PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Juli s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : SURIANTO, SE

NIP : 19811127 200801 1 003

Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III a

Jabatan : FUNGSIONAL UMUM

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sarang 2

Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

TAHUN 2021
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : SURIANTO, SE

b. NIP : 19811127 200801 1 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a

d. Jabatan : FUNGSIONAL UMUM

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sarang 2

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

b. NIP : 19790324 200903 2 004

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III b

d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarang 2

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sarang 2

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. DARMONO

b. NIP : 19720620 200212 1 007

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV b

d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Rembang

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

 FORMULIR MATRIK PERAN HASIL
UPT Puskesmas Sarang 2

SASARAN STRATEGIS (Rencana Kinerja Kepala Bidang

: Peningkatan Pe
keperawatan)

JABATAN NAMA NO INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/A

Kepala UPT Puskesmas Jumlah tenaga ASN yang mengikuti diklat / in house
dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH 1
Sarang 2 Training

Perawat Ahli Muda SURIANTO, SE 1

8
9

10

11

12
FORMULIR MATRIK PERAN HASIL
UPT Puskesmas Sarang 2

Peningkatan Pelayanan SDM ASN

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Jumlah tenaga ASN keperawatan yang

Jumlah Capaian asuhan keperawatan Jumlah tenaga seluruh ASN
mengikuti Pelatihan

Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan

laporan kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya

Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data

Membantu kepala puskesmas dalam menyusun

laporan tahunan dan profil puskesma

Membantu petugas atau megelolaan program dala

pengelolaan data di unit masing - masing

Membantu tugas kepala tata usaha

Mengagendakan surat masuk dan surat keluar

Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan

perlengkapan lain

Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk

keperluan perbaikan atau penghapusan.
Melakukan kegiatan kearsipan.

Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan

puskesmas.

Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada atasan

baik lisan maupun tertulis sesuai hasil kerja sebagai
pertanggungjwaban tugas.

Melaksanakan tugas lain sesuai perintah kepala

puskesmas
 MODEL DASAR/MODEL INISIASI
RENCANA SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI YANG DINILAI NO

1 Nama SURIANTO, SE 1
2 NIP 19811127 200801 1 003 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a 3
4 Jabatan FUNGSIONAL UMUM 4
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2 5

NO Rencana Kinerja Atasan Langsung Yang Diintervensi Rencana Kinerja Aspek

1 2 3 4
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas
Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan laporan
1 Rencana Kinerja bidang tata usaha
kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya Kualitas

waktu

Kuantitas

2 Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data Kualitas

waktu

Kuantitas
Membantu kepala puskesmas dalam menyusun laporan
3
tahunan dan profil puskesma Kualitas

waktu

Kuantitas
Membantu petugas atau megelolaan program dala
4 Kualitas
pengelolaan data di unit masing - masing
waktu
 Kuantitas

5 Membantu tugas kepala tata usaha Kualitas

waktu

Kuantitas

6 Mengagendakan surat masuk dan surat keluar Kualitas

waktu

Kuantitas
Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan
7 Kualitas
perlengkapan lain

waktu

Kuantitas
Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk
8 Kualitas
keperluan perbaikan atau penghapusan.

waktu

Kuantitas

9 Melakukan kegiatan kearsipan. Kualitas

waktu

Kuantitas
Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan
10
puskesmas. Kualitas

waktu

Kuantitas
Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada atasan
11 baik lisan maupun tertulis sesuai hasil kerja sebagai
pertanggungjwaban tugas. Kualitas

waktu
 Kuantitas
Melaksanakan tugas lain sesuai perintah kepala
12 Kualitas
puskesmas

waktu

B.KINERJA TAMBAHAN/PENGEMBANGAN PROFESI

Kuantitas

1 Kualitas

waktu

Kuantitas

2 Kualitas

waktu

Pegawai yang dinilai

SURIANTO, SE
NIP. 19811127 200801 1 003
 DASAR/MODEL INISIASI
ANA SASARAN KINERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
Periode 01 Juli s/d 31 Desember 2021
II. PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP 19790324 200903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2
Target
Aspek Indikator Kinerja Individu
Min Max
4 5 6

Jumlah Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan laporan

Kuantitas 12 15
kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Kuantitas Jumlah Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data 200 223

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membantu kepala puskesmas dalam menyusun laporan

Kuantitas 12 15
tahunan dan profil puskesma

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membantu petugas atau megelolaan program dala
Kuantitas 12 15
pengelolaan data di unit masing - masing
Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Kuantitas Jumlah Membantu tugas kepala tata usaha 100 100

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Kuantitas Jumlah Mengagendakan surat masuk dan surat keluar 50 53

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan

Kuantitas 2 5
perlengkapan lain

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk

Kuantitas 2 3
keperluan perbaikan atau penghapusan.

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Kuantitas Jumlah Melakukan kegiatan kearsipan. 20 23

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan

Kuantitas 12 15
puskesmas.

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada atasan
Kuantitas baik lisan maupun tertulis sesuai hasil kerja sebagai 12 15
pertanggungjwaban tugas.
Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

 Jumlah Melaksanakan tugas lain sesuai perintah kepala
Kuantitas 50 53
puskesmas

Kualitas persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

waktu Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Kuantitas jumlah kegiatan seminar

Kualitas persentase Terlaksananya kegiatan

waktu bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas Jumlah terlaksananya kegiatan vaksinasi

Kualitas persentase Terlaksananya kegiatan

waktu bulan terlaksananya kegiatan

Rembang, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP. 19790324 200903 2 004
 MODEL DASAR/MODEL INISIASI
REVIEW RENCANA SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode

NO II. PEGAWAI YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama SURIANTO, SE 1 Nama dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

2 NIP 19811127 200801 1 003 2 NIP 19790324 200903 2 004

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b

4 Jabatan FUNGSIONAL UMUM 4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 2

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2

Rencana Kinerja Atasan

NO Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu
Langsung Yang Diintervensi

1 2 3 4 5

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Mengkoordinir seluruh

laporan puskesmas dan laporan
Kuantitas
kedinas kesehatan dan dinas
terkait lainya

Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan

1 Rencana Kinerja bidang tata usaha Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
laporan kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Membantu kepala

Kuantitas
puskesmas dalam mengelola data

2 Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data Kualitas persentase Terlaksananya Laporan

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

 Jumlah Membantu kepala
puskesmas dalam menyusun
Kuantitas
laporan tahunan dan profil
puskesma

Membantu kepala puskesmas dalam menyusun

3 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
laporan tahunan dan profil puskesma

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Membantu petugas atau

megelolaan program dala
Kuantitas
pengelolaan data di unit masing -
masing

Membantu petugas atau megelolaan program dala

4 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
pengelolaan data di unit masing - masing

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Membantu tugas kepala

Kuantitas
tata usaha

5 Membantu tugas kepala tata usaha Kualitas persentase Terlaksananya Laporan

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Mengagendakan surat

Kuantitas
masuk dan surat keluar

6 Mengagendakan surat masuk dan surat keluar Kualitas persentase Terlaksananya Laporan

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

 Jumlah Melakukan peremajaan
Kuantitas data pegawai, barang dan
perlengkapan lain

Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan

7 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
perlengkapan lain

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Mencatat sarana

perlengkapan yang rusak untuk
Kuantitas
keperluan perbaikan atau
penghapusan.

Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk

8 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
keperluan perbaikan atau penghapusan.

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Melakukan kegiatan

Kuantitas
kearsipan.

9 Melakukan kegiatan kearsipan. Kualitas persentase Terlaksananya Laporan

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Melakukan pendataan

Kuantitas
wilayah dan kunjungan puskesmas.

Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan

10 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
puskesmas.

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

 Jumlah Membuat laporan
pelaksanaan tugas kepada atasan
Kuantitas baik lisan maupun tertulis sesuai
hasil kerja sebagai
pertanggungjwaban tugas.

Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada atasan

11 baik lisan maupun tertulis sesuai hasil kerja sebagai Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
pertanggungjwaban tugas.

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Melaksanakan tugas lain

Kuantitas
sesuai perintah kepala puskesmas

Melaksanakan tugas lain sesuai perintah kepala

12 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
puskesmas

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas jumlah kegiatan seminar

1 0 Kualitas persentase Terlaksananya kegiatan

waktu bulan terlaksananya kegiatan

Pegawai Yang Dinilai

SURIANTO, SE
NIP. 19811127 200801 1 003
EL DASAR/MODEL INISIASI
RENCANA SASARAN KINERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL
01 Juli s/d 31 Desember 2021

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

19790324 200903 2 004

Penata Muda Tk I / III b

Kepala UPT Puskesmas Sarang 2

UPT Puskesmas Sarang 2

TARGET
REVIEW PENGELOLA KINERJA
Min Max

6 7

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)

12 15

catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)

90% 100%
catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)

6 6
catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
200 223

catatan Perbaikan
Jenis
.. Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
 catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
12 15
catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
Jenis ..
Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
12 15

catatan Perbaikan
... Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
Jenis
(Coret Salah satu)
90% 100%
catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
100 100

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
50 53
catatan Perbaikan

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
 catatan
Jenis Perbaikan
Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
2 5

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
...
(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
..
(Coret Salah satu)
2 3

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret
... Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
.. Salah satu)
(Coret
6 6

catatan Perbaikan
Jenis...
Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
20 23
catatan Perbaikan

.. Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

Jenis
(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
12 15

catatan Perbaikan
Jenis
... Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis...Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
12 15

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
... Salah satu)
(Coret
90% 100%
catatan Perbaikan

Jenis...
Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
50 53
catatan Perbaikan
.. Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
Jenis
(Coret Salah satu)
90% 100%

catatan Perbaikan
Jenis
... Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
(Coret Salah satu)
6 6

catatan Perbaikan

...

Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading

(Coret Salah satu)
0 0

catatan Perbaikan
Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
..
(Coret Salah satu)
0 0

catatan Perbaikan
.. Penyelarasan : Direct Cascading/Non Direct Cascading
Jenis
(Coret Salah satu)
0 0

catatan Perbaikan

Rembang, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai,

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP. 19790324 200903 2 004
 FORMULIR KETERKAITAN ANGKA KREDIT DENGAN SA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI YANG DINILAI NO

1 Nama SURIANTO, SE 1
2 NIP 19811127 200801 1 003 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a 3
4 Jabatan FUNGSIONAL UMUM 4
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2 5
TANGGAL PENGAJUAN
No Rencana Kinerja Butir Kegiatan Outp
1 2 3 4
A. KINERJA UTAMA
Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan laporan Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan
1 Laporan
kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya laporan kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya
Membantu kepala puskesmas dalam mengelola
2 Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data Laporan
data
Membantu kepala puskesmas dalam menyusun Membantu kepala puskesmas dalam menyusun
3 Laporan
laporan tahunan dan profil puskesma laporan tahunan dan profil puskesma
Membantu petugas atau megelolaan program dala Membantu petugas atau megelolaan program dala
4 Laporan
pengelolaan data di unit masing - masing pengelolaan data di unit masing - masing

5 Membantu tugas kepala tata usaha Membantu tugas kepala tata usaha Laporan

6 Mengagendakan surat masuk dan surat keluar Mengagendakan surat masuk dan surat keluar Laporan

Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan
7 Laporan
perlengkapan lain perlengkapan lain

Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk
8 Laporan
keperluan perbaikan atau penghapusan. keperluan perbaikan atau penghapusan.

9 Melakukan kegiatan kearsipan. Melakukan kegiatan kearsipan. Laporan

Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan
10 Laporan
puskesmas. puskesmas.

Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada atasan Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada
11 baik lisan maupun tertulis sesuai hasil kerja sebagai atasan baik lisan maupun tertulis sesuai hasil kerja Laporan
pertanggungjwaban tugas. sebagai pertanggungjwaban tugas.

Melaksanakan tugas lain sesuai perintah kepala Melaksanakan tugas lain sesuai perintah kepala
12 Laporan
puskesmas puskesmas

B.KINERJA TAMBAHAN / PENGEMBANGAN PROFESI

 KREDIT DENGAN SASARAN KINERJA
NEGERI SIPIL
Periode 01 Juli s/d 31 Desember 2021
II. PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP 19790324 200903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2

Output Angka Kredit Verifikasi Tim Penilai

Angka Kredit
4 5 6

Laporan 12 900

Laporan 200 450

Laporan 12 200

Laporan 12 800

Laporan 100 800

Laporan 50 600

Laporan 2 400

Laporan 2 800

Laporan 20 700

Laporan 12 300

Laporan 12 400

Laporan 50 900

0
 Rembang, 01 Juli 2021
Pejabat Penilai Angka Kredit

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP.19790324 200903 2 004
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode 01
NO II. PEGAWAI YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama SURIANTO, SE 1 Nama
2 NIP 19811127 200801 1 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan FUNGSIONAL UMUM 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2 5 Unit Kerja
Rencana Kinerja Atasan Langsung
NO Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja
Yang Diintervensi
1 2 3 4 5
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Mengkoordinir seluruh lapora
Kuantitas
kedinas kesehatan dan dinas terkait
Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas
1 Rencana Kinerja bidang tata usaha dan laporan kedinas kesehatan dan dinas Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
terkait lainya
waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas Jumlah Membantu kepala puskesmas

Membantu kepala puskesmas dalam

2 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
mengelola data

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Mengkoordinir seluruh lapora

Kuantitas
kedinas kesehatan dan dinas terkait
Membantu kepala puskesmas dalam
3 menyusun laporan tahunan dan profil Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
puskesma
waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas Jumlah Membantu kepala puskesmas

Membantu petugas atau megelolaan
4 program dala pengelolaan data di unit Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
masing - masing
waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Membantu kepala puskesma

Kuantitas
laporan tahunan dan profil puskesma

5 Membantu tugas kepala tata usaha Kualitas persentase Terlaksananya Laporan

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

 Rencana Kinerja Atasan Langsung
NO Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja
Yang Diintervensi
1 2 3 4 5
Jumlah Membantu petugas atau meg
Kuantitas
pengelolaan data di unit masing - ma

Mengagendakan surat masuk dan surat

6 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
keluar

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas Jumlah Membantu tugas kepala tata

Melakukan peremajaan data pegawai,

7 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
barang dan perlengkapan lain

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas Jumlah Mengagendakan surat masuk

Mencatat sarana perlengkapan yang rusak

8 untuk keperluan perbaikan atau Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
penghapusan.

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Melakukan peremajaan data

Kuantitas
perlengkapan lain

9 Melakukan kegiatan kearsipan. Kualitas persentase Terlaksananya Laporan

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Jumlah Mencatat sarana perlengkapa

Kuantitas
keperluan perbaikan atau penghapu

Melakukan pendataan wilayah dan

10 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
kunjungan puskesmas.

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

Kuantitas Jumlah Melakukan kegiatan kearsipa

Membuat laporan pelaksanaan tugas kepada

11 atasan baik lisan maupun tertulis sesuai hasil Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
kerja sebagai pertanggungjwaban tugas.

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

 Rencana Kinerja Atasan Langsung
NO Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja
Yang Diintervensi
1 2 3 4 5
Jumlah Melakukan pendataan wilaya
Kuantitas
puskesmas.

Melaksanakan tugas lain sesuai perintah

12 Kualitas persentase Terlaksananya Laporan
kepala puskesmas

waktu Bulan terlaksananya kegiatan

B.PENGEMBANGAN PROFESI

Kualitas

1 waktu

Kuantitas

R
Pegawai Yang Dinilai Pe

SURIANTO, SE dr. H
NIP. 19811127 200801 1 003 NIP
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
01 Juli s/d 31 Desember 2021
II. PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
19790324 200903 2 004
Penata Muda Tk I / III b
Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
UPT Puskesmas Sarang 2
Target
Indikator Kinerja Individu
Min Max
5 6

Jumlah Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan laporan

12 15
kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data 200 223

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Mengkoordinir seluruh laporan puskesmas dan laporan

12 15
kedinas kesehatan dan dinas terkait lainya

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membantu kepala puskesmas dalam mengelola data 200 223

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membantu kepala puskesmas dalam menyusun

12 15
laporan tahunan dan profil puskesma

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

 Target
Indikator Kinerja Individu
Min Max
5 6
Jumlah Membantu petugas atau megelolaan program dala
12 15
pengelolaan data di unit masing - masing

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Membantu tugas kepala tata usaha 100 100

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Mengagendakan surat masuk dan surat keluar 50 53

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Melakukan peremajaan data pegawai, barang dan

2 5
perlengkapan lain

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Mencatat sarana perlengkapan yang rusak untuk

2 3
keperluan perbaikan atau penghapusan.

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Jumlah Melakukan kegiatan kearsipan. 20 23

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

 Target
Indikator Kinerja Individu
Min Max
5 6
Jumlah Melakukan pendataan wilayah dan kunjungan
12 15
puskesmas.

persentase Terlaksananya Laporan 90% 100%

Bulan terlaksananya kegiatan 6 6

Rembang, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Angka Kredit

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP. 19790324 200903 2 004
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode
NO II. PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 Nama : SURIANTO, SE 1
2 NIP : 19811127 200801 1 003 2
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a 3
4 Jabatan : FUNGSIONAL UMUM 4
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Sarang 2 5

TARGET

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI MAX / Single
MIN
Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Mengkoordinir seluruh laporan

KUANTITAS puskesmas dan laporan kedinas 12 15 20
kesehatan dan dinas terkait lainya

Mengkoordinir seluruh laporan

1 Rencana Kinerja bidang tata usaha puskesmas dan laporan kedinas KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
kesehatan dan dinas terkait lainya

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Membantu kepala puskesmas

KUANTITAS 200 223 208
dalam mengelola data

Membantu kepala puskesmas dalam

2 KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
mengelola data

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Membantu kepala puskesmas

KUANTITAS dalam menyusun laporan tahunan dan 12 15 20
profil puskesma

Membantu kepala puskesmas dalam

3 menyusun laporan tahunan dan profil KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
puskesma

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Membantu petugas atau

KUANTITAS megelolaan program dala pengelolaan 12 15 20
data di unit masing - masing

Membantu petugas atau megelolaan

4 program dala pengelolaan data di KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
unit masing - masing

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Membantu tugas kepala tata

KUANTITAS 100 100 108
usaha

5 Membantu tugas kepala tata usaha

5 Membantu tugas kepala tata usaha KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Mengagendakan surat masuk

KUANTITAS 50 53 58
dan surat keluar

Mengagendakan surat masuk dan

6 KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
surat keluar

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Melakukan peremajaan data

KUANTITAS 2 5 10
pegawai, barang dan perlengkapan lain

Melakukan peremajaan data

7 pegawai, barang dan perlengkapan
lain KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Mencatat sarana perlengkapan

KUANTITAS yang rusak untuk keperluan perbaikan 2 3 10
atau penghapusan.

Mencatat sarana perlengkapan yang

8 rusak untuk keperluan perbaikan
atau penghapusan. KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

KUANTITAS Jumlah Melakukan kegiatan kearsipan. 20 23 28

9 Melakukan kegiatan kearsipan. KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Melakukan pendataan wilayah

KUANTITAS 12 15 20
dan kunjungan puskesmas.

Melakukan pendataan wilayah dan

10 KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
kunjungan puskesmas.

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Membuat laporan pelaksanaan

tugas kepada atasan baik lisan maupun
KUANTITAS 12 15 20
tertulis sesuai hasil kerja sebagai
pertanggungjwaban tugas.

Membuat laporan pelaksanaan tugas

kepada atasan baik lisan maupun
11 KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%
tertulis sesuai hasil kerja sebagai
pertanggungjwaban tugas.
 Membuat laporan pelaksanaan tugas
kepada atasan baik lisan maupun
11
tertulis sesuai hasil kerja sebagai
pertanggungjwaban tugas.

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Jumlah Melaksanakan tugas lain sesuai

KUANTITAS 50 53 58
perintah kepala puskesmas

Melaksanakan tugas lain sesuai

12
perintah kepala puskesmas KUALITAS persentase Terlaksananya Laporan 90% 100% 90%

WAKTU Bulan terlaksananya kegiatan 6 6 6

Nilai Kinerja Utama

B. PENGEMBANGAN PROFESI

KUANTITAS

1 0 KUALITAS

WAKTU

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
A PEGAWAI
PIL
01 Juli s/d 31 Desember 2021
II. PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP : 19790324 200903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sarang 2

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI Metode Cascasding

KONDISI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
CAPAIAN IKI (KU) /Bobot (KT)
KATEGORI NILAI
Kategori Poin
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) - -
Sangat Baik 16 No.

NORMAL 133% Sangat Baik 1

Baik 13

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 2

Cukup 8

KHUSUS 100% Baik 3

Kurang 3

NORMAL 100.0% Baik 4

Sangat Kurang 1

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 5

KHUSUS 100% Baik 6

NORMAL 133% Sangat Baik 7

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 8

KHUSUS 100% Baik 9

NORMAL 133% Sangat Baik 10

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 11

NORMAL 100% Baik 12

NORMAL 108% Sangat Baik 7

Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 8

KHUSUS 100% Baik 9

NORMAL 109% Sangat Baik 10

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 11

KHUSUS 100% Baik 12

NORMAL 200% Sangat Baik

Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik 100.0

KHUSUS 100% Baik

NORMAL 333% Sangat Baik

Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik 100.0

KHUSUS 100% Baik

NORMAL 122% Sangat Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

KHUSUS 100% Baik

NORMAL 133% Sangat Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

KHUSUS 100% Baik

NORMAL 133% Sangat Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

 Baik 100 DIRECT

KHUSUS 100% Baik

NORMAL 109% Sangat Baik

Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik 100.0

KHUSUS 100% Baik

100.0

-
-
100.0
 Bobot Bobot X TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NILAI
RENCANA KINERJA
INDIKATOR
ATASAN
INDIVIDU Nilai Penilaia Nilai Kategori Nilai Bobot Atasan
ATASAN
n Atasan
Rencana
Kinerja
A baik 100.0 20.0 20.0 sangat baik 120 20
bidang tata
usaha

Sangat
B B 25.0 20.0 5.0 Baik 100 20
Kurang

C C Baik #N/A 20.0 #N/A Cukup 80 10

Sangat
D D #N/A 20.0 #N/A Kurang 60 5
Baik

Sangat Sangat
E E 96.0 20.0 19.2 25 1
Baik Kurang

Sangat
F F 25.0 20.0 5.0
Kurang

Sangat
G G 25.0 20.0 5.0
Kurang

Sangat
H H 25.0 20.0 5.0
Kurang

Sangat
I I #N/A 20.0 #N/A
Baik

Sangat
J J 25.0 20.0 5.0
Kurang

Sangat
K K #N/A 20.0 #N/A
Baik

Sangat
L L #N/A 20.0 #N/A
Baik

Sangat
G G 25.0 20.0 5.0
Kurang
 Sangat
H H 25.0 20.0 5.0
Kurang

Sangat
I I #N/A 20.0 #N/A
Baik

Sangat
J J 25.0 20.0 5.0
Kurang

Sangat
K K #N/A 20.0 #N/A
Baik

Sangat
L L #N/A 20.0 #N/A
Baik
 MODEL DASAR
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
II. PEGAWAI YANG DINILAI
Nama SURIANTO, SE
NIP 19811127 200801 1 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2
No Aspek Perilaku Level Yang dipersyaratkan
1 2 3

1 Orientasi Pelayanan 3 4
2 Komitmen 3 4
3 Inisiatif Kerja 3 4
4 Kerjasama 3 4
5 Kepemimpinan

Jumlah

Nilai Rata2
EL DASAR
ERILAKU KERJA
NEGERI SIPIL

eriode Penilaian 01 Juli s/d 31 Desember 2021

II. PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP 19790324 200903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2
Level Yang diperoleh Capaian Nilai
4 5 6

4 (STANDAR) 109
4 (STANDAR) 109
4 (STANDAR) 109
4 (STANDAR) 109

436

109

Rembang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP.19790324 200903 2 004
 MODEL DASAR
HASIL PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode Penilaian
II. PEGAWAI YANG DINILAI II. PEJABAT PENILAI KIN
Nama SURIANTO, SE Nama
NIP 19811127 200801 1 003 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan FUNGSIONAL UMUM Jabatan
Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2 Unit Kerja
Nilai SKP

Nilai Perilaku Kerja

Nilai SKP Dan Perilaku Kerja

Nilai Ide Baru

Nilai Kinerja Pegawai

Predikat Kinerja

Total Angka Kredit

Permasalahan :

Rekomendasi :
 MODEL DASAR
HASIL PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode Penilaian 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
II. PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP 19790324 200903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 2
100.00 x 70% 70.00

109.00 x 30% 32.70

102.70

102.70

BAIK

Rembang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP.19790324 200903 2 004
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JULI s.d. DESEMBER 2021

1.
YANG DINILAI

a.       N a m a SURIANTO, SE

b.       N I P 19811127 200801 1 003

c.       Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda / III a

d.       Jabatan / Pekerjaan FUNGSIONAL UMUM

e.       Unit Organisasi UPT Puskesmas Sarang 2

2.
PEJABAT PENILAI

a.       N a m a dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

b.       N I P 19790324 200903 2 004

c.       Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda Tk I / III b

d.       Jabatan / Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sarang 2

e.       Unit Organisasi UPT Puskesmas Sarang 2

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.

a.       N a m a dr. DARMONO

b.       N I P 19720620 200212 1 007

c.       Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk. I / IV b

d.       Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

e.       Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

NIHIL

Tanggal, 07 Januari 2022

7. KEPUTUSAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7.

NIHIL

Tanggal, 07 Januari 2022

4. PENILAIAN KINERJA

1. Nilai SKP 200.00

2.Nilai Perilaku Kerja 107.50

3. Nilai SKP Dan Perilaku Kerja 172.25

 4. Nilai Ide Baru 0

5. Nilai Kinerja Pegawai 172.25

6. Predikat Kinerja BAIK SEKALI

7. Total Angka Kredit 8.223

5. PERMASALAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
6. REKOMENDASI 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
7. KEBERATAN 2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
8. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
 47
48
49
50
51
52
53

9. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2022 11. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PEJABAT PENILAI,

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH dr. DARMONO

NIP. 19911205 201902 2 002 NIP.19720620 200212 1 007

12. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI,
 dr. ALI SOFII, MM
NIP. 19700526 200212 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANU
PEJABAT PENILAI
NAMA dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP 19790324 200903 2 004
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk I / III b
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sarang 2
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI
NILAI PRESTASI SETELAH KONVERSI

Pegawai Yang Dinilai

SURIANTO, SE
NIP.19811127 200801 1 003
ESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI
NAMA SURIANTO, SE
NIP 19811127 200801 1 003
PANGKAT/GOL Penata Muda / III a
JABATAN FUNGSIONAL UMUM
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sarang 2

NILAI SEBUTAN
83.54 (Baik)
81.60 (Baik)
83.00 (Baik)
84.00 (Baik)
80.00 (Baik)
81.00 (Baik)
80.00 (Baik)

82.76
99.18

Rembang, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai,

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP.19790324 200903 2 004
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI -

PEJABAT PENILAI
NAMA dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH
NIP 19790324 200903 2 004
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk I / III b
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sarang 2
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sarang 2
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1. Orientasi Pelayanan
2. Inisiatif Kerja
3. Komitmen
4. Kerjasama
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

Pegawai Yang Dinilai

SURIANTO, SE
NIP.19811127 200801 1 003
AN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PNS YANG DINILAI

NAMA SURIANTO, SE
NIP 19811127 200801 1 003
PANGKAT/GOL Penata Muda / III a
JABATAN FUNGSIONAL UMUM
UNIT KERJA UPT Puskesmas Sarang 2

NILAI SEBUTAN
100.00 (Baik)
109.00 (Baik)
100.00 (Baik)
110.00 (Baik)
100.00 (Baik)
100.00 (Baik)

102.70
-
102.70

Rembang, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai,

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP.19790324 200903 2 004
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA P
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA SURIANTO, SE

NIP 19811127 200801 1 003

PANGKAT/GOL Penata Muda / III a

JABATAN FUNGSIONAL UMUM

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sarang 2

TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

PERIODE

NILAI PRESTASI

JANUARI - JUNI

JULI - DESEMBER

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021

PREDIKAT

Pegawai Yang Dinilai

SURIANTO, SE
NIP.19811127 200801 1 003
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP 19790324 200903 2 004

PANGKAT/GOL Penata Muda Tk I / III b

JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sarang 2

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sarang 2

HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS

82.76

99.18
102.70

100.94

(Baik)

Rembang, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai,

dr. HAFIDLOTUL MUAWANAH

NIP.19790324 200903 2 004
0