MATRIK

NAMA DAN
JABATAN PEGAWAI

dr. Hj. AZIZAH SRI WIDARI, MPH

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Hj. MARDIATI

19830327 201101 2 006
PENATA TK. I (III/d) Memimpin Rapat Lintas Melakukan Penilaian Kinerja
Program Tingkat Puskesmas Bawahan
DOKTER MUDA

UPT PUSKESMAS BARAMBAI

HALISAH,AMK

19910617 201903 2 007

PENGATUR / II c

Tidak ada peran Tidak Ada Peran

PERAWAT TERAMPIL

UPT PUSKESMAS BARAMBAI

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT

KERJA

Meningkatnya Derajat Kesehatan Masyarakat

Menetapkan Rencana Melakukan Pembinaan

Kerja / Kegiatan Puskesmas Mengontrol Dan Evaluasi
Hasil Cakupan Program
Menetapkan Laporan
Bulanan Dan Tahunan Teknis Ke Wilayah Kerja
Barambai Puskesmas Barambai

Pengkajian Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Penyusunan Rencana
Tindakan Keperawatan
Dokumentasi Proses
Tidak Ada Peran Keperawatan Tidak Ada Peran
Pendidikan Kesehatan
Pada Individu

Peningkatan Kesehatan
Keluarga

Komunikasi Terapeutik
Keperawatan
 Melakukan Rapat Mengontrol Dan
Melakukan Pengawasan Memeriksa Atas
Dan Pembinaan Kegiatan Koordinasi Lintas Sektor / Penggunaan Anggaran Dan
Lokakarya Mini Tingkat
Diluar Gedung Kecamatan Kekayaan Daerah Yang
Dimanfaatkan Puskesmas

Tidak ada peran Tidak ada peran Tidak ada peran

 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PEMERINTAH KABUPATEN
BARITO KUALA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN
NAMA HALISAH,AMK NAMA
NIP 19910617 201903 2 007 NIP
PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II c PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN PERAWAT TERAMPIL JABATAN
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI UNIT KERJA

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/

NO. UNIT KERJA/ ORGANISASI RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Pengkajian Keperawatan Laporan

Diagnosa Keperawatan Laporan

Penyusunan Rencana Tindakan Laporan

Keperawatan

1 Menetapkan Rencana Kerja / Kegiatan

Puskesmas Barambai

Pendidikan Kesehatan Pada Individu Laporan

Peningkatan Kesehatan Keluarga Laporan

Komunikasi Terapeutik Keperawatan Laporan

2 Menetapkan Laporan Bulanan Dan Tahunan Dokumentasi Proses Keperawatan Laporan

B. KINERJA TAMBAHAN

Keterangan: Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT dan pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana kinerja bese
kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

Pegawai yang Dinilai,

HALISAH,AMK
NIP19910617 201903 2 007
 PERIODE PENILAIAN:
01 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Hj. MARDIATI
19830327 201101 2 006
PENATA TK. I (III/d)
DOKTER MUDA
UPT PUSKESMAS BARAMBAI

INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah dokumentasi
pengkajian Keperawatan
yang dilakukan pada 14 Laporan
individu

Jumlah diagnosa 14 Laporan

keperawatan

Jumlah rencana tindakan 14 Laporan

keperawatan

Jumlah laporan kegiatan 14 Laporan

pendidikan kesehatan

Jumlah laporan
peningkatan kesehatan 14 Laporan
anggota keluarga

Jumlah komunikasi 14 Laporan

terapeutik yang dilakukan

Jumlah dokumentasi
pelayanan Keperawatan 14 Laporan
yang dilakukan
iskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan pimpinan unit

Marabahan, 16 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. MARDIATI

NIP19830327 201101 2 006
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PERIODE PENILAIAN:

BARITO KUALA 01 JULI S.D 31 DESEMBER 202
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA HALISAH,AMK NAMA dr. Hj. MARDIATI
NIP 19910617 201903 2 007 NIP 19830327 201101 2 006
PANGKAT / GOL. RUANG PENGATUR / II c PANGKAT / GOL. RUANG PENATA TK. I (III/d)
JABATAN PERAWAT TERAMPIL JABATAN DOKTER MUDA

UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI

BUTIR KEGIATAN YANG

NO. RENCANA KINERJA TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

1 Pengkajian Keperawatan Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa Jumlah dokumentasi pengkajian Keperawatan
pengkajian lanjutan pada individu yang dilakukan pada individu

2 Diagnosa Keperawatan Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu Jumlah diagnosa keperawatan

3 Penyusunan Rencana Menyusun rencana tindakan keperawatan individu Jumlah rencana tindakan keperawatan
Tindakan Keperawatan

4 Pendidikan Kesehatan Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Jumlah laporan kegiatan pendidikan
Pada Individu kesehatan

Peningkatan Kesehatan Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan Jumlah laporan peningkatan kesehatan
5 Keluarga anggota keluarganya anggota keluarga

6 Komunikasi Terapeutik Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemerian Jumlah komunikasi terapeutik yang dilakukan
Keperawatan asuhan keperawatan
7 Dokumentasi Proses Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada Jumlah dokumentasi pelayanan Keperawatan
Keperawatan tahap pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan

Barambai, 16 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

HALISAH,AMK
NIP19830327 201101 2 006
GAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PERIODE PENILAIAN:
01 JULI S.D 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Hj. MARDIATI
19830327 201101 2 006
PENATA TK. I (III/d)
DOKTER MUDA

UPT PUSKESMAS BARAMBAI

ANGKA
KREDIT

(5)

0.12

0.21

0.17

0.14

0.14

0.03
 0.09

Barambai, 16 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

HALISAH,AMK
NIP19830327 201101 2 006
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PERIODE PENILAIAN:

BARITO KUALA 01 JULI S.D 31 DESEMBER
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA HALISAH,AMK NAMA dr. Hj. MARDIATI
NIP 19910617 201903 2 007 NIP 19830327 201101 2 006
PANGKAT /GOL. RUANG PENGATUR / II c PANGKAT / GOL. RUANG PENATA TK. I (III/d)
JABATAN PERAWAT TERAMPIL JABATAN DOKTER MUDA
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMB

BUTIR OUTPUT
NO. RENCANA KINERJA KEGIATAN YANG TERKAIT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

KINERJA UTAMA

Jumlah dokumentasi
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pengkajian Keperawatan
Pengkajian Keperawatan berupa 0.12
pengkajian lanjutan pada individu yang dilakukan pada
individu

2 Diagnosa Keperawatan Merumuskan diagnosa keperawatan Jumlah diagnosa 0.21

pada individu keperawatan

3 Penyusunan Rencana Menyusun rencana tindakan Jumlah rencana tindakan 0.17

Tindakan Keperawatan keperawatan individu keperawatan

Pendidikan Kesehatan Pada Melakukan pendidikan kesehatan pada Jumlah laporan kegiatan
4 Individu individu pendidikan kesehatan 0.14

Peningkatan Kesehatan Mengajarkan keluarga untuk Jumlah laporan

5 Keluarga meningkatkan kesehatan anggota peningkatan kesehatan 0.14
keluarganya anggota keluarga

Komunikasi Terapeutik Melakukan komunikasi terapeutik dalam Jumlah komunikasi

6 Keperawatan pemerian asuhan keperawatan terapeutik yang dilakukan 0.03

Dokumentasi Proses Melakukan dokumentasi proses Jumlah dokumentasi

7 keperawatan pada tahap pelaksanaan pelayanan Keperawatan 0.09
Keperawatan tindakan keperawatan yang dilakukan

Barambai, 16 Ju
NO. RENCANA KINERJA BUTIR OUTPUT ANGKA KREDIT
KEGIATAN YANG TERKAIT BUTIR KEGIATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

dr. Hj. MARD

NIP19830327 2011
N SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PERIODE PENILAIAN:
01 JULI S.D 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Hj. MARDIATI
19830327 201101 2 006
PENATA TK. I (III/d)
DOKTER MUDA
UPT PUSKESMAS BARAMBAI

VERIFIKASI
TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(6)

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Barambai, 16 Juli 2021

 VERIFIKASI
TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(6)
Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. MARDIATI

NIP19830327 201101 2 006
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PERIODE PENILAIAN:

BARITO KUALA 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA HALISAH,AMK NAMA dr. Hj. MARDIAT
NIP 19910617 201903 2 007 NIP 19830327 20110
PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II c PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK. I (III/
JABATAN PERAWAT TERAMPIL JABATAN DOKTER MUDA
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI INSTANSI UPT PUSKESMAS

RENCANA
NO KINERJA ATASAN RENCANA ASPEK INDIKATOR KINERJA TARGET
LANGSUNG/ UNIT KINERJA INDIVIDU
KERJA/ ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah dokumentasi
pengkajian
Pengkajian Laporan Keperawatan yang 14 Laporan
Keperawatan dilakukan pada
individu

Diagnosa Jumlah diagnosa

Keperawatan Laporan keperawatan 14 Laporan

Menetapkan
Rencana Kerja /
1
Kegiatan Puskesmas
Barambai
 Penyusunan Jumlah rencana
Rencana Tindakan Laporan 14 Laporan
Keperawatan tindakan keperawatan

Menetapkan
1 Rencana Kerja /
Kegiatan Puskesmas
Barambai

Pendidikan Jumlah laporan

Kesehatan Pada Laporan kegiatan pendidikan 14 Laporan
Individu kesehatan

Peningkatan Jumlah laporan

peningkatan
Kesehatan Laporan 14 Laporan
Keluarga kesehatan anggota
keluarga

Komunikasi Jumlah komunikasi

Terapeutik Laporan terapeutik yang 14 Laporan
Keperawatan dilakukan
 Jumlah dokumentasi
Menetapkan Dokumentasi pelayanan
2 Laporan Bulanan Proses Laporan 14 Laporan
Dan Tahunan Keperawatan Keperawatan yang
dilakukan

B. KINERJA TAMBAHAN

1. -
ODE PENILAIAN:
ULI SD 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Hj. MARDIATI
19830327 201101 2 006
PENATA TK. I (III/d)
DOKTER MUDA
UPT PUSKESMAS BARAMBAI

REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(7)

Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/

NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/

NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/
NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/

NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/

NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/

NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:
…………………
 Jenis Penyelarasan: Direct Cascading/
NonDirect Cascading (coret salah
satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Catatan Perbaikan:
…………………

Barambai, 16 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. MARDIATI

NIP19830327 201101 2 006
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERAWAT TERAMPIL

PEMERINTAH KABUPATEN
BARITO KUALA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA HALISAH,AMK NAMA
NIP 19910617 201903 2 007 NIP
PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II c PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN PERAWAT TERAMPIL JABATAN
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI UNIT KERJA

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/

NO. UNIT KERJA/ ORGANISASI RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Pengkajian Keperawatan Laporan

Diagnosa Keperawatan Laporan

Penyusunan Rencana
Laporan
Tindakan Keperawatan

Menetapkan Rencana Kerja / Kegiatan

1 Puskesmas Barambai

Pendidikan Kesehatan Pada

Laporan
Individu

Peningkatan Kesehatan
Laporan
Keluarga

Komunikasi Terapeutik
Laporan
Keperawatan
 Dokumentasi Proses
2 Menetapkan Laporan Bulanan Dan Tahunan Laporan
Keperawatan

B. KINERJA TAMBAHAN

Keterangan: Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT dan pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana kinerja beserta I
pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

Pegawai yang Dinilai,

HALISAH,AMK
NIP19910617 201903 2 007
 PERIODE PENILAIAN:
01 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Hj. MARDIATI
19830327 201101 2 006
PENATA TK. I (III/d)
DOKTER MUDA
UPT PUSKESMAS BARAMBAI

INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah dokumentasi
pengkajian Keperawatan 14 Laporan
yang dilakukan pada
individu

Jumlah diagnosa
keperawatan 14 Laporan

Jumlah rencana tindakan 14 Laporan

keperawatan

Jumlah laporan kegiatan

14 Laporan
pendidikan kesehatan

Jumlah laporan
peningkatan kesehatan 14 Laporan
anggota keluarga

Jumlah komunikasi
terapeutik yang dilakukan 14 Laporan
 Jumlah dokumentasi
pelayanan Keperawatan 14 Laporan
yang dilakukan

aka dituliskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan

Marabahan, 16 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. MARDIATI

NIP19830327 201101 2 006
 7 Menetapkan Laporan Dokumentasi Proses Laporan Jumlah dokumentasi pelayanan 14 Laporan 14 Laporan Normal 100% Baik Baik 100% 83.2 83.2
Bulanan Dan Tahunan Keperawatan Keperawatan yang dilakukan

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI SKP 82.88

Barambai, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA HALISAH,AMK NAMA dr. Hj. MARDIATI
NIP 19910617 201903 2 007 NIP 19830327 201101 2 006
PANGKAT / GOL. RUANG PENGATUR / II c PANGKAT / GOL. RUANG PENATA TK. I (III/d)
JABATAN PERAWAT TERAMPIL JABATAN DOKTER MUDA
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 82.81
JULI - DESEMBER 82.88
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 82.85
PREDIKAT Baik

Barambai, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

HALISAH,AMK dr. Hj. MARDIATI

 Penilaian Perilaku Kerja
Pegawai Negeri Sipil
PEMERINTAH KABUPATEN PERIODE PENILAIAN :
BARITO KUALA 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama HALISAH,AMK Nama dr. Hj. MARDIATI
NIP 19910617 201903 2 007 NIP 19830327 201101 2 006
Pangkat / Gol. Ruang PENGATUR / II c Pangkat / Gol. Ruang PENATA TK. I (III/d)
Jabatan PERAWAT TERAMPIL Jabatan DOKTER MUDA
Unit Kerja UPT PUSKESMAS BARAMBAI Unit Kerja UPT PUSKESMAS BARAMBAI
NO ASPEK PERILAKU
(1) (2) (3)
1 Orientasi Pelayanan 81.00
2 Inisiatif Kerja 81.00
3 Komitmen 80.00
4 Kerjasama 80.00
5 Kepemimpinan -
NILAI PERILAKU KERJA 80.50

Barambai, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Hj. MARDIATI NAMA HALISAH,AMK
NIP 19830327 201101 2 006 NIP 19910617 201903 2 007
PANGKAT/GOL PENATA TK. I (III/d) PANGKAT/GOL PENGATUR / II c
JABATAN DOKTER MUDA JABATAN PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BARAMBAI
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 82.88
B. NILAI PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.50
NILAI KINERJA PNS 81.93
C.IDE BARU 0
NILAI AKHIR 81.93

Barambai, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : HALISAH,AMK
NIP : 19910617 201903 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR / II c
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BARAMBAI
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Hj. MARDIATI
NIP : 19830327 201101 2 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I (III/d)
JABATAN : DOKTER MUDA
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BARAMBAI
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. HJ. AZIZAH SRI WIDARI, MPH
NIP : 19770920 200803 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK I / IV b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB BARITO KUALA
PENILAIAN KINERJA : 81.91
NILAI SKP : 82.85
NILAI PERILAKU KERJA : 80.50
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 163.35
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 81.93
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : -
FUNGSIONAL)
4 PERMASALAHAN

5 REKOMENDASI

7. Barambai, 31 Desember 2021 6. Barambai, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

HALISAH,AMK dr. Hj. MARDIATI

NIP19910617 201903 2 007 NIP19830327 201101 2 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
UPT PUSKESMAS BARAMBAI JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN BARITO KUALA JULI s/d DESEMBER 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama HALISAH,AMK

b. NIP 19910617 201903 2 007

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENGATUR / II c

d. Jabatan Pekerjaan PERAWAT TERAMPIL

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS BARAMBAI

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Hj. MARDIATI

b. NIP 19830327 201101 2 006

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA TK. I (III/d)

d. Jabatan Pekerjaan DOKTER MUDA

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS BARAMBAI

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. HJ. AZIZAH SRI WIDARI, MPH

b. NIP 19770920 200803 2 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PEMBINA TK I / IV b

d. Jabatan Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB BARITO KUALA

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.88 X 60% 49.73

b. Perilaku Kerja 1 Orientasi Pelayanan 81.00 Baik

2 Inisiatif Kerja 81.00 Baik

3 Komitmen 80.00 Baik

4 Kerjasama 80.00 Baik

5 Kepemimpinan - -

6 Jumlah 322

7 Nilai Rata-rata 80.50

8 Nilai Perilaku Kerja 80.50 X 40% 32.20

81.93

NILAI PRESTASI KERJA

(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal………………………
8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. MARDIATI

NIP19830327 201101 2 006

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai,

HALISAH,AMK
NIP19910617 201903 2 007

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. HJ. AZIZAH SRI WIDARI, MPH

NIP19770920 200803 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. MARDIATI 1 Nama HALISAH, AMK
2 NIP 19830327 201101 2 006 2 NIP 19910617 201903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Barambai 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS BARAMBAI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu 0.12 1.68 14 Kegiatan 100 6 Bln -

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.21 2.94 14 Kegiatan 100 6 Bln -

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan individu 0.17 0.238 14 Kegiatan 100 6 Bln

4 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.14 1.96 14 Kegiatan 100 6 Bln -

5 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 0.196 14 Kegiatan 100 6 Bln -

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemerian asuhan keperawatan 0.03 0.42 14 Kegiatan 100 6 Bln -

7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 0.126 14 Kegiatan 100 6 Bln -

7.56 Marabahan, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. MARDIATI HALISAH, AMK

19830327 201101 2 006 19910617 201903 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu