PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jalan Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos : 21657,email :Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id,No Hp: 0812 6945 5756

URAIAN TUGAS PIHAK- PIHAK TERKAIT

No PihakTerkait Tugas Uraian Kegiatan Keterangan

1 KAPOLSEK Koordinator terhadap Membantu dalam mengevakuasi

peristiwa kecelakaan dalam peristiwa kecelakaan lalu
lalu lintas lintas untuk dibawa ke fasilitas
pelayanan kesehatan

Koordinator dalam Membuat surat pengantar kepada

administrasi visum pasien yang akan melakukan visum

Narasumber Sebagai Narasumber dalam kegiatan

penyuluhan yang berkaiatan dengan
NAPZA, kekerasan terhadap anak,dll

2 CAMAT Koordinator lintas Memimpin dalam rapat lintas

sektoral sektoral.

Memerintahkan/menegur terhadap
aparat desa yang kurang
berpartisipasi dalam mendukung
program-program kesehatan

3 KA.UPT Koordinator program Mengkoordinir agar Kepala Sekolah

PENDIDIKA UKS dapat menjalankan program UKS
N yang bekerjasama dengan puskesmas

4 KET.TIM Koordinator PKK Tk Sebagai Penggerak peran serta

PENGGERAK Kec dan Pokja IV masyarakat agar aktif dalam
PKK program-program kesehatan

5 PPLKB Koordinator PLKB Menyediakan akseptor, menyediakan

sarana dan prasarana

6 Ka.KUA Koordinator dalam Memberikan surat pengantar kepada

pelayanan kesehatan pasangan Calon Pengantin agar
Pranikah (Catin) memeriksakan kesehatannya sebelum
menikah

7 Kepala Desa/ Koordinator Lintas Memfasilitasi kegiatan posyandu/

Lurah sektoral Tingkat Desa posbindu

Memberikan perintah/teguran kepada

anggota masyrakat agar aktif dalam
program kesehatan

Koordinator Admen Sekretaris

 I. dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan

dapat ditarik bila ada perubahan atau revisi. Dokumen ini harus ada

tanda/stempel TERKENDALI.

II. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan

eksternal atau atas permintaan diluar FKTP yang digunakan untuk keperluan

insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan

dan memiliki tanda/stempel TIDAK TERKENDALI.

III. Dokumen Kedaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku

oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi acuan

dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel

KEDALUWARSA.

IV. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,

disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.

V. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh

kelompok SPO).

Ditetapkan di : Tanjung Seri

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA

JUNI HAINARIDA

NIP. 19670615 200212 2 005

Lampiran 2 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskemas Sei Suka

Nomor : 018/A-II/SK/445/PKM-SS/I/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Surat Keputusan (SK)

 2. Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

3. Format persetujuan rujukan eksternal

4. Format rujukan eksternal

5. Format permintaan pemeriksaan laboraturium

6. Format persetujuan/penolakan tindakan (Informed Consent)

7. Format resep obat

8. Format rekam medis

Ditetapkan di : Tanjung Seri

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA

JUNI HAINARIDA

NIP. 19820615 200212 2 005

Lampiran 3 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskemas Sei Suka

Nomor : 018/A-II/SK/445/PKM-SS/I/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS SEI SUKA

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A
a. Bab I (A-I)
 b. Bab II (A-II)
c. Bab III (A-III)
2. Upaya Kesehatan Masyarakat kode: B
a. Bab IV (B-IV)
b. Bab V (B-V)
c. Bab VI (B-VI)
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh upaya
KIA=B/KIA, upaya Promkes=B/Promkes, dan lain-lain),
3. Upaya Kesehatan Klinis kode: C
Bab VII (C-VII)
Bab VIII (C-VIII)
Bab IX (C-IX)
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO
5. Daftar tilik disingkat: Dt
6. Kerangka Acuan disingkat: KA
7. Surat Keputusan disingkat: SK
8. Kebijakan disingkat: Kb
9. Dokumen eksternal disingkat: Dek
10. Manual Mutu disingkat: MM
11. Pedoman Mutu disingkat: PM

B. Penyimpanan Dokumen/Arsip :
1. Dokumen rekam medik/klinik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medik dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum : resep umum.
b. JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional).
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

C. Sistem Penomoran:
1. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
3. Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Kode upaya pelayanan, Kode
dokumen, Kode Puskesmas, Singkatan Puskesmas, Bulan, Tahun :
Contoh: 018/B-IV/SK/445/PKM-SS/I/2017 (018: Nomor urut dokumen; B: Kode
Upaya pelayanan; IV: Bab-IV, SK: Surat Keputusan, 445: Kode Puskesmas; PKM-
SS: Puskesmas Sei Suka ; I: bulan Januari, 2017: tahun 2017).

Ditetapkan di : Tanjung Seri

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SUKA

JUNI HAINARIDA

NIP. 19820615 200212 2 005