 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 22 0.0013 0.0286

3 3 4 4 4 4

4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
pencegahan infeksi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

24 komunikasi 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4

25 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan 5 0.0024 0.012

26 dokter 1 1 1 1 1
Evaluasi 69 0.0015 0.1035

27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
Keperawatan
Dokumentasi 69 0.001 0.069
28 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4 3 4 5 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 4 3 4 4
Keperawatan
29 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer 1 1 1 1 1

30

Pengelolaan Keperawatan 31 shift/unit/fasilitas kesehatan 1 1 1 1 1

0 0.002 0
2 Pengembang A Perolehan 0 0.14 0

an Profesi ijazah/gelar 1. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
pendidikan formal
B Pembuatan
sesuai denganKarya Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian 0 0
Tulis
bidang/ Karya
tugas Ilmiah /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang
di bidang Pelayanan
Perawat dipublikasikan :
Keperawatan a dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0 20 0
1
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian 0 0
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
2 dipublikasikan :
a
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan:
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
4 yang tidak dipublikasikan:

Penyaduran Buku Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang
Pelayanan
C Penerjemahan / 1
Penyaduran Buku
dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 7 0
a nasional
Pelayanan
Keperawatan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0 3.5 0

dipublikasikan :
D Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk 0 3 0
Pedoman / Petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelaksanaan /
E Pengembangan
Petunjuk Teknis di 1 Pelatihan fungsional 0 0.5 0
Kompetensi
bidang di
bidang Pelayanan
Pelayanan
Keperawatan 2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 0 3 0
Keperawatan banding-lapangan
Sertifikat
5 target kinerja)

6
mendukung profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
pengembangan keperawatan
profesi yang Jumlah 1259 155.263 2.4312
ditetapkan oleh
Instansi Pembina di
bidang
pelayanan
keperawtaan

NIP: 198712292012122001 NIP 199502042020122008

Dupak Reysa 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Reysa 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Mei 2023

Ns. Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB

VOLUME KEGIATAN/ BULAN JUMLAH KET/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan pengembangan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Mei 2023

Ns. Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB

1 Nama : Ns. Reysa Herlina Sarah Lestari S. Kep

Angka Kredit Menurut

10 Melakukan rehabilitasi mental spiritual Catatan

11 Memfasilitasi adaptasi dalam Catatan

12 Melakukan support kepatuhan terhadap Catatan

13 Melakukan pendidikan kesehatan pada Catatan

14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan

15 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan

16 Memberikan dukungan/fasilitasi Catatan

18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan

19 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

20 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

21 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

22 Melakukan upaya peningkatan Catatan

Melakukan pemantauan atau penilaian Catatan

Melaksanakan fungsi pengarahan Catatan

Melakukan penatalaksanaan manajemen Catatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan Catatan

Melakukan pemberian penugasan Catatan

c dalam bentuk buku/majalah ilmiah artikel/buku

dalam bentuk makalah artikel/buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah

b dalam majalah ilmiah yang diakui artikel/buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah

b dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa Laporan Hasil

6 Membuat artikel di bidang Pelayanan artikel/buku

C Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau

dalam majalah ilmiah yang diakui artikel/buku

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau

dalam bentuk buku artikel/buku

dalam bentuk makalah artikel/buku

D Pembuatan Buku Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

3 pelatihan teknis/magang di bidang

Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat Perawat Ahli

Kunjungan kerja laporan

F Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang Laporam

II. Catatan Tambahan Jakarta, Mei 2023

Ns. Elis Nurhayati Agustina, M.Kep., Sp.KMB

IV. Catatan tim penilai jabatan tenaga keperawatan

V. Catatan pejabat penilai jabatan tenaga keperawatan

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN TAHUN 2022

Keperawatan 94 65 82 47 64 76 78 78 78 56 71 69 858 2.145 Logbook

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.0018

Diagnosa Keperawatan 3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002

4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022

Perencanaan 5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, 0.0022

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002